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TEMA 1. FRACTURAS (TEMA + IMPORTANTE) COSAS IMPORTANTES: factores que influyen en consolidación, tipo de injertos, tipos de ausencias de consolidación, cuando operar una fractura, complicaciones generales fracturas (páginas + rentables manual; Sd compartimental + preguntado), fracturas miembro superior (+ preguntadas), miembro inferior (+ imp cadera). Fracturas + frc: radio distal (Colles, cualquier edad) > cadera (ancianos) > vértebra lumbar (osteoporosis postmenopáusica). TIPOS DE FRACTURAS (SON 3) Alta energía Mucha conminución, lesión de partes blandas, suelen ser fracturas abiertas. Insuficiencia Patológicas Local Sistémica Neoplasia, lesiones pseudotumorales.
Osteoporosis (+ típica), osteomalacia, Paget, osteogénesis imperfecta… Estrés/fatiga (Rx inicial normal) Sobre hueso patológico Sobre hueso sano Looser-Milkman en raquitismo u osteomalacia. Fractura del recluta o de Deutschländer en la diáfisis del 2º metatarso (MIR). Callo óseo aparece a las 6-8 semanas del inicio del dolor. TIPOS DE CONSOLIDACIÓN Directa Cortical Primaria (per primarum) Si reducción anatómica de fragmentos y ausencia de movimiento (placas y tornillos). Paso de conos perforantes en las zonas de contacto y deposición osteoblástica de hueso nuevo en las zonas de no contacto. Sin participación de tejido cartilaginoso ni callo de fractura.
Si fractura no estabilizada QX o cierta movilidad (clavos intramedulares o fijadores externos). Participación periostio. Formación del hematoma Plaquetas, FC, IL-1 y 6. Indirecta 2ª Formación del callo Osificación del callo Remodelación Duro (O2: colágeno I y osteoblastos): formación directa de hueso por osificación endomembranosa (no pasa por cartílago). Zona periférica. Blando (no O2: colágeno II y condroblastos): osificación endocondral. Zona central. A las 2 semanas, condrocitos hipertróficos degradan cartílago y facilitan osificación.
Hueso fibrilar (presente en huesos fetales y callo de fractura, orientación trabecular irregular) pasa a hueso maduro (organización trabecular orientada según ley de Wolff). FACTORES DE CONSOLIDACIÓN (MUY IMP) Promueven Endocrinos: GH, insulina, esteroides anabolizantes, hormonas tiroideas, calcitonina. Nutrición: vitamina A y D. Medio: factores de crecimiento (IL-1, IL-6, PG, BMPs, TGF-beta, FGFs, IGF, PDGF). Factores físicos: ejercicio y carga axial controlados (compresión, distracción y cizallamiento controlados), campos electromagnéticos, ultrasonidos de baja frecuencia, O2 hiperbárico. Endocrinos: DM, déficit GH, corticoides. Malnutrición.
Medio: hipoxia local, reducción vascularización local, perturbación del hematoma de la fractura, tratamiento con AINE como indometacina (MIR) / corticoides, lesión de partes blandas, anemia, edad avanzada, tabaco, tratamiento con citostáticos, infección, denervación. Factores físicos: exceso de distracción/cizallamiento (tejido fibroso) o compresión (cartílago) en el foco de fractura, interposición de partes blandas en el foco de fractura, RT. Dificultan * Las proteínas óseas morfogenéticas más implicadas en el proceso de consolidación son la BMP-2 y la BMP-7 (proteína osteogénica 1 [OP-1]). 1 ALTERACIONES CONSOLIDACIÓN Retraso consolidación: fractura consolida más tarde, pasados 3m.
Ausencia de consolidación: fractura no va a consolidar, a menos que se intervenga (6m tras fractura). Puede ser: ATRÓFICA (avascular) HIPERTRÓFICA PSEUDOARTROSIS Localización típica: diáfisis húmero. Causa: se debe a reducción del potencial osteogénico por mala vascularización y lesión de partes blandas. CLX: dolor y movilidad en el foco de fractura. Rx: “hoja de sable”, extremos adelgazados y afilados. Tto: desbridamiento foco + autoinjerto/sustitutivo óseo/factor de crecimiento + estabilización (placa y tornillos). Localización típica: diáfisis tibial. Causa: por excesiva movilidad del foco de fractura por falta de estabilidad.
Clx: dolor y movilidad en el foco de fractura. Rx: “pata de elefante”, extremos ensanchados. Tto: estabilización rígida (enclavado intramedular o placas y tornillos). Se forma cavidad con membrana pseudosinovial y líquido en el interior. Vascularización precaria (NECROSIS AVASCULAR): cabeza húmero, polo proximal escafoides, cabeza y cuello femoral, cuerpo astrágalo. INJERTOS Y SUSTITUTIVOS ÓSEOS Tipos: Osteogénico: células + factores de crecimiento para formación autónoma de hueso (cresta ilíaca). Osteoinductor: inducen a las células del tejido a formar hueso nuevo (diferenciación celular) (proteínas morfogenéticas del hueso).
Osteoconductor: favorecen el crecimiento de óseo alrededor (soporte estructural, dirige la formación ósea) (aloinjerto).
TIPOS Osteogénico Osteoinductor Osteoconductor Característica Autoinjerto (cresta ilíaca si esponjoso o corticoesponjoso; y peroné si cortical) Aloinjerto Forma hueso Estimula formación hueso Dirige la formación hueso Sí Sí Sí No Solo si esponjoso (leve) Sí Sustitutivo óseo No Sí Sí PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO Modalidad Abstención terapéutica, reposo Sindactilización Férulas, ortesis, corsés, yesos Conservador Tracción cutánea (blanda) Tracción esquelética Agujas de Kirschner Cerclaje, obenque Fijación interna = Osteosíntesis QX Estabilización Tornillos y placas Clavo intramedular Fijación externa (CIRUGÍA RÁPIDA O EN LA QUE NO SE QUIERA ABRIR LA PIEL) Principales indicaciones Costal aislada, algunas por fatiga Dedos Vertebrales, húmero, muñeca y tibia.
Gran parte en niños. Inmovilización provisional de cadera hasta QX. Fémur en niño. Acetábulo no desplazadas. Inmovilización provisional de fémur en adulto. Fijación de pequeños fragmentos. Infantiles. Rótula, olécranon. Antebrazo del adulto (diáfisis radio y cúbito), húmero proximal y distal. Otras diáfisis y metáfisis con extensión intraarticular (yuxtaarticulares). Extracapsular de cadera. Fémur y tibia del adulto. Húmero transversas. Abiertas (riesgo infección). Compromiso vascular. Pelvis inestables. Intraarticulares complejas/conminutas (pilón tibial). 2 Ausencia de consolidación en infectadas. Quemados. Alargamiento óseo.
TORNILLOS Y PLACAS - Fracturas yuxtaarticulares. Fracturas diáfisis radio y cúbito. Fractura complicada clavícula. CLAVOS INTRAMEDULARES - Fracturas diáfisis fémur y tibia. Fractura transversa diáfisis húmero. Fracturas extracapsulares inestables de cadera (> 65 años). Fractura de fémur distal si es extraarticular o hay prótesis de rodilla. INDICACIONES DE QX (FX QUIRÚRGICAS) Lesión visceral (en una de las 3 cajas) con o sin fracturas: riesgo vital en horas. QX de fracturas en las primeras horas tras traumatismo. ≥ 2 fracturas sin lesión visceral: riesgo vital en días. QX de fracturas en las primeras horas tras traumatismo. Codo (húmero, radio y cúbito) / rodilla (fémur y tibia) flotante.
(MIR) Fx abierta. Lesión vascular asociada. (MIR) Lesión nerviosa asociada que requiera reparación. Sd. compartimental. Politraumatizado. FX que necesitan reducción anatómica y movilización precoz (intraarticulares desplazadas >2mm). FX sometidas a distracción o cizallamiento permanente (transversa de rótula, de olécranon, avulsión inserción tendón de Aquiles en calcáneo o Bennett). Necesidad de reincorporar al paciente (cadera). FX patológica asociada a neoplasia. (MIR) Fracaso del TTO conservador. Politraumatizado (MIR) Polifracturado Por las lesiones asociadas Por la naturaleza de la fractura Ante lesión de hueso + nervio + arteria, lo primero que se repara es el HUESO.
