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TEMAS 1-7. ANEMIAS Anemia: disminución de la masa eritrocitaria. Hb < 13 g/dl hombres; <12 g/dl mujeres. Se suelen clasificar según el VCM del hematíe: También se clasifican según la presencia de reticulocitos (+ reticulocitos = + actividad en M.O) ● Microcíticas (VCM <80fL). +frc ferropenia. No olvidar talasemias, intoxicación por plomo y sideroblásticas. ● Normocíticas (VCM 80-100 fL). +frc trastornos crónicos. ● Macrocíticas (VCM >100 fL). +frc megaloblásticas. ● Regenerativas >90000: aumentan los reticulocitos. Hemólisis, sangrados ● Arregenerativas <90000: reticulocitos normales o disminuidos. Aplasia, déficits de Fe o B12.
En el frotis (estudio de extensión en sangre periférica) estudiamos la forma de los hematíes, y podemos encontrarnos formas de hematíes extrañas: ● Dacriocitos (lágrima): mieloptisis. ● Esferocitos: esferocitosis hereditaria o inmunohemólisis. ● Cuerpos de Heinz (por desnaturalización de la hemoglobina); hemólisis por oxidantes en deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa o hemoglobinopatías y esplenectomizados ● Esquistocitos: hemólisis traumática ● Cuerpos de Howell-Jolly: hipoesplenismo. ● Pila de monedas (rouleaux): mieloma múltiple y otras disproteinemias.
APLASIA MEDULAR Aplasia: disminución del tejido hematopoyético, en ausencia de tumor, fibrosis u otros procesos como granulomas en la médula ósea, y que se acompaña de disminución de células sanguíneas en la sangre periférica (una, dos o las tres series). Sd anémico + Infecciones + Sangrado. La presencia de esplenomegalia casi siempre descarta el diagnóstico. El diagnóstico se confirma con una biopsia de M.O donde se ve hipocelularidad y GRASA. Tratamiento: o <40 años. Trasplante alogénico de precursores. o >40 años. Globulina antitimocítica + ciclosporina A. APLASIAS CONGÉNITAS ANEMIA DE FANCONI.
5-10 años Autosómica recesiva Malformaciones cutáneas y óseas Disqueratosis congénita: aplasia + lesiones cutáneas + leucoplaquia lingual Aplasias selectivas congénitas: 1 sola serie APLASIAS ADQUIRIDAS La mayoría son de causa desconocida o idiopáticas. Un primer pico en adultos jóvenes y un segundo pico a partir de 60 años. Las secundarias: fármacos, virus, tóxicos, gestación… ANEMIA MIELOPTÍSICA Mieloptisis: ocupación de la médula ósea por cualquier proceso patológico. Este trastorno produce la salida hacia la sangre periférica de células inmaduras. La presencia de estas células inmaduras en la sangre periférica es conocida por el nombre de reacción leucoeritroblástica.
En serie roja: normoblastos y reticulocitos. En serie blanca: cayados, mielocitos y metamielocitos. En plaquetas: plaquetas gigantes. La causa más frecuente es por micrometástasis de carcinoma en la M.O Aparecen dacriocitos!!!! MEGALIAS!!!! NO ADENOPATÍAS NI ANEMIA FERROPÉNICA Origen Absorción Transporte METABOLISMO DEL HIERRO Endógeno (frc) Senescencia de eritrocitos Exógeno: dieta. ++ Alimentos animales. Forma hémica. Ingesta debe ser 10-30 mg diarios. Se absorben en duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio por la regulación de la hepcidina. Transferrina (IST = 33%). Se transporta en forma férrica Ferritina Almacenes (para usar) Depósito (no Ferritina y hemosiderina ++ en hígado.
usado) * La mayor parte de Fe en el organismo se encuentra en las formas activas. ANEMIA FERROPÉNICA Disminución de la cantidad de Fe en la MO. 1º disminuye la ferritina (mejor parámetro para detectar ferropenia); después la Hb y por último los reticulocitos. Etiología Pérdidas crónicas de sangre (+frc varón); pérdidas por menstruación o ginecológicas (+frc mujer). Malabsorción (hipoclorhidria, celiaquía, gastrectomía…). Déficit congénito de transferrina. Aumento necesidades (embarazo o crecimiento). Clínica Diagnóstico Tratamiento Síndrome anémico Estudio de sangre periférica Parecen donuts Sulfato ferroso oral hasta que la ferritina se normalice (20-200).
