Texto del documento
TEMA 27. HEPATITIS VÍRICAS Las fases son comunes a todos los virus: · Clínica · · · Fase prodrómica: síntomas inespecíficos 1-2 semanas (anorexia, náuseas, vómitos, artralgias, mialgias…). Fase de estado (2-6sem): ictericia y hepatomegalia. En 10-25% esplenomegalia y adenopatías. Fase recuperación: van desapareciendo en 2-12 semanas. Dolor hipocondrio derecho: HMG distiende la cápsula, cuadro pseudogripal. · FH F · · · Encefalopatía hepática + ↓ TP <40% + hígado previamente sano. Urgencia cero: trasplante hepático. + frc en la HEPATITIS B, sbt si hay sobreinfección D o mutantes precore. VHE en embarazadas. Aunque ese sea el cuadro típico, lo + frc es que sean ANICTÉRICAS.
DX sindrómico · · · · ALT/AST: miles NO SE CORRELACIONA CON EL DAÑO HEPÁTICO. variable de bilirrubina a expensas de las dos fracciones. A veces predomina la colestasis: + frc en la evolución de VHA. Neutropenia, linfopenia o linfocitosis (incluso linfocitos atípicos). VHA: + frc mundial VHE ARN, corto periodo de viremia Fecal-oral Epidémica, por los niños Ingesta de agua o alimentos (verduras, mariscos) NO CRONIFICA Fecal-oral Aguas contaminadas en subdesarrollados (sudeste asiático) (1 y 2) ZOONOSIS en desarrollados (3 y 4) NO CRONIFICA (alguno en ID) Tto · · Sintomático, reposo relativo. Control para valorar la evolución (ojo las fulminantes). VHB VHD VHC ¡¡¡¡El UNICO ADN!!!!
ARN, defectivo ARN, genotipo 1b + frc Parenteral, sexual, vertical El vertical es la + importante en VHB (infección en 3T o infección crónica replicativa) porque el riesgo de cronificación en el periodo neonatal es del 90%. 5-10 % cronifica 90% si neonatal · · · 70-90%: subclínico 10-30%: cirrosis 1%: aclara · · Misma cronificación en coinfección. 100% en sobreinfección 1. Desconocido: + frc 2. Parenteral: 90% de las hepatitis postransfusionales 3. Vertical <5% y ¿sexual? <3%, no indicado anticonceptivos de barrera salvo HSH con relaciones anales. RIESGO CRONIFICACIÓN 80% 20-35% cirrosis Riesgo de hepatoCA (mayor si es AgHbs + y consumo alcohol) · · · · · · Muy colestásica.
Ictericia bifásica (empeoramiento tras mejoría). Diarrea. FHF: 1% En niños es subclínica. · · · COLESTÁSICA. FHF: 1%, 20% en embarazadas 3T. · · · · DX: · · · IgM: infección aguda, permanece 4 meses. IgG: infección pasada y curación (inmunidad PERMANENTE). NO se usa la detección de AgVHA ni ARN. Control de aguas y vertidos, AISLAMIENTO entérico infectados, higiene. Carnes poco cocinadas. · · Ig: en <2s del riesgo Vacuna inactiva: viajes, HSH, ADVP, hepatopatía crónica, ocupacional. ca. hepatocelular · · · · · En formas graves, ID o hepatópatas: rivabirina · Poliartritis asimétrica y rash: 25% FHF: 1% Hepatocitos en VIDRIO ESMERILADO con tinción + para AgHBc.
AgHBs: SUPERFICIE, indica preSencia del virus. Es el 1º que aparece en fase aguda. Cuando negativiza, aparecen los Acs-HBs: INDEFINIDOS y PROTECTORES (el 5% no). AgHBe: marcador de REPLICACIÓN. AgHBc: solo se ve en BIOPSIA. Acs anti-HBc: indican CONTACTO, independientemente de curación o cronificación. IgM si es reciente dx Higiénicas: preservativos, no compartir objetos de aseo. Ig: tras exposición y neonatos de madres portadoras en PRIMERAS 12h. Vacuna recombinante: 0, 1 y 6 meses. Protección equivale a anti-HBs >10 mUI/ml, se alcanza >90%. · · · · · Coinfección: IgM anti-HBc, misma cronicidad que B aislada, pero más FHF. Sobreinfección (+ grave): IgG anti-HBc.
FHF 20% y cronificación prácticamente del 100%. Ag: SOLO aguda. ARN: aguda y crónica, siempre que haya replicación. IgM: aguda (títulos bajos) y crónica (títulos bajos), siempre que haya replicación IgG: crónica. · · · · · OJO QUE LA PRESENCIA DE IgM anti-VHD no implica infección aguda. · · PFLX: vacuna VHB, evitar exposiciones. 1ª opción para tratamiento: IFN, baja tasa de respuesta. Erradicar los dos. · · Asintomáticos: años y décadas. Asociación: crioglobulinemia mixta, GN MP I, porfiria cutánea tarda No FHF. DETECCION ANTICUERPO anti-VHC por ELISA. Confirmación con ARN por PCR en 2 ocasiones separadas por 6 meses. Higiénicas: no compartir objetos de aseo.
No hay vacuna ni se dan IG. ** Los dos con vocales (A y E) son los que se transmiten por vía feco-oral. B y C suelen ser parenterales. D es el tonto que necesita al B para infectar. ** FHF = Fracaso Hepático Fulminante. VHB. - - - - - - - El primer marcador que aparece es AgHBs. o Curación: 1º desaparece AgHBs y un poco después aparece anti-HBs indefinido e indica curación (excepto en las mutantes escape, que escapan del anticuerpo y mantienen AgHBs +). o Cronificación: AgHBs > 6 meses. 1-2 sem después de AgHBs aparecen los ANTICUERPOS Anti-HBc (CONTACTO): o IgM: 6 primeros meses necesarios para DIAGNÓSTICO. o IgG: después de 6 meses.