COMPLICACIONES TIPO CARACTERÍSTICAS Fracturas Abiertas: + FREC TIBIA. Complicaciones: infección y alteraciones consolidación. I < 1cm, formación de dentro a fuera, contaminación y destrucción partes blandas mínima. II 1 – 10 cm, formación de fuera a dentro, contaminación y destrucción partes blandas moderada. III > 10cm, formación de fuera a dentro, contaminación y destrucción partes blandas alta. Por arma de fuego o asta de toro son directamente III. Puede ser: IIIA: cierre primario (cobertura del hueso expuesto posible). IIIB: precisa colgajos/injertos. IIIC: lesión vascular (independientemente del tamaño). Clasificación Gustilo y Anderson Sd.
Compartimental (UNA DE LAS POCAS EMERGENCIAS EN TRAUMA) TRATAMIENTO Aumento de presión tisular hasta ocluir circulación muscular. Se puede producir en fracturas abiertas o tratadas QX. AGUDO aparece en: fracturas de tibia (+ frc) > antebrazo adulto > codo en niños (supracondíleas MIR). Puede aparecer sin fractura. Dolor desproporcionado (MIR), aumenta con estiramiento pasivo músculos del compartimento. Alteraciones sensitivas (MIR).
TTO = cerradas ATB IV (+ IMP Y LO PRIMERO; cefalosporina primera generación + aminoglucósido +/- penicilina si contaminación con tierra) + Antitetánica en URGENCIAS + Desbridamiento en QX (lo + eficaz para prevenir infección) + Fijador EXTERNO (en fémur y tibia se puede poner enclavado endomedular). (MIR) Amputación: edad avanzada + hipoTA grave + lesiones EEII + evolución >6-12h (6h EEII / 8h EESS). ¡EMERGENCIA! 1. Retirar vendaje/yeso (MIR) + elevación extremidad. 2. Fasciotomía: si persiste. 3 Pulso puede y suele estar conservado (se afecta la circulación muscular). DX: CLX. Confirmación DX: medición presión intracompartimental (IC).
Presión IC >30-40 y/o una diferencia entre la presión compartimental y la diastólica <30 mmHg → fasciotomía urgente. Puede existir un Sd compartimental CRÓNICO: en deportistas que cede con el reposo (+ frc compartimento posterior pierna y compartimiento anterior antebrazo [motoristas]) (MIR). Determinación de la presión intracompartimental inmediatamente después del ejercicio. Secuelas si descompresión no se hace a tiempo: o Aguda: necrosis con sobreinfección, IRenal aguda (mioglobinuria). o Crónica: retracciones musculares y alteraciones tróficas por fibrosis: contractura isquémica de Volkmann (muñeca se queda en flexión, en el sd compartimental volar o anterior profundo del brazo).
Necrosis avascular Sd de dolor regional complejo (SDRC), distrofia simpaticorrefleja o sd Sudeck (post-inmovilización) Sd. embolia grasa (SEG) Localizaciones (CECA): cabeza humeral, escafoides (polo proximal), cabeza femoral (+ frc), astrágalo (cuerpo) → 2 en miembro superior y 2 en miembro inferior. Clínica: dolor. RX: aumento densidad y posteriormente fragmentación. Mujeres de mediana edad. Fisiopato: hiperactividad SNS tras lesión tisular. Clínica: dolor, alteraciones sensitivas, disregulación autonómica, cambios tróficos, repercusión psíquica. Etiología: idiopática (+ frc), lesiones traumáticas (fx muñeca), enfermedades (IAM, ACV, etc.), fármacos, etc.
Tipos: o I: no hay lesión nervio identificable. o II: hay lesión nervio. DX: EF. Curso clínico: o Aguda (0-3m): caliente, rubefacción, DOLOR quemante, hiperestesia, intolerancia al frío, alteraciones sudoración, rigidez articular. (MIR) o Distrófica (3-6m): fría, cianótica, contracturas fijas, edema, hiperestesia, en RX OSTEOPOROSIS moteada. (MIR) o Atrófica (6-12m): pérdida vello, uñas y pliegues, contracturas, atrofia muscular, en RX OSTEOPOROSIS difusa. (MIR) Fracturas cerradas huesos largos EEII y pelvis inestables: diáfisis femoral + frc (MIR). Profilaxis: estabilización precoz. Clínica: intervalo lúcido de horas o días.
Después: IR por SDRA, alteración fluctuante nivel consciencia, petequias (tórax superior, axilas, cuello, conjuntivas). (MIR) A/S: hipoxemia + anemia y trombocitopenia. AngioTC: prueba + S y E. RX tórax: tormenta de nieve. Escafoides: extirpación o injerto. Astrágalo: artrodesis tibiotalocalcánea con injerto, u ortesis de descarga. Cabeza femoral y humeral: prótesis. RHB. Fármacos (tramadol, amitriptilina, alendronato, gabapentina (MIR))*, calcitonina, bloqueos anestésicos, simpatectomía QX o química… Psicoterapia. * AINEs no son recomendables (no hay inflamación) (MIR). En UCI: O2 ± VM. Corticoides IV dosis altas. Estabilización precoz fracturas (tratamiento y profilaxis).
Si hay una patología pulmonar agudizada, se debe estabilizar, pero operar cuando se haya solucionado la enfermedad pulmonar. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Clavícula Etiología: caídas sobre extremidad superior (menos frecuentes golpes directos). Localización: tercio medio + frc. Fragmento medial se desplaza hacia arriba-detrás (posterosuperior), lateral hacia abajo-adelante (anteroinferior). Fx + frc del RN. Tratamiento: normalmente conservador. o Poco desplazada: vendaje de Velpeau. 2-3 sem en niños y 4-5 sem en adultos. o Desplazada (+ frc): vendaje en ocho de guarismo (MIR). 2-3 sem en niños y 4-5 sem en adultos.
4 o Escápula Húmero Proximal Abierta, lesión vascular, gran desplazamiento que amenace piel, TERCIO DISTAL desplazada, asociada a FX cuello escápula (hombro flotante), ausencia consolidación, bilaterales, politrauma (MIR): QX de osteosíntesis con placa y tornillos. Complicación: consolidación en mala posición (solo estético, a veces compresión crónica plexo braquial). Puede haber parestesias por vendaje en 8, por lo que se debe indicar que suban los brazos. Infrecuentes. Localización: cuerpo es causada por trauma de alta energía. Asociación: fx cuerpo + fx costales + neumotórax/ hemotórax. SIEMPRE DESCARTARLOS.
Se pueden asociar a lesiones del plexo braquial o nervio supraescapular. Tratamiento: o Ortopédico casi siempre. o QX: acromion si desplazadas o coracoides si causan inestabilidad acromioclavicular, cuello si están anguladas o glenoides si causan incongruencia o inestabilidad glenohumeral. FRECUENTES, edad avanzada. Clasificación NEER: o Se divide húmero proximal en 4: cabeza, troquín, troquiter y diáfisis. o Se consideran fragmentos si: desplazamiento >1cm o angulado >45º. o Pueden ser: no desplazadas, desplazadas (2-3-4 fragmentos), impactación cabeza, división cabeza, fractura-luxación. Equimosis Hennequin: a las 48h, no TTO (no pasa nada). Hematoma cara medial brazo y lateral del tórax.
Asocian lesión en nervio axilar/circunflejo. (MIR) Tratamiento: o No desplazadas (<1cm, <45º): conservador (ortopédico: cabestrillo) con vendaje Velpeau o inmovilizador 10-15d + RHB. o Desplazada JÓVENES <70a (SIEMPRE se intenta mantener la cabeza humeral original) o desplazada 2 fragmentos en ancianos: osteosíntesis con placas y tornillos. o Desplazada 3-4 fragmentos en ancianos: artroplastia (prótesis invertida). (MIR) o SKILLFUL NEGLECT: fracturas conminutas en edad avanzada o terminal y escasa demanda funcional. Se ignora la fractura y se dan analgésicos para recuperar la movilidad cuanto antes. Según clase: ancianos activos con 2 fragmentos osteosíntesis, con 3-4 fragmentos prótesis.