3 días – 3 semanas – 3 meses (normaliza a la inversa de como se pierde, por lo que la ferritina puede tardar meses en normalizarse) ANEMIA DE TRASTORNO CRÓNICO Disminución de la UTILIZACIÓN del hierro de depósito (reserva) por una enfermedad (suelen decirte que tiene inflamación como AR, LES…), que no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja. Este efecto es mediado por la hepcidina (si ↑hepcidina = ↑atrapamiento de hierro = no pasa Fe a sangre; +hepcidina – hierro). Clínica Síndrome anémico + enfermedad de base (++inflamatorias) Diagnóstico Estudio de sangre periférica. ↓CONCENTRACIÓN TRANSFERRINA (dif con ferropenia!!!) Estudio de M.O Tratamiento El de la causa. NO DAR HIERRO.
Para estudiar la cantidad de Fe en M.O se usa la tinción de Perls. **Ojo no confundir concentración con saturación de transferrina. Diferencia es la CONCENTRACIÓN. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Origen Absorción METABOLISMO DE COBALAMINA Alimentos de origen animal. 1. El ácido clorhídrico y la pepsina separan la B12 del alimento 2. B12 se une a haptocorrina 3. Jugo pancreático separa B12 de haptocorrina 4. B12 se une a factor intrínseco (prod por células parietales) para transportarse al íleon terminal, donde se absorbe al plasma. Transporte Almacenes Hallazgos en periférica 80% haptocorrina (transcobalamina I) y 20% transcobalamina II (aporta vitamina) Hígado.
Los niveles son tan elevados que el déficit tara AÑOS en aparecer. sangre Macroovalocitos con aumento de VCM Reticulocitos normales!!!
LDH alta, bilirrubina indirecta algo alta (hemólisis) Hallazgos en M.O Aumento de población hematopoyética Epidemiología Absorción Etiología Clínica Analítica (TEST DE METABOLITOS) Frotis Tratamiento ANEMIA POR DÉFICIT DE FOLATO ANEMIA POR DÉFICIT DE B12 +Frecuente + Grave Yeyuno Íleon terminal Hígado (meses) Hígado (años) Nutricional, consumo (hiperT, hemólisis), Anemia perniciosa fñarmacos (metrotretxato) Síndrome anémico Afectación neurológica Homocisteína aumentada Homocisteína y metilmalónico aumentados Macroovalocitos (donuts gordos) Reposición vitamínica (en déficit de B12 dar igualmente folato): folato oral y B12 oral o parenteral de por vida y tto de causa Etiología Epidemiología Clínica Diagnóstico Tratamiento ANEMIA PERNICIOSA Trastorno autoinmunitario que conduce a una ausencia de secreción de factor intrínseco y ácido clorhídrico.
90% anticuerpos IgG contra células parietales 60% anticuerpos contra factor intrínseco + 60 años = déficit B12. Puede asociar disminución de absorción de hierro = B12 Test de Schilling a veces (determinación de los anticuerpos) Reposición vitamínica (en déficit de B12 dar igualmente folato): folato oral y B12 oral o parenteral de por vida. Necesario seguimiento endoscópico para diagnóstico precoz de pólipos gástricos (+predisposición). **La causa +frec de macrocitosis sin anemia asociada es el alcoholismo. ANEMIAS HEMOLÍTICAS Intracorpuscular: congénita Extracorpuscular: adquirida Intravascular: se destruye en el vaso, dando orinas oscuras por hemoglobinuria.
Extravascular: daño de la membrana del hematíe en el bazo (esplenomegalia). ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento DEFECTOS EN LA MEMABRANA DEL HEMATÍE ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (Minkowski-Chaufford) Eliptocistosis hereditaria Anemia hemolítica +frc. Autosómica dominante Trastorno de proteínas de membrana (ankirina 50%) deformación del hematíe que al llegar al sinusoide esplénico no pueden atravesarlo, se quedan atrapados y se destruye. EXTRAVASCULAR. Asintomático // Grave. Esplenomegalia. Colelitiasis!! Defecto de la espectrina, Características generales de hemólisis + esferocitos en sangre con VCM dando al hematíe forma bajo y CHCM alto. elíptica.
Prueba de hemólisis osmótica: colocas hematíes en un medio hipoosmolar y se ve como se produce la hemólisis, pero al añadir glucosa SE RESUELVE. Esplenectomía (no curativo) + vacunación neumococo, meningococo y haemophilus. ENZIMOPATÍAS O ALTERACIONES DEL METABOLISMO HEMOGLOBINOPATÍAS** TALASEMIAS (síntesis) Autosómicas recesivas. Defecto hemolítico que destruye una cadena de Hb, produciendo exceso de la otra cadena. La cadena en exceso no puede unirse a la defectuosa, por lo que ocurre la hemólisis del hematíe y eritropoyesis ineficaz. DÉFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA Eti olo gía Clí nic a Ligada al cromosoma X. Enzimopatía +frc.