PERIODO VENTANA: AgHBs -, anti-HBs todavía -, IgM anti-HBc +. AgHBe: se detecta desde el comienzo. Si hay curación desaparece y aparece anti-HBe, y si es + > 8-10 semanas sospechar cronificación. DNA-VHB: indica replicación y se asocia a inflamación hepática. Suele desaparecer antes que AgHBe y AgHBs. Todos los marcadores tienen Ag y Anticuerpo. Si un marcador es + su par es -. Seroconversión = cuando Ag+ pasa a Ac+.
ALGORITMO DX VHB MARCADORES C (core): contacto Estado Aguda S (superficie): preSencia E (replicación) AcHBc AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe DNA IgM + - + - + + - + - + + - - + + No replicativa + - - + - ESCAPE + + + - - + - + - - + - - - Normal Replicati va Salvaje Precore Crónica IgG Curada Vacunación IgG NINGUNO, ni – ni +, no hemos estado en contacto. Diferenciar de infección crónica (no hay daño hepático porque no hay replicación, AgHBe y DNA -, transas normales y no hay fibrosis) de hepatitis crónica (hay daño hepático porque está replicando, AgHBe y DNA + elevación de transas, necroinflamación y progresión fibrosis).
- - Infección crónica AgHBe positivo (inmunotolerancia): normalmente en jóvenes que han adquirido la infección en periodo perinatal hay viremia muy elevada pero escasa necroinflamación y transas normales. Hepatitis crónica AgHBe positivo (cepa salvaje): daño, 🡩 transas, inicio respuesta inmunológica. Pueden pasar 2 cosas: o Infección crónica AgHBe negativo (portador inactivo): se inhibe la replicación (DNA <2000), transas N, antiHBe + - o Hepatitis crónica AgHBe negativo (mutación a precore): persiste la viremia (DNA 🡩) con AgHBe hepático y riesgo de cirrosis. Infección por VHB resuelta: después de la infección aguda, la crónica es raro. daño TRATAMIENTO VHB 1º IFN pegilado α-2a 48sem.
Salvajes (AgHBe +) Indicacion es Crónicas replicativ as Precore (AgHBe-) Tratamos Si >2000 ADN + Transas altas (ALT x >2 LSN) y/o actividad inflamatoria/fibrosis (vista en biopsia/elastografía) Mal perfil resp: Tenofovir/entecavir hasta seroconversión + 6-12m consolidación si ocurre. 1º IFN pegilado α-2a 48sem. Mal perfil resp: Tenofovir/entecavir indefinido. NO está indicado en la infección crónica AgHBe negativa ni en la AgHBe positiva sin daño hepático (aunque haya DNA elevado no tienen daño hepático. Excepción: sí se trata a los inmunodeprimidos >30 años por riesgo de progresión. Objetivos 1. Ideal (muy raro): pérdida de AgHBs, con o sin aparición de antiHBs indica remisión.
2. Satisfactorio (+ frc): seroconversión a AgHBe – y antiHBe positivo persistente. 3. Mantener ADN indetectable: en precore y en los que no se consigue el punto 2. Elección fármaco Edad del paciente, gravedad de la lesión hepática, posibilidad de respuestas y gravedad de efectos secundarios. · · · Fármacos IFN pegilado · α-2a Quimioterápic o Ventajas: duración finita, no resistencias, 🡩 probabilidad perder AgHBs. Desventajas: SC 1 vez a la semana y efectos secundarios.
Contraindicado: enfs NRL/psiquiátricas, autoinmunes, citopenias, cirrosis descompensada PREDICTORES DE BUENA RESPUESTA: niveles bajos ADN + niveles altos ALT + inmunocompetente + ♀ joven sin comorbilidades + corta duración de enfermedad. Precoce s Cuadro pseudogripal de 4-5d cada semana con el pinchazo Largo plazo Aplasia medular, irritabilidad, depresión, brotes psicóticos, impotencia, ↓ libido, alopecia, picor, tiroiditis AI. EESS Antivirales (AN) Situacione s especiales - · · · · Entecavir, tenofovir: VO, bien tolerados, posibles resistencias, pero normalmente bajas, preferibles en embarazo. Cirrosis: descompensada se trata siempre. Compensada si CV detectable.
VIH: mayor riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma tratar las dos al mismo tiempo (tenofovir + emtricitabina/lamivudina + elvitegravir (+ cobicistat, ojo p450). Coinfección VHD: solo el IFN se ha demostrado efectivo. Fulminante: entecavir o tenofovir. SOLO SE HACE TRATAMIENTO EN LAS REPLICATIVAS porque en los adultos la mayoría se aclaran por sí solas y porque los fármacos actúan sobre la replicación viral (no se logra beneficio si no está replicando). Otros: telbivudina, lamivudina, adefovir, no son de primera línea por 🡩 resistencias. - PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN VHB · · RN madres portadoras: en < 12h Contacto sexual (<14d) No vacunado Ig + vacuna Ig < 24-72h + pauta completa de VACUNA.
· · Exposición percutánea Vacunado · Respondedor a la vacuna: anti-HBs >10 (no se suele saber) NADA. No respondedor: no tiene anti-HBs Inmunoglobulina + VACUNA completa. Respuesta desconocida: al finalizarla no se hizo determinación de anti-HBs (lo más frecuente) solicitar anti-HBs y lo mismo que arriba. VHC. DX EN FASE CRÓNICA DE VHC AcVHC: reflejan contacto, no curación ARN (PCR): enfermedad activa Infección aguda o crónica (según contexto CLX) + + Infección aguda muy precoz (no tiempo a síntesis de Ac) - + Resolución o FP en test cribado + - No infección - - Estados · Sangr e · · · AP DETECCION ANTICUERPO anti-VHC por ELISA.