Complicación: limitación movilidad (+frc), necrosis avascular. RHB precoz. Diáfisis Complicación: lesión del NERVIO RADIAL (MIR). Causa la mano caída. Más habitual en fractura oblicua del 1/3 distal (fractura de Holstein-Lewis). Autorresolución 3-4m (suelen ser neuroapraxias). Solo QX si empeora con inmovilización, en fracturas abiertas (aunque sea Gustilo I) o quirúrgicas (buscar nervio), lesión yatrogénica o no recuperación en 3-4m. Tratamiento: o Mayoría de forma ortopédica: férulas de escayola y vendaje Velpeau, posteriormente yeso funcional. o Espiroideas/oblicuas largas, anguladas y acortadas: yeso colgante de Caldwell (MIR).
o Transversas: clavo intramedular (de tercio medio en joven). Distal (suelen ser QX excepto epitróclea / epicóndilo en niños) Supracondílea (paleta humeral) INTRAARTICULARES, desplazadas, conminutas. Complicaciones: rigidez, no consolidación, neuropatía CUBITAL, artrosis post-traumática, sd compartimental (niños). Tratamiento: o Reducción abierta con osteosíntesis con dos placas (medial y lateral) + RHB precoz. o Edad avanzada: artroplastia codo. o Niños (4-6a): reducción cerrada con osteosíntesis con agujas de Kirschner percutáneas, y férula/yeso 3 5 sem. Fragmento osteocondral: Kocher-Lörenz. Cóndilo entero: Hahn-Steinhal. Cóndilo Tratamiento: reducción abierta + osteosíntesis.
Si no es técnicamente posible: extirpación y movilización precoz. Raras en adulto y + frc en el niño (edad media 12a [mayor que supracondíleas 4-6a]). Tratamiento conservador. QX si hay luxación de codo y la epitróclea se interpone impidiendo Epicóndilo y la reducción. epitróclea Fx de epitróclea: por un mecanismo de valgo forzado de codo en una caída (tracción de los (denTRO) músculos epitrocleares y una avulsión de la epitróclea). Puede haber lesión del nv cubital. Se asocia a veces a luxación de codo. (MIR) Mecanismo: caída sobre palma de la mano.
Tríada terrible o maligna de HOTCHKISS (“Terrible cabeza tiene el Rey (corona) de Luxemburgo”): Fx cabeza radio + Fx apófisis coronoides cúbito + Luxación codo. Complicaciones: limitación flexoextensión y pronosupinación, inestabilidad codo o inestabilidad longitudinal del antebrazo con migración proximal del radio e impactación del cúbito sobre el carpo, que puede ocasionar dolor crónico en la muñeca (MIR) (sobre todo ante EssexLopresti). Clasificación de Mason: Tratamiento conservador: yeso 1I No desplazada 2sem + RHB. Buen rango movilidad pasiva: conservador. II Desplazada + reconstruible (2 fragmentos) Demás: reducción abierta + osteosíntesis.
Osteosíntesis o exéresis/prótesis (si III Conminuta (no reconstruible). muy conminuta, mejor prótesis). IV LUXACIÓN codo. Cabeza del Radio (permite el saludo del rey): codo Lesión de Essex-Lopresti Olécranon Diáfisis antebrazo Anillo con 4 componentes: cúbito, radio, RCP y RCD Osteosíntesis o prótesis. Transversales. Tratamiento: reducción abierta + osteosíntesis con dos agujas y un cerclaje de alambre. Complicaciones: molestias del material (+frc (MIR), puede retirarse una vez consolidado) y extensión limitada. Por protección de un bastonazo. Aislada diáfisis Lesión en un punto del anillo, antebrazo estable. cúbito Tratamiento: yeso/férula.
Lesión en 2 puntos del anillo: inestable. Cúbito + radio Tratamiento: osteosíntesis con placa y tornillos. (MIR) Fractura cúbito proximal + luxación cabeza radial (proximal; RCP). Monteggia Lesión nervio interóseo posterior (rama profunda radial) (MIR). “el Cubo se rompe en Tratamiento: osteosíntesis con placa y tornillos (luxación no requiere el monte próximo” tto, es un problema de espacio). Galeazzi “radio Galea a distancia” Radio distal: (todas las que no son Colles son QX) Fractura conminuta cabeza radio (proximal) con migración proximal radio + lesión articulación radiocubital distal con lesión membrana interósea.
Hay pérdida de la estabilidad longitudinal del antebrazo. Fractura radio distal + luxación cabeza cubital (distal; RCD). Tratamiento: osteosíntesis con placa y tornillos (luxación no requiere tto). + frc en mujeres post-menopáusicas, osteoporóticas (MIR). Caída sobre mano en extensión (MIR) → afectación hueso metafisario → buena vascularización (consolidan casi siempre). Complicaciones: CONSOLIDACIÓN VICIOSA (+ FRC), que puede ocasionar lesión en el nervio MEDIANO. Suelen ser conminutas e inestables sobre hueso osteoporótico. Otras: rotura tardía tendón extensor largo del pulgar (tercera corredera extensora) (MIR), distrofia simpaticorrefleja, artrosis postraumática.
Peor pronóstico: trazos intraarticulares, conminuta, angulación dorsal >20º, acortamiento radio >10mm. Pouteau-Colles (la fractura + frc!!!!) (extraarticular, metafisaria, deformidad en SUDORA, NO QX) Mnemotecnia: Puto Colles Me da Su-Do-Ra: Afectación del nervio Mediano. Desviación del fragmento distal en Supinación, Dorsal y Radial, o en “dorso de tenedor”. Si gran desplazamiento, puede haber fractura de estiloides cubital (MIR). Tratamiento (ÚNICA NO QX): o Reducción cerrada + yeso 4-6 semanas máximo (pronación, volar, cubital) (MIR) + RX de control al inicio y semanales hasta consolidación (6sem) (MIR).
o Si se redesplaza, QX con agujas Kirshner, fijación externa o placa con tornillos (MIR). 6 o Goyrand-Smith (Colles invertido) Escafoides Carpiano (vascularización de distal a proximal) Cuello 5º MTC (parte superior) Diáfisis MTC Falanges Desviación palmar/volar, “en pala de jardinero”. Rhea-Barton Fractura margen dorsal (Barton) o palmar (Barton invertida) del radio + subluxación del carpo (+ frc palmar). Intraarticular. Hutchinson o del chófer Estiloides radial. Intraarticular. Die-Punch Fractura de la fosita semilunar del radio. Intraarticular. Oblicua, se desplaza diáfisis a proximal (por el aBductor largo del pulgar). Rolando (- frec) Intraarticular y conminuta.
A veces trazo en Y o T con 2 fragmentos. Boxeadores (puñetazo). Inestables → QX: reducción abierta + osteosíntesis. Mecanismo: Joven + caída sobre talón de la mano forzando extensión de muñeca. MALA VASCULARIZACIÓN, especialmente del polo proximal (MIR) (solo entran vasos por el cuello, donde no hay cartílago). Clínica: dolor + tumefacción tabaquera anatómica (límites extensor largo y corto pulgar). Puede ser asintomática. (MIR) DX: 4 radiografías de muñeca (dificultad DX, fracturas tienen poca expresión RX (MIR)). Tratamiento: o No desplazada: yeso con 1er dedo 2-3m. o Si hay clínica, pero no se visualiza fractura (Rx normal): yeso + RX en 2s para confirmar o descartar (MIR).
o Desplazada (> 1mm): reducción + osteosíntesis con tornillos de compresión (riesgo elevado de mala consolidación). o Ausencia de consolidación: cruentar foco + injerto (cresta iliaca/radio distal) + estabilización con agujas o tornillos + inmovilización yeso (MIR). Artrodesis (fusión) +/- estiloidectomía si cambios degenerativos. Complicaciones: ausencia de consolidación, necrosis avascular polo proximal y artrosis radiocarpiana 2ª (MIR) (SNAC). Bennett Base 1º MTC (parte inferior) A veces necesidad de injerto o sustitutivo óseo. QX: Reducción + Osteosíntesis Conservador (yeso + RHB, si conminuta) o QX (fijación interna, si trazo en Y/T). Reducción cerrada + yeso Tratamiento conservador.