INTRAVASCULAR Crisis hemolíticas secundarias a infecciones, acidosis, fiebre, favismo o fármacos. Beta-talasemias Talasemia mayor, anemia de Cooley u homocigota: ↑EPO con hiperplasia de M.O. Microcitosis hipocrómica. Mala colocación dentaria. Organomegalias. Afectación cardiaca: causa +frc de mortalidad. Talasemia minor o rasgos talasémicos. Prácticamente asintomática. Microcitosis con un número normal o aumentado de hematíes HEMOGLOBINOPATÍAS (estructurales). Hemoglobinopatía S o drepanocitosis. Mutaciones que producen cadenas anómalas de Hb, produciendo defectos en el transporte de O2. Drepanocitosis: sustitución de cadena B de ácido glutámico en la posición 6 po una valina.
Asintomáticas // Graves. Ocurre una polimerización de la Hb y la precipitación en el interior del hematíe (célula falciforme), con crisis vasooclusivas, infartos esplénicos de repetición (autoesplenectomía) y hemólisis intravascular. Otras: úlceras maleolares, sepsis neumocócica Alfa talasemias (raras) Di ag nó sti co Dosificación enzimática en el hematíe, observándose la deficiencia de enzima (no debe hacerse durante las crisis porque al haber muchos reticulocitos ocurren FN). Electroforesis En la betatalasemia mayor: disminución de síntesis de cadena beta con aumento de HbA1 y HBF. En la betatalasemia minor: aumento de HbA2.
Solo necesitará tratamiento la beta talasemia mayor: Trasplante alogénico de TT Evitar precursores. O desencadenantes. - Si no se puede: aliviar síntomas con esplenectomía. Otros: trasfusiones, quelantes del hierro… ** En el adulto: 97% Hb A con dos cadenas alfa y dos cadenas beta; 2% HB A2; 1% Hb fetal. Electroforesis. Durante las crisis: analgesia e hidratación Preventivo: hidroxiurea (disminuye las crisis) NO HACER ESPLENECTOMÍA! ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS Producidas por cualquier patología que produzca destrucción celular, fármacos (arsénico, cobre, anfotericina B), parásitos, traumas eritrocitarios (hemoglobinuria de la marcha, SHU, PTT) …
ANEMIAS INMUNOHEMOLÍTICAS Inmunohemólisis: hemólisis mediada por Igs o complemento, dirigidas contra aloantígenos o bien ser autoanticuerpos que reaccionan contra antígenos eritrocitarios propios. Para el diagnóstico se realiza el TEST DE COOMBS: para detectar estas Igs o complemento sombre la membrana (directo) o Acs en el plasma (indirecto). ANTICUERPOS CALIENTES Epi 70-75% del total. Mujeres. Etiología Infecciones, leucemias, colagenosis, fármacos…
Hemólisis por IgG en el bazo El de la enfermedad Mecanismo Tratamiento Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento ANTICUERPOS FRÍOS 20% Enfermedad por Hemoglobinuria paroxística a aglutininas frías frigore (Donath-Landsteiner) Infecciones, sd linfoproliferativos Hemólisis por IgM Esteroides + rituximab Sífilis terciaria y virus Hemólisis por IgG Evitar el frío, a veces esteroides HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA O ENFERMEDAD DE MARCHIAVA-MICHELI Anemia intravascular. Trastorno de la célula madre pluripotencial de la M.O Mutación del gen PIG-A ligado al X.
Déficit parcial (tipo II) Déficit completo (tipo III) Déficit de proteínas ligadas a GPI (CD55 y CD59) Hemólisis mediada por complemento que se acompaña de hemoglobinuria y trombosis venosas de repetición. Citometría de flujo que demuestra el déficit de proteínas CD55 y CD59 al menos en dos líneas hematológicas ECULIZUMAB: anticuerpo monoclonal anti-C5 (no curativo) Vacunación para meningococo TEMA 8. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS Síndrome mielodisplásico: citopenia(s), displasia en una o más líneas celulares con hematopoyesis ineficaz. Epi Etiología Clínica Diagnóstico Varones de edad avanzada 80% idiopáticas (primarias).