Confirmación con ARN por PCR en 2 ocasiones separadas por 6 meses. Muy recomendable · Aporta mucha información y permite valorar la · necesidad de tto BX hepática (gold): folículos linfoides en espacios porta, daño conductos biliares, cuerpos apoptóticos y esteatosis MACROVESICULAR (como tetraciclinas). Elastografía hepática (FibroScan): sustituye poco a poco la BX, no invasiva, buena correlación con la biopsia. Lo más frecuente es que sean ASINTOMÁTICOS muchos años o décadas, con un curso progresivo de daño avanzado.
TRATAMIENTO VHC Indicación A TODOOOOOOOS, da igual el grado de fibrosis, el objetivo es la erradicación · · General Antivirales de acción directa (AAD) · · EESS leves: GI, prurito astenia. NUNCA monoterapia, MÍNIMO 2 AAD. No se utiliza interferón ni rivabirina (solo si cirrosis descompensada). Duración 8-12 sem. En cirrosis descompensada intolerante a rivabirina hasta 24 sem. Monitorizar (RVS): hacer carga viral a las 12s de acabar tratamiento. · Casos concreto s · · · · Cirrosis: CI PRoteasa NS3/NS4A, intentar asociar rivabirina. Compensada sin cambios.
En espera de trasplante: preferible tratar antes para evitar reinfección (si MELD >18-20 mejor después porque hay muchas complicaciones). Hepatitis aguda: evitar cronificación ledipasvir + sofosbuvir 6sem si genotipos 1 y 4. En el resto con los pangenotípicos. QTP: tratar después de ella. Hepatocarcinoma: individualizar. Mecanismo acción Genotipos Inh PRoteasa NS3/NS4A Inh Polimerasa NS5A Inh Polimerasa NS5B -PREVIR -ASVIR -BUVIR GrazoPREVIR ElbASVIR 1y4 1y4 Pangenotípico LedipASVIR SofosBUVIR VelpatASVIR SofosBUVIR GlecaPREVIR PribentASVIR VoxilaPREVIR VelpatASVIR SofosVUBIR ● Siempre se asocian 2 tratamientos mínimo que tengan distintos mecanismos de acción.
● Los pangenotípicos 🡪 dos combinaciones “te doy las PRInGLEs por un VE-SO”: PRibentasvir +GLecaprevir /VElpatasvir+ SOfosbuvir (esta última combinación si resistencia o fracaso) ● Excepciones: o SOFOSVUBIR contraindicado en INSUFICIENCIA RENAL. o Inh PROTEASA contraindicados en INSUFICIENCIA HEPÁTICA (Child b o C). Causas + frc de trasplante hepático: cirrosis por VHC descompensada y hepatoCA. TEMA 28. FÁRMACOS PARACETAMOL Gene ral · · · Toxici dad Causa + frc de FHF. Necrosis centrolobulillar. Daño secundario a acumulación de metabolito hepatotóxico 🡪 N-acetil-para-benzoquinonamina.
Normalmente es eliminado por glutation, pero si el glutation se agota (grandes cantidades) se acumula necrosis oxidativa insuficiencia hepática aguda: predominio de CITÓLISIS. Factores mal px: alargamiento tiempo protrombina, acidosis metabólica, deterioro función renal, hiperbilirrubinemia 🡩, edad avanzada, hipoglucemia. Dosis dependiente Agravada por déficit vitamina E · Aparece necrosis (hepatitis importante): >10g (en cirróticos y alcohólicos incluso a dosis terapéuticas (≥2g) direct a · I <24h Latencia: asintomático, ↑ GGT. II 24-72h Hepatitis aguda: dolor HD, náuseas/vómitos, MEG, ↑ transaminasas.
III 72-96h Mayor riesgo de FH: encefalopatía, ictericia, coagulopatía, NTA, ↑↑ transaminasas (<1000). IV 4d-2s Recuperación: si SV, es lenta. Fases DX Dosis letal media: >15g · · · Tto · Niveles plasmáticos + nomograma de Rumack: tratamiento si > 150 mg/l a las 4h o >30 mg/l a las 12h. Analítica completa con estudio de función hepática. N-acetil-cisteína IV (todos) + carbón activado (si <4h ingesta). La NAC es un precursor del glutatión que previene la toxicidad. Máxima eficacia si se usa dentro de las PRIMERAS 10h de la ingesta. Puede producir náuseas, vómitos y reacciones anafilactoides. Anafilaxia más rara. FHF: trasplante hepático.
Otros fármacos La mayoría son idiosincrásicas y tienen tendencia a producir citólisis (🡩 transas) aunque algunas excepciones pueden inducir colestasis (🡩 FA y GGT). Otras pueden incluso producir hepatitis autoinmunitaria por reacción inmunoalérgica. Amoxicilina hepato canalicular (citólisis y colestasis). La 2ª más frecuente. COLESTASIS Hepatitis autoinmunitar ia-like Fibrosis MACROvesicular Esteatosis Anabolizantes colestasis) CITÓLISIS Tetraciclinas canalicular (solo Ácido valproico MICROvesicular.
Antibiótico (isoniazida), antiepilépticos y productos de herbolarios Granulomas Fenitoína, alopurinol, sulfamidas Nitrofurantoina y minociclina Esteatohepatiti s Tamoxifeno, amiodarona Metotrexato TEMA 30. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALCOHOL HEPATITIS OH · · Espectro amplio: relación con el consumo diario y el tiempo de consumo. Las mujeres tienen daño con consumo menor (20g/día) que los hombres (40-80g/día). Susceptibilidad individual: solo 15-20% de los alcohólicos desarrollan cirrosis. · Esteatosi s · Acumulación de TG en GRANDES GOTAS DE GRASA, sobre todo centrolobulillar. Asintomática, reversible si cese. · · Analítica normal o levemente alterada.