Solo QX si: inestables, anguladas, rotadas, múltiples… Comprobar alineacion rotacional: en flexión la punta de todos los dedos apunta al escafoides. Complicación: rigidez. Tratamiento conservador (sindactilia) + movilización precoz (sin esperar a consolidación completa radiográfica). Lesiones neurológicas y asociaciones: (MIR) Fractura escápula: plexo braquial, nervio supraescapular. Fractura húmero proximal: nervio axilar o circunflejo (neuroapraxia). Fractura diáfisis humero: nervio radial. Fractura epitróclea: nervio cubital, luxación de codo. Fractura-luxación Monteggia: nervio interóseo posterior (rama profunda del radial).
Fractura distal del radio (Colles): nervio mediano, rotura tardía del extensor largo del pulgar. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Estables Interrupción anillo en 1 punto Pelvis Inestables Interrupción anillo en >1 punto 2 tipos: o Avulsiones de las apófisis (inserción músculos): jóvenes. o FX de ramas (isquiopubiana e iliopubiana): ancianos en caídas. Tratamiento conservador: analgésicos + reposo en cama durante unos días + reinicio marcha con andador o bastones hasta disminución de dolor (1-2m). Alta energía, jóvenes, accidentes de tráfico. Complicaciones (+ frc): o Hemorragia retroperitoneal: hipoTA.
o Lesiones asociadas: rotura de vasos ilíacos, plexo lumbosacro, vagina, vía urinaria, recto. 7 Acetábulo Mortalidad: 10-20% Tratamiento: FIJADOR EXTERNO DE URGENCIA (frena sangrado y evita la muerte, MIR). Posteriormente, osteosíntesis. Alta energía. Cavidad acetabular: pared anterior y pared posterior. Asociadas a LUXACIONES de cabeza femoral. DX: necesarias 4 proyecciones de Rx y TC para ver morfología. Son intraarticulares: importante buena reducción para evitar artrosis. Tratamiento: o No desplazadas: conservador con tracción esquelética femoral.
o Desplazadas, subluxación articulación cadera, luxación de cadera asociada, incarceración intraarticular de fragmentos: osteosíntesis. Complicaciones: osificación heterotópica (asociar indometacina o RT post QX) y artrosis. Diáfisis Fémur Distal (supracondílea) Mecanismo: accidentes de tráfico en jóvenes o caídas en pacientes con osteopenia. Puede afectarse la arteria poplítea. Tratamiento: o No desplazada: conservador. o Desplazada: osteosíntesis con placa, tornillo-placa angulados, clavos intramedulares retrógrados (especialmente si prótesis rodilla) o placas percutáneas (cirugía mínimamente invasiva).
Transversas (+ frc): el cuádriceps mantiene los fragmentos separados, normalmente se necesita osteosíntesis (dos agujas y cerclaje). Tratamiento: o Conservador: no desplazadas, aparato extensor intacto, trazos verticales, mucha comorbilidad. o Desplazadas/transversas (+ frc): 2 agujas + 1 cerclaje en 8 (obenque). o Conminutas: conservadora o patelectomía parcial. Rótula Meseta tibial (superior) Tibia Adultos: accidentes de tráfico, jóvenes. En niños: estimulan crecimiento en longitud (la extremidad de la fractura es más larga).
Complicaciones: SANGRADO y Sd embolia grasa: necesaria tracción esquelética hasta tto definitivo (evita lesiones neurovasculares y disminuye el dolor), pseudoartrosis. Tratamiento: o Niños <6a: tracción transesquelética 90º-90º 2s + yeso 2s (evitar asimetría). o Niños 6-13a: enclavado intramedular elástico (evita fisis). o Adultos: tracción transesquelética (hasta tto definitivo) → enclavado intramedular (anterógrado con fresado) (MIR) en las primeras 24h (disminuye complicaciones), incluso en abiertas. o Clavos no fresados para politraumatizados con patología torácica asociada. o Solo en fracturas abiertas grado III se pone fijador externo.
Diáfisis Lateral (+ frec, valgo forzado): por parachoques en atropello. Hay lesión meniscal/ligamentos. Medial (varo forzado): lesión nervio peroneo común (capacidad de extensión (flexión dorsal) del tobillo y de los dedos del pie: pie caído (MIR)). Tratamiento: o No desplazada: conservador. o Desplazada: reducción abierta + osteosíntesis con placa y tornillos. o Frecuente la necesidad de injerto o sustitutivo óseo. Alta energía: transversas y conminutas. Baja energía: espiroideas. Localización + frc de fracturas abiertas. Tratamiento: o No desplazada: yeso inguinopédico en descarga 1 mes + yeso/ortesis funcional que permita carga. o Desplazada cerrada: enclavado intramedular (MIR).
o Abierta: fijador externo. * La reducción debe conseguir que haya <1cm acortamiento, <10° angulación, buen alineamiento rotacional y contacto >50%. Complicaciones: ausencia de consolidación, consolidación en mala posición (cambios degenerativos en el futuro) y síndrome compartimental (causa + frc).
8 Tobillo Trauma indirecto + giro (+ frec por supinación y rotación externa: inversión) Clasificación de Weber: Suprasindesmal (C) (peroné roto encima sindesmosis) Transindesmal (B) (peroné roto a nivel sindesmosis) Infrasindesmal (A) (peroné roto debajo sindesmosis) Pilón Tibial (inferior) Mitad aisladas y otra mitad asociadas a fractura maléolo tibial o lesión ligamento deltoideo. Estabilidad variable. Puede necesitar cirugía. Más común en adultos mayores. Mayoría avulsiones aisladas peroné. Generalmente estable. Sindesmosis intacta. Buen PX. Tratamiento conservador frecuente.
Traumatismos axiales (de alta energía): el astrágalo impacta sobre el pilón, generando una fractura conminuta y desplazada. Alto riesgo de artrosis. T Tratamiento o Conminuta y desplazada: reducción abierta y osteosíntesis. o FX muy complejas o lesión partes blandas imp: osteosíntesis con tornillos (de los fragmentos principales) + fijador externo 2s hasta mejoría de las partes blandas → retira fijador externo y osteosíntesis tibia con técnica mínimamente invasiva. Mecanismo: hiperflexión dorsal. Tratamiento: o No desplazada: conservador. o Desplazada: reducción abierta + osteosíntesis.
Complicaciones (POCA VASCULARIZACIÓN): necrosis avascular cuerpo (MIR) y no consolidación (puede requerir artrodesis tobillo). Signo de Hawkins: resorción subcondral cuerpo (radiolucencia), signo rx de buen pronóstico (indica buena vascularización, bajo riesgo necrosis avascular) (en NAV se vería esclerosis). Astrágalo (fracturas del aviador) Lesión del complejo medial. + frc por pronación (eversión) y rotación externa. Maisonneuve: 1/3 proximal peroné + ligamento deltoideo (medial). Dupuytren (fractura-luxación tobillo o BIMALEOLAR): 1/3 distal peroné + ligamiento deltoideo (complejo osteolig medial). Siempre inestable. EN GENERAL TTO QX.
Tratamiento desplazadas (mayoría): reducción abierta + osteosíntesis con placa y tornillos. Infrasindesmales sin desplazar y sin lesión complejo medial: ortopédico. Infrasindesmal o transindesmal en edad avanzada: reducción cerrada + yeso. Pie Calcáneo (FX + frc del tarso) Mecanismo: precipitados. Asociación: fractura meseta tibial y fractura vertebral lumbar. (MIR). Complicaciones: sd. compartimental (complicación aguda + frc), artrosis subastragalina postraumática (complicación crónica + frc), tenosinovitis tendones peroneos, lesiones almohadilla grasa plantar, y compresión de ramas nerviosas sensitivas. Tratamiento: No desplazada: conservador.
Desplazada (avulsión inserción aquílea): reducción + osteosíntesis. Artrosis postraumática invalidante: artrodesis subastragalina. 2º Cuello Recluta 5º Avulsión (+ frec >90%) MTT Estrés o fatiga. (MIR) Tratamiento: Conservador. Avulsión APÓFISIS ESTILOIDES: arrancamiento inserción peroneo lateral corto y fascia plantar. Zona 1: bien vascularizada. Tratamiento: yeso u ortesis. Metáfisis proximal (Jones) Inflexión en la unión metafisodiafisaria. Torcedura tobillo en inversión. Zona 2: vascularización precaria. Tratamiento: yeso descarga 8s. Si muy desplazadas o deportistas élite, osteosíntesis con tornillo intramedular. Fatiga (estrés) Zona 3: vascularización precaria.