Anemia normo/macro en anciano que no responde a tratamiento (o paciente joven con antecedentes de QT). NO MEGALIAS Estudio de sangre periférica: Cariotipo +… Clasificación (pág 28) Pronóstico Tratamiento Serie roja: anemia normo/macro arregenerativa Serie blanca: leucopenia Plaquetas: trombopenia Estudio de M.O: normo/hiper celular con displasia de una o más líneas. Sideroblastos en anillo. SMD asociado a deleción 5q. Anemia sola o con otras citopenias. Blastos SIEMPRE <20% Megacariocitos en M.O hipolobulados normales o incrementados. Se estudia la citogenética, %blastos en médula, Hb, plaquetas y neutrófilos.
SMD bajo riesgo Sintomático con estimulantes de hematopoyesis (G-CSF), trasfusiones, quelantes… ** SMD del5q se usa lenalidomida. (único con tratamiento específico). SMD alto riesgo <70 años y sin comorbilidades: antraciclinas + ARA-C +/- trasplante alogénico de precursores. El resto agentes hipometilantes (azacitidina / decitabina). TEMA 9. ERITROCITOSIS ● Una verdadera poliglobulia se caracteriza por el aumento de la masa eritrocitaria. ● La poliglobulia espuria produce un aumento del hematocrito por hemoconcentración, pero no es una verdadera poliglobulia. ● La eritropoyetina se eleva en las poliglobulias secundarias, a diferencia de la policitemia vera.
● Las neoplasias que producen poliglobulia con más frecuencia es el hipernefroma. TEMA 10.
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS Epi POLICITEMIA VERA 50-60 años 95% JAKV617F u otra JAK Mutación Clínica** Laboratorio Diagnóstico Fase prepolicitémica: asintomáticos o síndrome constitucional Fase policitémica: prurito acuagénico, eritromelalgia, acúfenos, cefalea Fase postpolicitémica: fibrosis medular ↑ eritrocitos ↓EPO ↑ leucos ↑ plaquetas MO: hiperplasia, fibrosis en post-poli MIELOFIBROSIS PRIMARIA 50-60% JAK V617F <10% MPL 20-25% CALR TROMBOCITEMIA ESENCIAL 50-60% JAK V617F <10% MPL 20-25% CALR 1. Proliferación de Parecido a PV: ● Hemorragias megacariocitos ● Trombosis: dolor urente 2. Inflamación y fibrosis en pies y manos Lesiones óseas (eritromelalgia) 3. Mieloptisis hematopoyesis ● Esplenomegalia menos en hígado-bazo frecuente: infartos hipertensión portal esplénicos ↓ eritrocitos (anemia) Leucos y plaquetas altas o bajas Reacción leucoeritroblástica Dacriocitos (mieloptisis) MO: fibrosis con aspirado seco Eritrocitos normales Leucos normales o altos Plaquetas muy altas MO: megacariocitos fibrosis a los 10 años LEUCEMIA MIELODE CRÓNICA 40-60 años 95% t(9;22) cromosoma philadelphia 1. Fase crónica: aumentan leucos, anemia, blastos en sangre periférica 2. Fase acelerada: hepatoesplenomegalia y más blastos en SP 3. Fase blástica: >20% blastos ↓ eritrocitos ↓reticulocitos ↑ leucos Plaquetas altas o bajas 10% Formas blásticas en SP MO: hipercelular Criterios mayores: Criterios mayores: Criterios mayores: No hay criterios.
1. Hb >16,5 / Hcto >49% Hombre o Hb 1. ↑megacario + fibrosis MO / 1. Plaquetas >450 ● Laboratorio + >16 / Hcto >48% Mujer o masa ↑megacario + 2. Megacario aumentados ● MO + eritrocitaria > 25% hipercelularidad MO + sin aumento ● Citogenética t(9;22) significativo de otras BCR-ABL + 2. MO hipercelular o panmielo granulocitos + ↓eritro sin fibrosis series 3. JAK mutada 2. Descartar otras causas 3. Descartar otras causas Criterios menores: ↓EPO 3. JAK mutado sin fibrosis 4. Mutaciones 3 mayores o 2 mayores + 1 menor reactiva Criterios menores: otra Criterios menores: R mutación, no trombocitosis leucoeritroblásticas, LDH alta + reactiva anemia + leucocitosis + 4 mayores o 3 mayores + 1 menor esplenomegalia 3 mayores + 1 menor o Riesgo bajo y medio: sangrías + AAS a dosis No curativo: bajas ● Fase proliferativa: Riesgo alto: hidroxiurea ● Sangrías + mielosupresión con ● Fase fibrótica: ruxolitinib busulfan, IFNalfa, ruxolitinib…
(block JAK 1,2) Tratamiento ● AAS a dosis bajas ● Anemia: danaxol, y talidomida/lenalidomida + esteroides. Riesgo bajo: no tto o AAS a Imatinib +frc dosis bajas si JAK2 mutado Ponatinib si T1316I de ABL mut Riesgo intermedio: AAS dosis bajas Riesgo alto: ● Sangrías + mielosupresión con busulfan, IFNalfa, ruxolitinib… ● AAS a dosis bajas SPV 14 años 6 años 20 años Riesgo Trombosis y LAM LMA lma ** Todas: esplenomegalia, hepatomegalia e hipermetabolismo 89% buen prx 80% LMA; 25% LLA, tumores sólidos TEMA 11. LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA Neoplasia monoclonal de LB. Casi nunca secretan Igs a la sangre, por lo que, aunque el paciente tenga muchos LB van a tener una inmunodeficiencia humoral.