ECO: brillante (hiperecogenicidad difusa). No hay inflamación ni fibrosis. *** Este depósito de grasa también puede darse en obesidad, DM-2, hipertriglidicemia… Esteato hepatitis · · · Grado s · Hepatitis aguda alcohólic a · · · Cirrosis Normalmente asintomáticos. Puede haber astenia, ictericia, ↓ peso, fiebre, dolor vago. Datos analíticos de consumo de alcohol: ↑ VCM (macrocitosis), GOT/ GPT >2, < 500, ↑ GGT. “GOTitAST de ALCOHOL”. Fundamental el cese del consumo para no progresar a fibrosis. Esteatosis + infiltrado inflamatorio con PMN. SÍNTOMAS por EXACERBACION DEL CONSUMO: astenia, molestias abdominales, hiporexia, náuseas evoluciona a ictericia con fiebre y dolor en HC dcho.
Puede haber HTP por la inflamación incluso en ausencia de cirrosis previa: ascitis, encefalopatía, coagulopatía y síndrome hepatorrenal. Datos de consumo + leucocitosis, anemia y trombopenia + 🡩 bilirrubina, 🡫 albúmina, alt coagulación… Índice de Maddrey (valora gravedad): TP y bilirrubina. Descompensación hidrópica + complicaciones DIAGNÓSTICO CON BIOPSIA: necrosis CENTROLOBULILLAR con infiltrado PMN. · · · · Infiltrado PMN. Degeneración hialina Mallory: amorfo, eosinófilo, perinuclear (no E de OH). Cuerpos Councilman (apoptóticos). Depósito colágeno: mal PX. Fibrosis portal y central + nódulos de regeneración DX · · Sospecha: analítica, clínica, ECO, TC/RM. BX: definitivo.
Tto hepatitis aguda · Ingreso + abstinencia + PFLX sd. abstinencia (BZD) + soporte nutricional + PENTOXIFILINA Graves: CC · TEMAS 31 Y 32. CIRROSIS La cirrosis es un proceso difuso hepático caracterizado por fibrosis + nódulos de regeneración. - - - - Implica la pérdida del parénquima funcionante (insuficiencia hepática crónica) y mayor rigidez hepática (hipertensión portal) con consecuencias clínicas importantes. Es la vía final de diferentes trastornos hepáticos: cualquier enfermedad hepática puede evolucionar a cirrosis.
En nuestro medio la causa + frc era VHC pero gracias a la eficacia de su tto está disminuyendo y se prevé que la causa más importante pase a ser la esteatohepatitis (tanto alcohólica como no alcohólica). La clínica depende de si la cirrosis está compensada o descompensada: o Compensada: asintomáticos y sin alteraciones analíticas. o Descompensada: HDA por varices, ictericia, ascitis, encefalopatía, PBE, sepsis… Explorac ión Física · · · Clín ica · Analític a · · Dx · Ictericia, arañas vasculares, eritema palmar. Hepato / esplenomegalia. No hay reflujo hepayoyugular (esto es característico de IC).
En alcohólicos, además: Dupuytren, hipertrofia parotídea, ginecomastia (potenciada por espironolactona), distribución feminoide del vello… ↑: Ig policlonal, TP (por disminución de síntesis de factores de la coagulación hepáticos), actividad fibrinolítica. ↑ transaminasas (menor que hepatitis): GOT > GPT. · · · · ↓ albúmina. Trombopenia, leucopenia (por hiperesplenismo). Cirrosis biliares: ↑ GGT, FA, hiperCol. Cirrosis no biliares: hipoCol. Gold standard: BIOPSIA 🡪 DX HISTOLÓGICO: fibrosis portal y central + nódulos de regeneración. Solo si hay dudas. Debido al riesgo de complicaciones de la biopsia el dx se realiza mediante: o Elastografía de transición (mide rigidez hepática).
NUEVO!!: o >10 kpa: se asume enfermedad hepática avanzada. o >25 kpa y <150000 plaq: además, se asume hipertensión portal significativa. o Datos indirectos de la ecografía (hígado de contorno irregular, dilatación de la porta, esplenomegalia, circulación colateral…). o Junto con los datos analíticos. HTP: cateterización de las venas suprahepáticas para medición del gradiente (HTP si es >5mmHg). Pro nós tico · · Compensada: 90% supervivencia a los 5a. Descompensada: 10% a los 5a. Índice pronóstico MELD: bilirrubina, creatinina e INR (regla mnemotécnica BIC). Se usa para INDICAR EL TRASPLANTE HEPÁTICO: si >15 puntos se plantea trasplante.
Tto · · · Ninguno modifica historia natural (excepto causas específicas como Wilson). Tratar las complicaciones +/- trasplante hepático. CI: AINE. VALORACIÓN FUNCIONAL: CHILD (“niño que BATEA”) BA7E9 Tipo Analítico Parámetro 1 pts 2 pts 3 pts Bilirrubina (mg/dl) 1a2 2a3 >3 Albúmina (g/L) > 3,5 2,8 a 3,5 < 2,8 proTrombina > 50% 30-50% < 30% Encefalopatía No existe Grado I-II Grado III-IV Ascitis Ausente Ligera A tensión Clínico COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS Child A (compensada): 5-6 pts. SV 80% a 2 años. Child B (descompensada): 7-9. SV 1,5 años Child C (descompensada): >9 pts. SV <50% a 2 años.
HIPERTENSIÓN PORTAL (HTP) Gradiente de presiones portosistémicas es superior a 6 mmHg, pero solo es significativa si >12 mmHg. Definición · Patogenia · · · Tipos · · Directos · · Signo s Indirecto s · · flujo portal: por vasodilatación de la circulación esplácnica y sistémica (PG, NO). resistencia al flujo portal: componente fijo por los nódulos y la fibrosis y variable (endotelina-1). Prehepática/Presinusoidal: trombosis de porta, esquistosomiasis. Hepática: cirrosis (causa + frc HTP), FHF… Posthepática/Postsinusoidal: Budd-Chiari. Medición cruenta del gradiente porto-cava > 6 mmHg. Las complicaciones aparecen si >12mmHg.