En importante actividad física y pies cavovaros. 9 diáfisis proximal Tratamiento: o Fase aguda: conservador con inmovilización + descarga + ortesis (plantillas). o Fase crónica (ausencia consolidación): osteosíntesis con tornillo intramedular + injerto. FRACTURAS DE CADERA (extremidad proximal del fémur) Muy frecuentes en pacientes de edad avanzada → complicaciones precoces por encamamiento (escaras, TVP, neumonía…) → el objetivo del tratamiento es que comiencen a caminar cuanto antes. Mortalidad 20-30% en el primer año.
INTRACAPSULARES (comparables a escafoides) Complicaciones General CLX Rot Externa y Abducción EXTRACAPSULARES (+frc) (pertrocantéreas y subtrocantéreas) (comparables a extremidad distal radio) Por la mala vascularización de la cabeza: Por la abundancia de inserciones musculares: con NAV de cabeza femoral (problema biológico) (MIR). solidación viciosa en mala posición (problema Ausencia de consolidación en las tratadas con osmecánico: tracción y conminución). teosíntesis (MIR). Acortamiento + dolor inguinal + impotencia funcional ABSOLUTA Sí, pero menos marcada. Borde lateral pie tocando camilla y gran abducción (MUCHA CLÍNICA). Puede haber posición neutra incluso aducción.
Hematoma visible Clasificación No (queda retenido en la articulación) Sí Desplazamiento: Garden. URGENTE: <6-8h Estabilidad: estables o inestables. Puede demorarse más: ideal <24-48h Clasificación según GARDEN: QX precoz I: fx incompleta. II: completa no desplazada. III: completa desplazada <50%. IV: completa desplazada >50%. Jóvenes desplazadas o no desplazadas (evitar artroplastia) No hay necrosis porque está muy bien vasculari- Osteosíntesis (tornillos canulados) (MIR) No desplazada (I-II) Osteosíntesis (tornillos canulados) Desplazada (III-IV) Artroplastia (prótesis parcial) (MIR) >60-70a Frágil / terminal el hueso metafisario zado. QX SIEMPRE!!!
(MIR) Osteosíntesis a cualquier edad (MIR) con clavo tipo Gamma (ya sea pertrocantérea o subtrocantérea). También (según clase): Estable (no desplazada, pertrocantéreas): DHS (tornillo dinámico de cadera). Inestable (desplazada, subtrocantéreas) o estable: clavo Gamma. Conservador Basicervical es intracapsular pero con características de extracapsular (problema de desplazamiento y no de vascularización), se trata como extracapsular. Nervio peroneo común (ciático poplíteo externo): rodea al peroné, se encarga de la capacidad de extensión (flexión dorsal) del tobillo y de los dedos del pie (lesión, pie caído) (MIR).
Las fracturas subtrocantéreas son un lugar frecuente de fracturas patológicas. Elemento + importante de estabilidad del anillo pélvico: ligamentos sacroilíacos posteriores. En los clavos intramedulares para la fractura diafisaria de fémur es necesario fresar el interior de hueso (aumentar diámetro). Se han diseñado unos clavos no fresados para los pacientes politraumatizados porque el fresado aumenta la embolización de material graso, especialmente peligroso en pacientes con función pulmonar comprometida. En las fracturas de diáfisis tibial no se recomiendan las placas por la fragilidad de las partes blandas que rodean la tibia anteromedial (defectos de cobertura e infecciones).
Zonas proclives a tener flictenas (tras fx desplazadas): pilón tibial (tobillo), meseta tibial (extremos tibia) y calcáneo. Tobillo: estabilidad por ligamentos y sindesmosis tibioperonea. o Complejo medial: maléolo medial y ligamento deltoideo (colateral medial). 10 o o O eo- Complejo lateral: ligamento colateral lateral y peroné. Pilón tibial: superficie distal de carga. st síntesis tornillos canulados Tornillo deslizante (DHS) Clavo Gamma Fracturas periprotésicas (creen que van a caer): 11 TEMA 2. LUXACIONES (NO MUY IMP) COSAS IMPORTANTES: glenohumeral (+imp), también acromioclavicular, cadera y rodilla. Pérdida de contacto entre dos superficies articulantes.
TODAS requieren REDUCCION URGENTE (excepto las acromioclaviculares y las luxaciones inveteradas [las que han pesado desapercibidas tiempo]) por la amenaza que presentan para las partes blandas y para no perder el “derecho a espacio”, aunque su tratamiento definitivo se haga programado. En cadera disminuye las complicaciones isquémicas. Antes de reducir, pedir siempre RX o TC para certificar la luxación y descartar fracturas (que empeorarían con la manipulación). CARACTERÍST ICAS ACROMIOCLAVICULAR Estabilidad de la cintura escapular: Acromion-clavícula (AC): ligamentos acromioclaviculares. Desplazamiento A-P del extremo distal de clavícula. Accidentes con poca energía.
Coracoides-clavícula (CC): ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Estabilidad vertical clavícula. Su lesión supone el desplazamiento inferior de la escápula por peso de la extremidad. Accidentes alta energía. + IMP (cambian clínica y tto). Las lesiones se producen por caídas sobre el hombro (bici, moto). CC íntegros: lesión parcial AC (I) o AC Esguince AC: dolor local y poco desplazamiento vertical. completamente rotos (II) TIPOS Y TRATAMIENTO CC y AC rotos (≥ III) Luxación AC: signo de la Tecla + por desplazamiento vertical. Conservador: cabestrillo, hielo y analgesia.
III: QX si estética o demanda funcional (pcte levanta peso por encima de los hombros, usa bici o moto, trabajo/deporte). IV, V, VI (desplazamiento desmesurado, raras): QX. GLENOHUMERAL TIPOS CLÍNICA Abducción y rotación externa. Movilización dolorosa. Deformidad en ”charretera”: hombro afilado. (MIR) Anterior (anteroinferior) + frc Inferior Superior Posterior CARACTERÍSTICAS Aducción y rotación interna. Dificultad rotación externa y abducción. Puede pasar desapercibida. Traumatismo, caída banal. Lesión del nervio AXILAR (circunflejo) (MIR): INERVA DELTOIDES Y REDONDO MENOR. Su lesión produce hipoestesia en cara lateral e incapacidad abducción.
Fractura en troquíter asociada (con la reducción cerrada el fragmento del troquíter suele colocarse convirtiéndose en una fractura no desplazada y por tanto subsidiaria de tratamiento conservador). Sospechar si antecedente de pérdida de conocimiento, descarga eléctrica, crisis convulsivas. Fractura en troquín asociada (en axila). Separación 30º, acortado, rotación interna; o separación hasta 160º (luxatio erecta). Poco frc. Asociada a fx clavícula, acromion o luxaciones acromioclaviculares. Poco frc. RX TRATAMIENTO Reducción cerrada (maniobras: Kocher, Cooper, Hipócrates) + inmovilizador hombro 2-4s + RHB pasadas 24s. Reducción cerrada + inmovilizar en discreta rotación externa.
Reducción cerrada + inmovilización con vendaje Velpeau. Obligada antes de reducción (descartar fx asociadas). Imagen poco llamativa. ("bombilla" o "glena vacía"). 12 Recidivante Traumática HOMBRO INESTABLE No Traumática: hiperlaxo Inveterada Jóvenes Inestable en 1 dirección (anteroinferior) + facilidad de luxarse que hombro sano. Lesión Bankart (antero-inferior) (lesión de salida) Avulsión labrum (rodete) glenoideo anteroinferior. QX reconstrucción (reparar lesión de Bankart y laxitud articular; abierta o artroscópica) (MIR) Lesión Fractura por impactación Hill-Sachs posterolateral de la (lesión de entracabeza humeral en luxada) ción anterior.
Laxitud ligamentosa, inestable en muchas direcciones (multidireccional), en ambos hombros. Pueden luxarse voluntariamente. Pueden presentar lesión de Hill-Sachs. Luxación desapercibida y no reducida en primer momento: lo +frec luxación posterior con fractura por impactación cabeza humeral + frc (>3s). Ocupación fibrosa, erosión relieves óseos, contractura y elongación capsular. Se dificulta reducción cerrada y estabilidad. RHB (QX excepcional) Fractura pequeña (<20%): reducción abierta. Mediana (20-45%): transposición de subescapular (McLaughlin) o del troquín (modificación de Neer). Grande (>45%): artroplastia.