Epi Etiología Clínica Diagnóstico Citogenética Causa +frc de leucemia crónica en países occidentales y de leucemia en ancianos. Hombres. 70 años. Desconocida Fases: 1. Asintomáticas. Hallazgo casual de linfocitosis en SP. 2. Síntomas B, hepatoesplenomegalia y adenopatías. 3. En fases avanzadas aparecen infecciones de repetición, hemólisis, trombopenias… Frotis en SP donde se ven las sombras de Gümprecht o sombras nucleares (generadas por la ruptura de las células leucémicas al hacer la técnica) + Hipogammaglobulinemia. Se precisa para el dx una linfocitosis de >5000 con expresión de CD19, CD5, CD23, CD20 débil y CD79b. NO NECESARIO ESTUDIO DE MO ● Deleción de 13q: +frc. Buen prx.
● Deleción de 11q. Mal prx. ● Deleción de 17p (región del p53). No responde a QT. ● Trisomía del cromosoma 12 con cariotipo normal. Clasificación Tratamiento No precisa tto si es asintomática. Para iniciar tto se necesita enfermedad activa, con al menos uno de los siguientes: 1. Anemia o trombopenia no autoinmunes 2. Esplenomegalia 3. Adenopatías 4. Anemia o trombopenia autoinmune que no responde a GCI. Ibrutinib siempre 1ª línea. FCR = fludarabina, ciclofosfamida, rituximab. TRICOLEUCEMIA, LEUCEMIA DE CÉLULAS PELUDAS ● ● ● ● ● Leucemia B con células que tienen unas proyecciones que parecen pelos. Mutación BRAF, 99% V600E.
Pan-B (CD19, CD20, CD22 +) y Ag como CD11c, CD25, CD103, CD123… Esplenomegalia y pancitopenia, SIN ADENOPATÍAS. DX: aspirado seco de MO donde se ve fibrosis. Fosfatasa ácida resistente a tartrato. ● TTO: cladribina. A veces se usan inhibidores de BRAF como vemurafenib. TEMA 12. LEUCEMIAS AGUDAS Las leucemias agudas son enfermedades clonales malignas de las células hematopoyéticas de la médula ósea caracterizadas por la presencia de blastos, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético normal, por lo que ocasionan un descenso progresivo de las células normales de las tres. Se considera diagnóstico de leucemia aguda la presencia de, al menos, 20% de blastos en médula.
El 80% de las alteraciones son traslocaciones!!! Epi LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA (LAL) Leucemia +frc en niños. Afectan a serie roja, blanca o plaquetaria. LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA (LAB) Adultos 60 años. Clasificació n TIPOS Suelen ser de estirpe B, pero también pueden ser T ● t(9;22) o cromosoma Philadelphia. LAM promielocítica (M3). IMP. ● Bastones de AUER / Fusión BCR-ABL. Adultos Se tiñen con ● t(12;21). Fusión TEL/AML-1. Niños. mieloperoxidasa. ● t(4;11). Es LAL-B1. Reordenamiento del ● t(15;17). Genes gen MLL. Niños. PML-RAR ● t(1;19). Niños. ● CID. ● t(8;14). Reordenamiento C-MYC. Es LAL-B4. ● Infiltración en órganos: encías, piel, testículos, SNC, hepatoesplenomegalia.