PSHE-PSHL circulación colateral: repermeabilización de la vena umbilical, varices abdominales, varices esofágicas y fúndicas, hemorroidales… Hiperesplenismo. Dilatación portal: diámetro porta >13mm. VARICES ESOFÁGICAS · No hay varices. No está indicado hacer profilaxis: endoscopia cada 1-3 años · · Al dx cirrosis: endoscopia para descartar varices y poner profilaxis 1ª Presencia de varices INDEPENDIENTEM ENTE DEL TAMAÑO NUEVO!!! · · BB no cardioselectivos (DE ELECCIÓN): CARVEDILOL +imp (NUEVO!!) propranolol, nadolol, Vasoconstricción de circulación esplácnica. Objetivo: reducir gradiente 12mmHg o descenso de al menos un 25% de la FC del paciente a dosis máximas toleradas.
Si CI o intolerancia: o Ligadura endoscópica con bandas (LEB): 1ª línea. Normalmente se necesitan 4-6 sesiones para erradicarlas, sin ingreso. o Escleroterapia: oleato, bencianocrilato. Peor que LEB. NUEVO!! Si en fibroscan >25 kpa (HTP significativa) directamente pondremos tto con BB sin hacer gastroscopia · · · Causa de HDA + frc en cirróticos. Mortalidad >20% y empeoramiento de función hepática encefalopatía. 🡩 riesgo resangrado 5-7 días, incluso en 6 semanas. aumenta infecciones y LO PRIMERO: estabilización HD: 2VP/1VC + suero/coloides/sangre. También se dan LACTULOSA EN ENEMAS, IBP y procinéticos para que se vaya la sangre y poder ver la endoscopia.
Después ponemos 3 cosas: · Tratamiento COMBINADO: médico + endoscópico Hemorragia aguda (HDA) NUEVO!! Si consideramos que pcte de alto riesgo (CHILD B >7 con sangrado activo, CHILD C o GVPH>20 mmHg) podemos hacer EARLY TIPS directamente, mientras que antes solo se hacía en refractarias. Refrac taria (10-15 %) Taponamient o Temporal con balón: Solo durante 1-2 días Definitivo · · PFLX 2ª · · + Somatostatina (iv 5 días, no vasoconstricción sistémica) o terlipresina (bolos 4-6h, más eficaz, pero vasoconstricción sistémica). + LEB + PFLX infección (neumonía, PBE C3G 7 días) y encefalopatía (disacáridos no absorbibles). · · · · Esofágicas: balón de SENGSTAKEN-Blakemore (Esofagen).
Fúndicas: balón de Linton (LinFun). Control en 80% pero 🡩 recidiva. Complicaciones: aspiración, ulceración y ruptura esofágica. TIPS URGENTE DE RESCATE = shunt portosistémico transyugular intrahepático (+ incluir en lista de TH si Child B/C). Prótesis autoexpandible entre la porta y la suprahepática: descenso rápido de la presión portal controla episodio y 🡫 recidiva. En TODOS los que sobreviven al primer episodio. BB no cardioselectivos + LEB periódica. Si no funciona, TIPS (+lista de TX si Child B/C) ASCITIS (matidez cambiante/oleada): primera vez 🡪 SIEMPRE PARACENTESIS · · Enfermedad hepática: causa + frc cirrosis ⬄ complicación + frc de cirrosis.
Ascitis maligna: mecanismo depende de la localización. Carcinomatosis peritoneal: secreción líquido proteico. Ascitis cardiaca y renal: ICC y síndrome nefrótico. Ascitis infecciosa: TBC + frc leucos >500 de predominio linfocitario, 🡩 ADA >40, glucosa↓ y gradiente entre pH arterial y ascítico >0,10. Otras: Chlamydia, coccidiodomicosis. 🡩 manifestaciones sistémicas. Pancreática/biliar: rotura de Wisrung, pseudoquiste. Niveles 🡩 amilasa en líquido. Ascitis quilosa: daño en vasos linfáticos intraabdominales. Líquido blanquecino por 🡩 TG > 200. · · Aumento del perímetro abdominal 🡪 EF: matidez cambiante (<1,5L) y oleada ascítica (10L). Ecografía abdominal si la ascitis es dudosa.
· · Patogenia Diagnósti co · · · CONFIRMACION 🡪 PARACENTESIS DIAGNÓSTICA en Mc Burney izquierdo. Repetir siempre que aparezcan signos síntomas o alteraciones bioquímicas que sugieran infección. · Gradiente entre albúmina sérica y en el líquido ascítico (GASLA) es el parámetro más útil. o GASLA >1,1 g/dl 🡪 hipertensión portal (la cirrosis suele ser la causa). o GASLA < 1,1 g/dl NO HTP. Cantidad total de proteínas para valorar causas 2ª Glucosa, LDH y amilasa. · · · Recuento leucocitario valora datos de infección: o < 500 leucos: no infecciosa. o > 500 leucos y >250 PMN: PBE o PB secundaria. Ascitis pancreática. o > 500 leucos y < 50% PMN: TBC o carcinomatosis peritoneal.
Diagnósti co diferencia l: líquido ascítico · · · LDH suero / LDH líquido ascítico < 1 🡪 mecanismo exudativo: TBC y carcinomatosis. Gradiente pH arterial /pH líquido ascítico > 0,10: TBC. Líquido hemático: volver a pinchar en otro sitio para ver si aclara. Si no aclara: pedir TC abdominal. TTO ASCITIS CIRRÓTICA Dieta sin sal + 2 diuréticos · · No es necesario el ingreso si el paciente está estable y sin complicaciones · · · · Refractaria: no responde a 400-160 o límite de dosis · · Espironolactona: 100-200-300-400. Furosemida: 40-80-120-160. 1. Inicio con 100 espiro y 40 de furo. 2. Valorar pérdida peso diaria: debería ser 0,5 kg/d (o 1 kg/d si además hay edemas).