CADERA POSTERIOR: bañista sorprendido FRC ANTERIOR 90% 10% Trauma de gran energía ± fracturas acetábulo/cabeza femoral Acortada + Rotación Interna + Aducción + Flexión (MIR) Alargada + Rotación Externa + ABDucción Clínica Pueden asociar fracturas de acetábulo, cabeza femoral y rótula. Nervio Lesión del nervio CIÁTICO (pie caído) Complicaciones Necrosis avascular isquémica (MIR) (medio plazo), coxartrosis (largo plazo). TTO URGENTE (MIR) Evita complicaciones Paquete vasculonervioso FEMORAL (no extiende rodilla) Reducción URGENTE cerrada bajo anestesia (MIR) + estabilización transitoria con tracción + carga parcial 23m.
QX si: fractura acetabular quirúrgica, fragmentos intraarticulares incarcerados o imposibilidad de reducción cerrada. Infrecuentes las recidivas. (MIR) Las lesiones más frecuentes asociadas a una luxación traumática de la cadera son: el ligamento redondo, el acetábulo, el pedículo vascular circunflejo, el nervio ciático y la cabeza del fémur. 13 LUXACIONES MENOS FRECUENTES TIPO Codo Carpo Rótula Rodilla (IMP) LisfranQX (+ frc) TRATAMIENTO Reducción manual + Ortopédico (férula 2-3 sem) ± osteosíntesis de fracturas asociadas. Si sigue inestable: valorar fracturas asociadas (coronoides y cabeza del radio) Luxación de ligamentos perilunares.
o Caídas sobre mano en hiperextensión. o Rotura de todos excepto el radiolunar dorsal con o sin rotura escafoides, estiloides radial o ambas: el semilunar mantiene su relación con el radio y el resto del carpo se luxa a dorsal. o Rotura de todos incluido el radiolunar dorsal: el carpo mantiene su relación con el radio pero el semilunar queda luxado a palmar (luxación aislada del semilunar). o Elevada incidencia lesión mediano. FR: rótula alta, displasia femororrotuliana (raro por traumatismo en rótula normal), hiperlaxos, hipoplasia cóndilo femoral lateral. Sd del malalineamiento miserable: anteversión femoral, genu valgo, rotación tibial externa.
(MIR) Más frecuente en mujeres, 2ª década, + frc hacia lateral. En momento agudo se suele acompañar de derrame (hemartros). Reducción + estabilización (agujas) + reconstrucción ligamentosa. 1º episodio: reducción + yeso (calza de böhler) o inmovilizador ortopédico. QX en traumatismo si extirpación de fragmentos osteocondrales. Recidivante: RHB de vasto medial y oblicuo. Si no efectivo, QX para realinear el aparato extensor. Alta energía. Anterior (+ frec): tibia a anterior (imagen). Posterior: tibia a posterior. Inestabilidad multidireccional, + frc desplazamiento hacia posterior del fémur (lesión poplítea). Mucho menos frecuente que la rótula.
Lesión ARTERIA POPLÍTEA: ARTERIOGRAFÍA a todos ANTES DEL ALTA. Lesión de la íntima (+ frc) ocasiona trombosis arterial a las 24h del traumatismo. Puede ser motivo de amputación incluso con reparación vascular adecuada. Lesión nervio peroneo. Luxación: calcáneo-cuboidea y astrágalo-escafoidea (navicular). Estables una vez reducidas. Deformidad llamativa (fácil DX). Accidentes tráfico/deportivos. CHOnservador (reducción cerrada + yeso) Luxación tarso-metatarsiana + avulsión base segundo meta + rotura ligamento de Lisfranc. Inestables. Subluxación puede pasar desapercibida. HEMATOMA PLANTAR.
Mecanismo: traumatismo axial sobre MT (pisar mal un bordillo), accidente equitación (caballo), accidentes de tráfico. Reducción anatómica + QX con osteosíntesis (agujas de Kirschner o tornillos) + yeso y largo tiempo de descarga CHOpart CARACTERÍSTICAS Caídas sobre EESS: se desplazan posterolateralmente el olécranon y la cabeza radial. Posterolateral + frc, ± fractura de coronoides, cabeza radio y olécranon. Desestructuración del triángulo de Nelaton: epicóndilo, epitróclea y olécranon forman triángulo escaleno (normalmente equilátero). URGENTE!!
Reducción cerrada + inmovilización bajo anestesia general + ingreso para vigilancia de vascularización distal + reconstrucción diferida (rodilla está muy hinchada en el momento agudo) de estructuras lesionadas (meniscos y ligamentos). 14 TEMA 3. LESIONES TRAUMÁTICAS E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS Cosas importantes: DD lesiones rodilla, esguince tobillo, manguito rotador hombro. LESIONES LIGAMENTOSAS Y MENISCALES. Los ligamentos tienen función mecánica (ESTABILIDAD) y propioceptiva.
La mayoría son extraarticulares y bien vascularizados (cicatrización espontánea, excepto pulgar de esquiador) pero algunos como el LCA de la rodilla son intracapsulares (peor vascularización y difícil cicatrización). Lesión de ligamento = ESGUINCE. Grados: o Grado I: lesión intraligamentosa de fibras, dolor e incapacidad leve, buena estabilidad. o Grado II: intermedio. o Grado III: lesión ligamentosa completa, dolor extenso, tumefacción e incapacidad marcada con inestabilidad franca. En esguince de ligamentos extraarticulares, tratamiento con RICE (Rest-Ice-Compression (vendaje compresivo)-Elevation) con movilización controlada progresiva +/- AINES.
Puede haber inestabilidad residual tras cicatrización (valorar Qx). En ligamentos que no cicatrizan o que generan inestabilidad aunque cicatricen: potenciación grupos musculares con RHB (LCPosterior) o reconstrucción QX (LCAnterior). DX mediante clínica y EF. Derrame articular: detección por inspección (globuloso) y palpación (signo del témpano). ASPIRAR SI ES CUANTIOSO (mejoría sintomática + ver aspecto). La causa + frc de hemartros es la lesión del LCA. Si hay gotas de grasa, sospechar fractura articular.
Los meniscos internos (mediales) tienen forma de “C” y los externos de “O” (MIR) (CITROEN - forma de CInterno y forma de OExterno), que les permite más movilidad (tiene un hiato para el tendón del poplíteo). Las lesiones meniscales pueden ser radiales, circunferenciales, en asa de cubo (+ frc bloqueos en extensión de la rodilla e incapacidad, signo del doble cruzado posterior, longitudinal) o pico de loro. LESIONES LIGAMENTOSAS Y MENISCALES Estructura Ligamento colateral cubital (MCF 1er dedo) Mecanismo Derrame Separación forzada del 1er dedo (dedo del guardabosques o del esquiador). Clínica y exploración NO PUEDE HACER PINZA.
Lesión de Stener: no cicatrización por interposición de aponeurosis del aproximador corto del pulgar. Es QX. Lesión cuerno posterior del menisco medial (+frc (MIR)): dolor en IL posterior. Dolor y chasquidos con flexión rodilla y rotación pierna: el TALÓN señala el menisco malo (medial dolor con rotación externa). Test McMurray, Steinmann, Apley, Thessaly (cualquier test que no es el de Lachman es meniscal (MIR)) Tríada desgraciada o infeliz de. O’ Donoghue: menisco medial + LCM + LCA. (MIR) RM para confirmar dx y valorar lesiones asociadas. CHASQUIDO en el momento de la rotura (pop) (MIR).
Fractura de Segond (asociada de forma patognomónica a lesión de LCA): avulsión del margen tibial ANTEROLATERAL. LAChman (MIR) (30º, +S), cajón anterior (90º): hay desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fémur (especialmente en rotación externa). RM para confirmar dx y valorar lesiones asociadas. Cajón posterior (90º): desplaza- Meniscos (son intraarticulares) Apoyo y giro Seroso diferido (18-24h) (MIR) Ligero LCA Golpe en hiperextensión o giro con valgo. LESIÓN NO CICATRIZA Hemático rápido (1-2h) (tiene una arteria dentro) (MIR) Mucho LCP Traumatis- Variable Tratamiento Parcial: conservador (inmovilización 4-6s). Completa: QX.