Laboratorio Tratamiento Pronóstico Citopenias y blastos en sangre periférica. 1. Inducción: QT con vincristina, Promielocítica responde a ácido transretinoico prednisona, L-asparaginasa y (ATRA) y trióxido de arsénico (específico de esta variante). antraciclinas. El resto: 2. Consolidación con MTX y ARA-C. 1. Inducción y consolidación: antraciclina y 3. Mantenimiento: 6 años con ARA-C 6-mercaptopurina y MTX. 2. Intensificación: ● Buen prx: ARA-C altas dosis ● Mal prx: trasplante alogénico t(9;22). PEOR PRX. Buen prx: t(12;21), Mal prx: t(4;11), t(1;19). Promielocítica buen pronóstico. Mut FLT3 mal prx. Mut NPM y CEBPA buen prx. TEMA 13.
LINFOMA DE HODKIN ● ● ● ● ● ● Neoplasia linfoide monoclonal de células B. Pico máximo de incidencia a los 20 años. Segundo pico a los 60 años. Diseminación por vía linfática desde origen hasta zonas linfáticas vecinas. Clínica: síntomas B + prurito + adenopatías que se vuelven dolorosas con el alcohol (signo de Hoster). Relación con el VEB. Anatomía patológica: célula de REED-STERNBERG. “Células grandes con amplio citoplasma, núcleos bilobulados y grandes nucleolos con eosinófilos, células plasmáticas y PMN”. No es patognomónica. Linfocito B activado con CD15 y CD30 o Ki-1 +. VARIANTES SEGÚN LA OMS 1. Linfocítica-nodular.
Tiene otro tipo de célula: célula de Hodkin, lacunar o en palomita de maíz. No tiene CD15 y CD30, sino que tiene CD45 y CD20. No tiene relación con VEB, y suele ser localizado y sin recidivas. 2. Clásico. 4 variantes: ESTADIFICACIÓN: ANN-ARBOR I. II. III. IV. Un solo área ganglionar. Más de un área ganglionar al mismo lado del diafragma. Áreas ganglionares a ambos lados del diafragma. Afectación diseminada (órganos). Añadimos A (sin síntomas B) o B (con síntomas B); y X si existe masa de Bulky (masa >10 cm o masa mediastínica que ocupe más de un tercio del diámetro intratorácico).
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Laboratorio: ● Anemia trastornos crónicos ● 1º leucocitosis (aumento eosinófilos y neutrófilos) ● 2º linfopenia conforme progresa (diferencia con linfomas NH!!) ● Aumento VSG: evalúa respuesta al tto. Estadios limitados (IA, IIA) sin síntomas B ni Bulky Estadios avanzados (III, IV) con síntomas B o Bulky Definitivo: biopsia ganglionar. Extensión: PET ++ o TC. El PET se repite al finalizar el tto para evaluar la respuesta.
Recidivas Clásicos: 2-4 x ABVD + RT Linfocítica nodular: extirpación ganglionar + vigilancia, RT, QT o RT Clásico: 6-8 x ABVD o BEACOPP si ma pronóstico + RT si Bulky Linfo nodular: ABVD/CVP/CHOPP + RT campo afecto QT intensiva + autotrasplante (dif leucemia). Si no se puede tx vedot bentruximab o anti PD1 (nivolu) *ABVD = adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina. TEMA 14. LINFOMAS NO HODKIN ● Los +frc derivan de los LB (origen ganglionar). ● +frc que los LH. ● +frc tanto en población general como como en pacientes VIH es linfoma difuso de células B grandes seguido del folicular.
INDOLENTES (baja agresividad) Crecimiento lento Tardío (pocos síntomas) *MALT típico afectación gástrica AGRESIVOS (alta agresividad) Adenopatías Crecimiento rápido Clínica Brusca: síntomas B, síntomas dolorosos y obstructivos con diseminación extralinfática Diagnóstico En estadios III-IV 50% estadios I-II 50% estadios III-IV Tratamiento En estadios I y II puede no ser necesario, en III-IV se Se tratan todos. QT (CHOP + Rituximab) trata con QT + Rituximab SOLO SI SÍNTOMAS Ciclofosfamida, antraciclina, vincristina, prednisona. ¿Curable?
NO SE CURAN CON QT Remisión completa 80% Tipos MALT gástrico, linfoma folicular Linfoma del manto, linfoma B difuso de célula grande, Burkitt Micosis fungoides: linfoma T de afectación cutánea que con el tiempo evoluciona a su forma leucémica, que se denomina síndrome de Sezary. Ci to ge né tic a In m un o Pa tr ón Ca ra ct er íst ic as MALT FOLICULAR DEL MANTO B DIFUSO DE CÉLULA GRANDE (+FRC) - t(14;18) – oncogen Bcl2. t(11;14) No tiene t(8;14) – oncogen C-MYC - CD20, CD10, Bcl-2 CD20, CD5, CD43, BCL-1, sobreexpresión de ciclina D1. CD23- (dif LLC) CD20, CD19, CD10, Bcl-6 (buen prx). Si CD10 es -, peor prx. CD19, CD20, CD10, Bcl-6.