3. No baja de peso: ir subiendo. Máx 400 espiro y 160 furo/día. La restricción de líquidos no es necesaria si la concentración de Na+ > 120mmol. Es más probable que la dieta sea eficaz si hay eliminación alta de Na+ en orina: se puede medir con el objetivo de tener un balance negativo de Na+. EVITAR AINE porque 🡫 natriuresis. Paracentesis evacuadora + expansión volumen con albúmina IV o dextranos (para evitar la IR prerrenal si hay IR sacar poco volumen o coger otro método). Poner en lista de TH. Valorar TIPS** hasta TH: si no antecedentes de encefalopatía y Child <12 en su defecto paracentesis de repetición. · A tensión · ¡Insuficiencia respiratoria!
Por dificultar el descenso diafragmático y expansión pulmonar. Paracentesis evacuadora YA + reposición con albúmina iv. **TIPS Indicaciones · · · · Hemorragia refractaria Profilaxis 2ª varices refractarias. Ascitis refractaria. Síndrome hepatorrenal. · Encefalopatía: se salta el efecto detoxificador del hígado. ICC: paso brusco de sangre desde la circulación esplácnica. Deterioro función hepática: peor perfusión del hígado por el desvio de la circulación portal. Complicacione s · · C o n t r a i n d i c a c i o n e s · · Absolutas · Relativas · · · ICC Hipertensión pulmonar grave. Infección/sepsis no controlada Trombosis portal. Encefalopatía hepática.
Lesiones hepáticas ocupantes de espacio (LOES). PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA Tipos · · · · Espontáne a (1ª) · · TTO Infección de ascitis en ausencia de foco intraabdominal. Translocación bacteriana: paso de microorganismos entéricos a través · de la mucosa intestinal. FR: hemorragia digestiva, PROTEÍNAS BAJAS EN LA, hospitalización, episodios previos de PBE, Child C, malnutrición, consumo alcohólico activo. · +frec paucisintomática: dolor abdominal, fiebre, EMPEORAMIENTO de función hepática, encefalopatía hepática, alteraciones de la función renal… PARACENTESIS DIAGNÓSTICA PRECOZ: leucocitos >500 y PMN >250 establece el diagnóstico de sospecha tratamiento empírico precoz.
Confirmación con cultivo: +frec E.coli (gram -), algún neumococo Cefalosporinas de 3G IV 7d ± albúmina IV (si IR). PFLX: norfloxacino. No necesario cubrir anaerobios. ▪ 2ª: siempre. ▪ 1ª: si proteínas LA <1,5 g/dl. Bacteriascitis monomicrobiana no neutrocítica Cultivo positivo con < 250 PMN · · Tratar si síntomas. Si no: vigilar y cultivos. Ascitis neutrocítica Cultivo negativo con > 250 PMN Tratamiento = PBE · 2ª · Líquido: leucos > 10000, proteínas >2,5, LDH >225, glucosa <50 mg/dl, POLIMICROBIANA. GRAM - Y ANAEROBIOS. TC abdominal perforación víscera hueco o foco séptico (absceso) ATB amplio espectro + QX/drenaje percutáneo SD.
HEPATORRENAL · · General · · TX Problema distributivo: IRA por hipoperfusión renal debido a la dilatación del eje portal. DD FRA prerrenal: sd hepatorrenal no respuesta a expansión de volumen. o EFNa < 1, Nao <10). o Sedimento e histología normales. o BX normal. · · Tipo 1 o tipo AKI: espontáneo o factor precipitante (PBE), mal pronóstico (mortalidad 100%) Tipo 2 o tipo no AKI: estable y progresivo, supervivencia 4-6 meses. Expansión de volumen con albúmina + terlipresina. Graves: TIPS 🡪 TH (curativo). ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Patogenia · · · Pérdida de función metabólica hepática.
· Derivación de sangre portal a la circulación sistémica sin paso por el hígado a través de circulación colateral. · Escapan AMINAS y otros neurotóxicos del intestino. · Infecciones, PBE, BDZ, diuréticos (DH o alteraciones HE), HDA, Desencadenan estreñimiento, cualquier proceso intercurrente en un paciente con IH. · · DX · Estadi o TTO · Clínico, descartar precipitantes. SOLO TC craneal si sospecha estructural del SNC o mala evolución. EEG: confirma, pero no se hace nunca. En todos los estadios va a · estar alterado.
I Euforia, depresión II Somnolencia, responde a llamada ± asterixis/flapping Asterixis/flapping III Estupor, no responde a llamada IV Coma Tto desencadenantes (sbt fármacos). Dieta hipoproteica. Enemas de lactulosa o lactilol (🡫 pH intestinal y nitrogenados) ATB no absorbibles: rifaximina, paramomicina, neomicina (🡩 la flora intestinal productora). Si no mejoría en 24-48h: TC. PFLX 2ª: Tras 1º episodio: lactulosa. Tras 2º episodio: lactulosa + rifaximina. TRASPLANTE HEPÁTICO General Priorización Receptor CI abs olu ta Donante · · Indicación + frc: VHC y etílica (igualándose). Necesario mínimo 6 meses abstinencia.