Se detecta comparando clínica y radiológicamente el bostezo al forzar la separación con el contralateral. Posible cicatrización (lesiones tercio periférico rojo-rojo o unión periférico con central rojoblanco, longitudinales >10mm): sutura meniscal. No cicatrización: meniscectomía PARCIAL (SE INTENTAN EVITAR LAS TOTALES). Si meniscectomía total o subtotal con cambios degenerativos y dolor IL: trasplante meniscal. Conservadora: RHB con potenciación muscular (cuádriceps e isquiotibiales) para compensar lesión (no cicatriza).
(MIR) QX (si paciente quiere reanudar deporte e inestabilidad no lo permite): reconstrucción con plastia tendinosa propia (rotuliano o pata de ganso) o aloinjerto de cadáver (si reintervención). Conservador si aislada LCP y 15 mos sobre tibia con rodilla en flexión (golpear rodilla doblada contra salpicadero) (MIR) LC Lateral (LCL) Varo forzado Medial (LCM) Valgo forzado (fútbol, esquí) TOBILLO (habitualmente complejo ligamentoso LATERAL) 3 haces miento posterior de la tibia (MIR). Deformidad en recurvatum: hiperextensión de rodilla en casos crónicos. Dolor e inestabilidad con varo (MIR) forzado a 30º de flexión Dolor e inestabilidad con valgo forzado a 30º de flexión. DX CLX.
Lesión ligamentosa + frc rodilla. No suele haber si no hay lesiones intraarticulares asociadas. Mecanismo: inversión forzada. Orden lesión cara lateral (3 haces): 1º peroneoastragalino anterior (colateral lateral) (esguince + frc (MIR)), 2º peroneo-calcáneo, 3º peroneoastragalino posterior Leves: solo peroneoastragalino anterior. Graves: 2 o 3. Ligamento deltoideo (cara medial): raro que se lesione solo (descartar lesión peroné proximal asociada [Maisonneuve]). Conservador: yeso/ortesis + descarga 4-6 sem Conservador (RICE + AINE +/- férula, yeso o tobillera si mucha tumefacción o impotencia funcional). Urgencia + frc: descartar fractura de peroné asociada con RX.
Dolor: aparece con trauma, disminuye (latencia) y después vuelve a aparecer haciéndose constante (diferencia con fractura: dolor continuo). Edema +/- equimosis. Secuelas: inestabilidad crónica y dolor articular por lesión cartílago. Descartar otros niveles: palpar base 5 MTT, músculo pedio y articulación de Lisfranc. Tríada desgraciada (O’ Donoghue): menisco medial + ligamento colateral medial + LCA (si la tienes te vas en CA-MI-LLI-ta). Bolsa cubital o vaina cubitocarpiana = vaina común de los flexores. Lesión ligamentosa + frc de rodilla: LCI. estable: potenciación cuádriceps. QX (inestable que no permite práctica deportiva o diferencias >8-10mm cajón posterior): plastias.
Si secuelas, puede ser necesaria QX. HOMBRO DOLOROSO. Consulta muy frecuente. Hay que descartar causas externas al hombro: Dolor referido de procesos viscerales. Patología cervical: si dolor en zona superior + sintomatología radicular (radiografía). Si la causa es el hombro: Descartar patología en la articulación glenohumeral (artrosis, osteonecrosis, neoplasias…). Lo + frecuente es que se deba a 4 procesos que afectan a las partes blandas (tabla). HOMBRO DOLOROSO CARACTERÍSTICAS Síndrome del Rozamiento Subacromial (+ crónico y - intenso) Mujer, mayor de 40 años, profesión de alta demanda. Causa + frc de hombro doloroso.
Por espacio subacromial pasan por este orden de ant a post los tendones del manguito de los rotadores (SU SUINg REDONDito): SUbescapular SUpraespinoso, INfraespinoso, REDONDo menor (MIR). Su función es centrar la cabeza humeral, la ABDución y rotación. Todos ellos producen rotación externa del hombro, excepto el subescapular, que produce rotación interna. Supraespinoso se afecta con + frc. Los tendones del manguito de los rotadores son asiento frecuente de patología por 4 motivos: sobrecarga y microtraumatismos de repetición, tendencia a degenerar (tendinosis), vascularización critica antes de su inserción humeral, atraviesan un espacio que puede estrecharse.
Clínica: TRATAMIENTO Conservador (MIR): analgesia + reposo + RHB. Si no mejora, infiltraciones corticoides o anestésicos en espacio subacromial (x1-3). Acromioplastia (extirpación acromion) +/- sutura de tendones + RHB (si rotura): si NO respuesta a tto conservador 3-6m o jóvenes con rotura aguda (raro). Hacer ecografía o RM antes. o Factor px éxito sutura: tamaño rotura. o Si rotura de gran tamaño: trans16 o o o o Tendinitis Calcificante (+ agudo y + intenso) Capsulitis Adhesiva (“hombro congelado”) Lesiones SLAP (superior labrum anterior to posterior) Dolor mecánico: inicio insidioso, predominio nocturno.
Movilidad pasiva conservada, movilidad activa limitada por dolor y/o debilidad. Dolor aumenta con la bajada activa del brazo. Signo de Neer (IMPINGEMENT (MIR)): dolor con elevación pasiva máxima (manguito choca con acromion). Desaparece con infiltración subacromial de anestésico (test de Neer de confirmación). Depósito de calcio en los tendones del manguito. (MIR) Dolor MUY INTENSO NOCTURNO de días-semanas que después disminuye hasta desaparecer. (MIR) Empeora con el movimiento. (MIR) Rango de movilidad pasiva completa con disminución de los últimos grados de rotación interna y elevación activa. (MIR) DX con radiografía: calcificación. (MIR) En la RM el calcio se ve negro.
Inflamación y fibrosis espontánea hombro en MUJERES 50 años. Asociada a procesos sistémicos (DM (MIR)) o idiopática. Dolor intenso BRUSCO seguido de RIGIDEZ EN TODOS LOS PLANOS (MIR). Movilidad pasiva y activa limitadas. (MIR) Autolimitado pero con duración de 6-24 meses. Exp compl: normales. Lesiones del labrum superior (desde anterior a posterior) en torno a la inserción de porción larga bíceps. Deportistas jóvenes. Dolor en parte posterosuperior + chasquidos (similar a menisco). DX: RMN. ferencia de tendones (pectoral, tríceps) en jóvenes o desbridamiento en mayores.
Lesiones extensas y largo tiempo de evolución con cambios degenerativos (hombro de Milwaukee o artropatía del manguito): artroplastia hombro. Conservador: reposo + AINE + RHB. Si muy intenso o no mejora: infiltración +/- aspiración calcificación con aguja. Bloqueo nv supraescapular, terapia de ondas de choque… Si no cede: artroscopia para resección calcificación (raro, desbridamiento artroscópico). Conservador (AINE) + explicar al paciente + RHB (progresiva). Inyección CC (dolor). Hidrodilatación articular ecoguiada bajo anestesia (para la fase rígida) + fisioterapia. En casos graves: capsulectomía artroscópica. Desbridamiento o sutura de la lesión por artroscopia.
Rotura manguito rotadores: antecedente traumatismo con chasquido + no elevación activa. (MIR) TENDINITIS, TENOSINOVITIS, BURSITIS Y ENTESITIS CARACTERÍSTICAS ENTESITIS (INFLAMACIÓN SITIO INSERCIÓN TENDÓN) Y BURSITIS CODO EpiconDilitis (codo del tenista) EpiTROcleitis (codo del golfista) Bursitis olecraniana (codo del estudiante) Tenis (naDal), lateral: musculatura extensora-supinadora antebrazo. * AP: hiperplasia vascular e hipertrofia de fibroblastos del extensor carpi radialis brevis. Golf, medial (denTRO): musculatura flexora-pronadora antebrazo. Codo del estudiante. TTO Conservador (MIR) (Ondas de choque) QX: si fracaso Conservador QX: si fracaso Autorresolutivo, tto sintomático.