- Patrón nodular o folicular con células pequeñas Patrón difuso con células intermedias Patrón difuso con células grandes Patrón en cielo estrellado con tamaño intermedio. - 3 variedades: ● Africana o endémica: VEB. Afecta mandíbula y vísceras abdominales. ● No endémica o occidental: solo vísceras abdominales ● Asociada a SIDA Agresivo El +agresivo pero buen pronóstico. Produce síndrome de lisis tumoral. Varones de edad avanzada, con leucemización. H. Pylori. - Afectación intestinal, anillo de Waldeyer, lacrimal... Ag Buen prx. re Responde a si antibióticos Agresivo y mal prx Indolente vi a veces. con SV 3 años. da d Linfoma T del adulto: relación con el virus HTLV-1. TEMA 15.
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Proliferación de células plasmáticas en MO (>10%), PERO NO EN SP. BURKITT (+agresivo) Frecuencia Clínica Proteinuria de Bence-Jones Células plasmáticas en MO Epi Componente monoclonal Pronóstico Tratamiento** MIELOMA MÚLTIPLE + GMSI ++++ 30% asintomático. Asintomático. No hay CRAB: anemia, ni afect renal ni ● Dolor óseo como síntoma +frc (huesos hematopoyéticos: ósea ni hipercalcemia. cadera, espalda…) ● Infecciones (neumococo). Causa +frc muerte. ● Afectación renal (hipercalcemia/hipercalciuria, IR prerrenal, nefritis, proteinuria). 2ª causa muerte. ● Anemia, plastocitomas, hiperviscosidad.
NO ADENOPATÍAS NI ESPLENOMEGALIA ++ Poco frecuente >10% <10% Edad media o avanzada Pico monoclonal de al menos 3 g/dl, o proteinuria de cadenas ligeras de al menos 500 mg/día Malo Asintomático y sin daño no se trata. Resto sí** 1% >50 años / 10% >75 años Pico monoclonal de < 3g/dl y proteinuria negativa Bueno No se trata, pero 25% evolucionan a MM DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA MM ● Estudio de SP. Anemia normo-normo con elevación de VSG. o El estudio del componente monoclonal se hace con una electroforesis de proteínas séricas para saber si hay componente y una inmunofijación para saber el tipo (+frc IgG). o Bioquímica: elevación de B2-microglobulina.
● Estudio de MO: células plasmáticas. ● Serie ósea o PET-TC ● Estudio de orina para detección de cadenas ligeras. Criterios diagnósticos: TRATAMIENTO DEL MM 1. Inducción: bortezomib y dexametasona con talidomida/lenalidomida. Trasplante autólogo en <70 años. 2. Mantenimiento con lenalidomida. Si mucho riesgo: bortezomib.
3. Tratamiento de enfermedad ósea con bifosfonatos 4. RT urgente si compresión vertebral por plastocitoma Daratumumab es un anticuerpo anti-CD38 que en los últimos años ha demostrado mejorar notablemente la clínica, (recordar que no se cura) ENFERMEDADES POR DEPÓSITO DE Igs MONOCLONALES 1. AMILOIDOSIS PRIMARIA: depósito de amiloide tipo AL constituido por cadenas ligeras, con infiltración en muchos órganos y alteraciones de la coagulación por alteración del factor X (cuentan túnel del carpo bilateral y cardiopatía restrictiva). 2. ENFERMEDAD DE WALDESNSTRÖM o linfoma linfoplasmocítico: tumor indolente CD20+ secretor de IgM con infiltración de la MO. Mutación MYD88.
Presenta síndrome de hiperviscosidad, adenopatías y esplenomegalia (dif con MM!!!). NO TIENE LESIONES OSTEOLÍTICAS. Se trata con rituximab. TEMAS 16-19. HEMOSTASIA HEMOSTASIA PRIMARIA HEMOSTASIA SECUNDARIA COMPONENTES Vasos sanguíneos Plaquetas FUNCIÓN Adhesión agregación plaquetaria. Cascada de la Formación coagulación (2 fibrina vías) ** trombina CLÍNICA FÁRMACOS y Pequeños Antiagregantes sangrados en piel y mucosas TESTS ● Nº plaquetas ● Test ristocetina ● Tiempo de hemorragia de Hemorragias y profundas (hemartros etc) ● TP ● TTPA ● TT Anticoagulantes * La adhesión plaquetaria la produce el factor de von Willebrand, que une la plaqueta al colágeno.