Otras: hepatopatías colestásicas crónicas, cirrosis autoinmunitaria o criptogenica, carcinoma hepatocelular, fallo hepático fulminante, enfermedades vasculares, enfermedades metabólicas… · Compatibilidad: AB0 y tamaño. NO se necesita compatibilidad HLA. · · · Sistema MELD > 15: bilirrubina, creatinina, INR. “El consentimiento del tx se firma con 15 bolis BIC”. Child-Pugh > 7. Si hay insuficiencia renal 🡪 doble trasplante. Primero se trasplanta el hígado. · · · · Neoplasias malignas: incluye hepatoCA y colangioCA con afectación extrahepática. Enfermedad extrahepática grave: cardiorrespiratoria, neurológica, psiquiátrica. Infección activa. Drogas/OH activo.
· Neoplasias malignas (excepto SNC y CA basocelular). Arteriosclerosis avanzada. Colagenosis. Sepsis. · · · · Técnica Donante · Recepto r Complicaciones de las anastomosis Complicaciones medicas · · · · · Inmunosupresió · n Pronóstico · · · · · · · · Hematológicas: hemofilia, trombocitopenia, anemia drepanocítica, otras Hbpatías. Sistémicas y neurológicas de posible ETX viral. SIDA, VHB. Cadáver: disección adecuada + perfusión y enfriamiento. Se puede reducir de tamaño para acomodarlo al receptor y se puede partir (Split liver) para tener más injertos. Vivo: parcial o en dominó. Hepatectomía: extracción órgano enfermo y preparación.
Anhepática: hemostasia del lecho e implante del nuevo. Neohepatica: revascularización y reconstrucción biliar valorar flujos e histología. Biliares (complicación quirúrgica + frc): estenosis (CPRE o CTPH) o fístulas. Trombosis arterial: dilatación difusa de la vía biliar intrahepática por isquemia, COLESTASIS, MEG. Posible necesitar RETRASPLANTE. Trombosis venosas: + benignas. Infecciones. Rechazo: hiperagudo (incompatibilidad AB0), agudo (+ frc, inmunidad celular), crónico o ductopénico (desaparición progresiva de conductos biliares). CC + tacrolimus (nefrotoxicidad y neurotoxicidad). Interacciones farmacológicas: comunes con macrólidos o azoles. Rechazo en 50-85%.
Supervivencia al año del 80-85% y a los 5 años del 60-75%. TEMA 33. HAI, CBP, CEP HEPATITIS AUTOINMUNITARIA (HAI) (tema 29) Tipo 1 COLANGITIS BILIAR PRIMARIA (CBP) Tipo 2: + grave, peor PX COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA (CEP) COLESTASIS CRÓNICAS Destrucción de los conductos biliares de pequeño y mediano calibre (INTRAHEPATICAS) por alteraciones inmunológicas colestasis y daño hepático Fenómenos INFLAMATORIOS en las vías biliares intra y extrahepáticas estenosis y dilataciones cirrosis con HTP 2ª Mujeres, infancia y jóvenes aMa de casa: ♀, 40-60a, vía intrahepática VARONES, 40a, vía extrahepática AI: tiroiditis, DM-1 o enfermedades reumatológicas.
· Sjögren en 70%!!!!!!, Esclerodermia limitada. · Melanosis · CU (sin correlación). · Colangitis de repetición 🡪 colangioCA Hepatopatía necroinflamatoria Mujeres, cualquier edad Hepatitis (citólisis): GOT, GPT Colestasis: GGT, FA (más aumentada). 🡩 bilirrubina cuando progresa · Fluctuante, en brotes. · Variabilidad clínica: asintomáticos FHF. · Grave y mal pronóstico: evoluciona a cirrosis e IH. · Asintomática. · Sintomática: ASTENIA Y PRURITO. Puede haber esteatorrea, malabsorción de ADEK, osteopenia, osteoporosis e hiperlipidemia (xantelasmas). · Terminal: ictericia evento terminal.
Hipergammaglobulinemia policlonal IgG 50-60% forma incidental · ANAs · Anti músculo liso (AML) · Anti-LKM 1 · Anti citosol hepático (anti-LC1) DX de exclusión: CLX + transaminasas + BIOPSIA + Ac + respuesta a CC · Asintomática. · Sintomática: astenia, prurito, ictericia. · COLANGITIS DE REPETICIÓN con bacteriemia y sepsis. p-ANCA · Anticuerpos antimitocondriales (AMA): 90%, M2 + frc, muy sensibles y específicos. · Sp100 o gp210: menos frecuentes. · No necesaria biopsia: colangitis destructiva NO SUPURATIVA crónica. Solo si dudas. · Bilirrubina: mejor parámetro PX tras BX.
hipergammaglobulinemia · Colangio-RMN/CPRE: CUENTAS DE ROSARIO (cístico y vesícula normales) · BX (no uso): piel de cebolla Si clínica, transas, hiperIgG y daño histológico. 1. CC ± azatioprina: no evita evolución a cirrosis. 2. Ciclosporina, tacrolimus, MMF, 6-MP, rituximab… · Buena respuesta a tto. · Recidiva variable. · Fracaso de tto frecuente. · Recidiva frecuente. · Ácido ursodesoxicólico YA: siempre, 🡩 SV. · Sintomático: resincolestiramina para prurito y tratamiento sustitutivo de vit solubles, Ca++ y vit D. Si progresa o cirrosis: TH ± TH · Colestasis y complicaciones: colestiramina, vitaminas.
· Complicaciones locales: antibiótico si infecciosa, dilatación endoscópica de las estenosis… · Control de la EII si está asociada. · NO HAY TRATAMIENTO ESPECÍFICO. TEMA 34. ENFERMEDADES METABÓLICAS HEPÁTICAS HeNOcromatoSIX WilSÍn Carac t · Es AR pero + frc en HOMBRES (las mujeres están protegidas por las pérdidas menstruales), 50-60a. · Mutación gen HFE (C282Y en Cr. 6) regulador del metabolismo férrico EXCESO ABSORCIÓN intestinal y depósito multiorgánico. · AR, glía tipo II y Opalski son patognomónicas · Mutación gen proteína ATP7B de la ceruloplasmina (Cr. 13) ↓ incorporación Cu a ceruloplasmina y ↓ de su excreción biliar depósito hígado y cerebro.