TENOSINOVITIS MUÑECA De Quervain Inflamación y estenosis vaina común extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso sobre la estiloides radial. Test de Finkelstein: dolor al desviar cubitalmente la muñeca con el primer dedo sujeto en la palma de la mano. GANGLIONES Dilataciones de sinovial herniados. + frc en el dorso muñeca. Tumoraciones de consistencia elástica que aumentan y disminuyen de tamaño. Conservador QX: si fracaso Si molesto, extirpación. TENDINITIS/ BURSITIS RODILLA Quiste de Baker Bursitis Acúmulo de líquido (dilatación) en bolsa serosa/sinovial del semimembranoso (medial). Hueco poplíteo (MIR). Niños: indoloro y autorresolutivo.
Adulto: secundario a patología intraarticular (lesión menisco, artrosis o AR). En adulto, tratar patología responsable. Si rotura (clínica similar a tromboflebitis): elevación + reposo + calor + AINE. Prerrotuliana (rodilla de beata): cara anterior de la rodilla. 17 Anserina (pata de ganso: sartorio, semitendinoso y grácil): dolor en zona medial de rodilla que aumenta al SUBIR Y BAJAR escaleras. Rotura tendón cuádriceps La rotula se “cae” y aparece descendida. (MIR) Rotura tendón rotuliano (recto anterior cuádriceps (MIR)) La rótula asciende. QX FASCITIS PLANTAR Talalgia (una de las causas +frc), sobre todo al empezar a caminar (y al inicio del día peor) (MIR).
Dolor empeora con las puntillas (fascia se estira). (MIR). Asociación con espolón calcáneo (no causa dolor), aunque no mucha gente con espolón calcáneo desarrolla fascitis plantar o viceversa. Tardan meses en resolver. Reposo relativo + plantillas + AINE. (Si qx: liberación en rodilla del gemelo medial, o liberación de la fascia plantar) DUPUYTREN CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO VARONES, CAUCÁSICOS, 50-60a, AD con penetrancia incompleta. Idiopática. FR: OH y tabaco, EPOC, epilepsia, DM, microtraumatismos de repetición (taladro) y fármacos anticonvulsivos. Nódulos y bandas fibrosas en fascia PALMAR (MIR). Contractura progresiva. NO HAY DOLOR.
Bilateral asimétrica, indolora, inicio y mayor intensidad en CUBITAL, 5º dedo + frc (5 > 4 > 3 > 1 > 2) (MIR). Diátesis Dupuytren: contracturas en diversas localizaciones en jóvenes, rápidamente progresiva, toda la mano o lado radial, antecedentes familiares, bilateral, recidiva, plantas pies (enf de Ledderhose), pene (enf de Peyronie, dolor), dorso de IFP (nódulos de Garrod). QX con Fasciectomía (NO POR DOLOR): lo + frc. Cierre primario, 2ª intención o injerto. o Limitada: pequeñas porciones. o Regional: + frc, toda la fascia afectada. o Radical: afectada y sana. Complicaciones: lesión de los pedículos colaterales neurovasculares y problemas de cicatrización.
Otra opción: Fasciotomía PC/inyección colagenasa: recidivante, solo ancianos con CI de QX. Casos extremos: dermofasciectomía + injerto (recidivas o diátesis de Dupuytren) / amputación (por isquemia). Complicaciones 20%, recidiva 25-80%. ROTURA DEL TENDÓN AQUILES CARACTERÍSTICAS Varones, 30-50a, deportistas ocasionales de fin de semana (incidencia ha aumentado). FR: infiltraciones o ingesta de corticoides, quinolonas (aunque antecedente es raro). Clínica: signo de la pedrada (dolor intenso), chasquido, impotencia para flexión plantar.
Diagnóstico clínico: hachazo cutáneo (piel hundida) y maniobra de Thompson (positiva/patológica: no se produce la flexión plantar al comprimir el gemelo). EECC: ECO. TRATAMIENTO QX en jóvenes y activos (menos riesgo rerroturas). Yeso u ortesis 6-8 sem en ancianos o poca actividad (más rerroturas y recuperación + tardía). La insuficiencia del músculo tibial posterior es la causa + frc de pie plano valgo adquirido en adulto (MIR). Rotura de la porción larga del bíceps: signo de Popeye. 18 TEMA 4. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (IMP) Si se secciona un axón, la porción distal se desintegra (degeneración walleriana) y el cabo proximal se regenera para alcanzar su órgano diana.
El éxito de la reconstrucción estará en función de la continuidad de las envolturas del tejido conjuntivo (endoneuro, perineuro y epineuro) , que son las encargadas de guiar la trayectoria (+ grave si hay mucha lesión de tejido conjuntivo). El EMG es la prueba de elección para la confirmación diagnóstica y para el seguimiento de estas lesiones. De más leve a más grave: CLASIFICACIÓN LESIONAL DE SEDDON (IMP) Lesión TTO Tipos Neuroapraxia La + frc en FX y luxaciones (+ leve). Edema por contusión, desmielinización focal sin sección axonal. Axonotmesis Sección de axones sin afectación de tejido conjuntivo. Neurotmesis Sección de axones y envolturas de tejido conjuntivo.
Recuperación Conservador (observación + RHB) Espontánea, 3s a 3m. Conservador (observación + RHB) +/- neurólisis si tejido cicatricial QX PRECOZ Sutura perineural o epineural (neurorrafia) Función se reestablece (se reintegran a 1 mm/día). Incompleta. LESIONES PLEXO BRAQUIAL (NO IMP) Lesiones cerradas + frc: por tracción en accidentes de moto, caídas de equitación, deportes con distracción forzada de cabeza y hombro (C5 y C6 [con o sin C7]); o hiperabducción (C8 y T1). Diagnóstico clínico. En recién nacido: Erb-Duchenne (C5-C6); Déjerine-Klumpke (C8-T1). PREGANGLIONAR POSTGANGLIONAR Localización Lesión entre la salida de la médula y el ganglio raquídeo.
Necrosis neuronal y a veces piramidalismo. Distales al ganglio raquídeo. Inspección Brazo caído, Horner, escápula alada. Brazo caído. Grupos musculares paralizados Serrato anterior, romboides, diafragma, extremidad superior… Solo extremidad superior. Signo de Tinel Ausente. Presente. Mielografía Pseudomielomeningocele (por desgarro dural), obliteración de imágenes radiculares. Normal. EMG Conducción nerviosa Respuesta axonal Denervación paravertebral y EESS. Puede haber conducción sensitiva. Normal (lesión antes de la formación del nervio). Solo denervación de EESS. Ausencia de sensitiva y motora. Ausente.
Tratamiento ortopédico Férulas y ortesis posicionales, movilización articular pasiva y activa, protección zonas anestesiadas, control cuadros dolorosos. Tratamiento QX Transferencia (transposición) nerviosa indirecta. En fase de secuelas: transposiciones musculares o artrodesis (fusión) en posiciones adecuadas. Sin continuidad: reconstrucción con injertos nerviosos. En continuidad: neurólisis interna. Imagen Parálisis Erb-Duchenne (la + frec) Dejerine-Klumpke Raíz Mecanismo Actitud Miembro Superior Reflejos Complicaciones C5-C7 Distocia de hombros Rotación interna, codo en extensión o ligera flexión, antebrazo en pronación y muñeca en flexión (postura de mâitre).
Moro (-) Prensión (+) Alteración de la movilidad diafragmática (C4) C8-T1 Parto de nalgas con el brazo en hiperabducción Mano en garra con dedos semiabiertos, flexión y supinación del codo, extensión del carpo, hiperextensión MCF, flexión IF. Moro (+) Prensión (-) Sd de Horner (T1) (peor pronóstico) 19 COMPRESIONES NERVIOSAS: TTO conservador → QX si fracaso Encrucijada cervicotorácica Proximal Sd. del Pronador o del Escritor Distal Sd Túnel del Carpo (IMP) Proximal Sd Túnel Cubital (+ frc) Cubital Mediano (predicador) MIEMBRO SUPERIOR Compresión de plexo braquial y vasos subclavios.
Localización: triángulo de los escalenos, costoclavicular o subcoracoideo-retropectoral (braquialgia parestésica nocturna). Se asocia a variantes anatómicas como costillas cervicales rudimentarias. Clínica: neurológica (vascular menos frecuente). Maniobras exploratorias: o Adson: inspirar y girar el cuello → patología escalenos. o Costoclavicular: posición militar de “firmes” → compresión costoclavicular. o Hiperabducción de Wright → costoclavicular o detrás del pectoral menor. Tto: conservador con RHB. Si fracasa QX…