Clínic a · ↑ transaminasas, hepatitis, cirrosis, hepatoCA. · Hiperpigmentación, sbt en áreas fotoexpuestas. · IP: DM, pancreatitis, esteatorrea. · Miocardiopatía dilatada y arritmias. · Artropatía (pirofosfato siempre descartar HC). · Hipogonadismo hipogonadotropo: IMPOTENCIA, atrofia testicular. · Letargia, 🡫 concentración, hipoT… · Neurológica (>20a): sd. acinético rígido (rigidez, temblores…) y movimientos involuntarios anormales. Puede haber parkinsonismo. · Psiquiátrica (infancia): alteración del desarrollo, personalidad y comportamiento. DD TDAH · Hepática (la + frc en infancia): hepatitis aguda autolimitada/ hepatitis + FHF con hipertransaminasemia + AH Coombs negativa.
También hepatitis crónica y cirrosis. · Tubulopatia y hemolisis. DX Clínica + IST ≥ 45% + ferritina ↑ en ayunas O 🡩 hierro en biopsia hepática. En familiares de 1G: determinar IST y ferritina. Si son normales nada y si están alterados estudio genético: ▪ C282Y/ C282Y: DIAGNÓSTICO. ▪ Negativo: BX hepática o RM. TTO 1. Flebotomías periódicas: hasta normalizar ferritina 2. Si no tolerancia: desferroxamina SC. 3. Cirrosis: TH NO curativo. · Anillo de Kayser-Fleisher: acumulo en la membrana Descemet de córnea, en TODOS si neurológica. · de Cu total, libre y urinario. · 🡫 ceruloplasmina, Cu sérico (cupremia, Cu pega a ceruloplasmina). · BX hepática: confirmación.
· Indicado test genético en familiares 1G si < 40años. · D-penicilamina, trientina en enfermedad hepática. · Tetrayiomolibdato de amonio: si neurológica. · ZINC: tratamiento de MANTENIMIENTO DE ELECCIÓN. · Cirrosis: TH SÍ curativo ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHOLICA (EGHNA) General Clínica y DX · · Causa + frc de hepatopatía en nuestro medio, con 🡩 incidencia por obesidad y sd metabólico. Hay que DESCARTAR otros factores que predispongan al depósito de grasa (consumo alcohol). · · · Escasas, alteraciones analíticas en control rutinario. Hígado hiperecogénico en ecografía (indistinguible de otros grasos).
BIOPSIA HEPÁTICA PARA CONFIRMAR: Esteatosis simple y/o esteatohepatitis no alcohólica (NASH): grado de esteatosis, balonizacion e infiltrado inflamatorio. TTO · · · · · Intervención dietética + cambios estilo de vida (LA BASE): necesaria pérdida de peso > 7-10% Control de los FRCV y comorbilidades metabólicas. Fármacos si no responden o hay fibrosis : vitamina E, pioglitazona en PERIODOS CORTOS Ácido obeticólico y liraglutida en investigación. TRASPLANTE HEPÁTICO si insuficiencia terminal TEMA 35. TUMORES HEPATICOS BENIGNOS Paciente tipo AP DX ANTICONCEPTIVOS ORALES, anabolizantes androgénicos · Proliferación hepatocitos sin atipias. · Muy vasculares, LHD + frc.
· ECO, TC, RM con gadolinio, arteriografía, GMF · Captación precoz homogénea y completa de contraste (sin cicatriz central). Hiperplasia Nodular focal NO AO/anabolizantes · Respuesta celular regenerativa a arterias distróficas aberrantes: hepatocitos, conductos biliares y otras células hepáticas. · Masa única, asintomática, estable en su tamaño. · RM con gadolinio/TC. · Captación contraste centrífuga, rápida y homogénea, con CICATRIZ ESTRELLADA CENTRAL.
· Seguimiento: ECO y TC · Arteriografía Hemangiom a + frc · Benigno + frc, 0,5-7% · Kasabach-Merrit: trombopenia, hemangioma gigante y coagulopatía de consumo · Malformación vascular sólida · Captación periférica seguida de relleno centrípeto lento · ECO: hiperecogénico · Dudas: TC/RM · Captación periférica con relleno centrípeto lento. Adenoma ♀ Jóvenes CLX Nada Malignida d TX QX >5cm varones · Grandes · Riesgo rotura o malignizaci ón NO · DX incierto · Crecimient o · Síntomas Raro Conservad or Gigantes (sin tamaño definido) sintomáticos HEPATOCARCINOMA General VARONES, 60-70a ETX 1. Cirrosis: VHC (hará que ↑ los cirróticos próximos años) > OH > otros. 2. VHC crónico.
3. VHB crónico: más oncogénico, pero - frc que VHC. 4. Otros: aflatoxina B1 (Aspergillus flavus y parasiticus), cloruro de vinilo Clínica · · DX Cribado Asintomático + frc Paraneoplásicos: eritrocitosis, hipercalcemia, porfiria, crioglobulinemia ECO: nódulo hipoecogénico > 1cm necesita confirmación: · Invasivo (obligado en no cirróticos): citohistología con PAAF. · No invasiva (SOLO EN CIRRÓTICOS) 🡪 TC/RM dinámica con contraste: captación en fase arterial lavado precoz en fase portal y tardía. Si no es diagnóstica hacer otra prueba o invasiva. · Si <1cm: seguimiento 3-4 meses.
ECOGRAFÍA cada 6m a todos los cirróticos TTO · · Basado en clasificación BCLC: extensión tumoral, función hepática y estado general. Estadio C: SORAFENIB y LENVATINIB aumentan SV. PX · · Bajas tasas de curación. Mejor si diagnóstico precoz.