** Dos vías de la coagulación: 1. Intrínseca: factores V, VIII, IX, X, XI, XII. VIII único que no se sintetiza en el hígado (con vW), sino en endotelio. 2. Extrínseca: factores III, V, VII, X. ALTERACIONES PLAQUETARIAS TROMBOPENIAS PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA IgG anti glucoproteínas Ib o IIb/IIIa PTI: Petequias + Trombocitopenia + Istiroides. Formas clínicas: ● PTI aguda (niños): autolimitada, tras una infección de VASS. Buen pronóstico. ● PTI crónica (mujeres edad media): peor pronóstico, no es autolimitada y suelen tener recaídas. Descartar linfoma, VIH, LES, VHB…
Tratamiento (si sangrado activo o <20.000 plaquetas sin sangrado): TROMBOPATÍAS Prolongación del tiempo de hemorragia con recuento normal ENF. BERANRD SOULIER Ausencia de Gp Ib. AR. Plaquetas gigantes. 1. Corticoides + gammaglobulinas si brotes hemorrágicos graves. 2. Si falla: esplenectomía / agonistas del receptor de trombopoyetina (eltrombopag). PÚRPURA TROMBOPÉNICA TROMBÓTICA (sd Moschcowitz) Déficit de ADAMTS-13.
PTT: Petequia + Trombocitopenia + Tonto (NRL) Formas clínicas: Pentada: 1. Trombopenia con sangrado 2. Anemia microangiopática con esquistiocitos 3. Fiebre 4. Alteración NRL transitoria 5. Disfunción renal Tratamiento: ● Recambio plaquetario + esteroides (elimina factor vW y aporta ADAMTS) ● Caplacizumab inhibe la interacción de vW con plaquetas. ENF. GLANZMANN Ausencia de Gp IIb/IIIa. AR. Plaquetas normales. ENF DE VON WILLEBRAND Diátesis hemorrágica hereditaria +frc. Alteraciones de vW. 1. Congénitas: ● Tipo I: cuantitativa, AD. ● Tipo II: cualitativa, AD. ● Tipo III: déficit grave, AR. 2. Adquiridas. Tratamiento: crioprecipitados + DDAVP en tipo I.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN HEMOFILIA A Genética Ligado al X (solo en varones) Problema Déficit factor VIII Clínica Hematomas en tejidos blandos, hemartros y hemorragias internas (no hemorragias pequeñas, no petequias). Diagnóstico TTPA alargado. Se verifica al dosificar con factor VIII TTO Administración con factor VIII recombinante. FACTOR V LEIDEN Trombofilia hereditaria +frc. AD (penetrancia incompleta) Mutación puntual factor V da resistencia a la proteína C. Predisposición aumentada a trombosis si aparecen FFRR, no espontáneamente. Analítica sin alteraciones en ningún tiempo de coagulación. Anticoagulación en episodio agudo e indefinida si recurrencias.
OJO al embarazo (pag 74) Síndromes de CID: una activación excesiva de la coagulación sanguínea que ocasiona trombosis, consumo de plaquetas y de factores de la coagulación, favoreciendo la aparición de hemorragias. TTO con HBPM. Diagnóstico ● ● ● ● Trombopenia Prolongación de tiempos de coagulación Descenso de fibrinógeno Aumento de productos de degradación de fibrina y dímero D. Déficit de proteínas C y S: necrosis cutánea tras toma de anticoagulantes orales. Déficit AT-III: paciente que no responde a heparina no fraccionada.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA HEPARINAS ● HNF o Activa la AT-III o Vía endovenosa (4-6h) o Control TTPA (1,5-2,5 sobre control) o Antídoto: sulfato de protamina ● HBPM o Inhibición del factor Xa o Vía subcutánea (12-24h) o No control (excepto IR o pesos extremos) EESS: trombocitopenia o trombosis inducida por heparina a los 5-10 días. FONDAPARINUX ● Vía subcutánea. ● No tiene antídoto, hay que emplear concentrados de factor VII recombinante ANTI-VITAMINA K (Acenocumarol) ● ● ● ● ● Disminuyen II, VII, IX, X, C y S (+HBPM los primeros días).
Control del INR en 2-3 (o 2,5-3,5 si válvula mecánica) Inicio y fin lentos (3-4 días) Antídoto: vitamina K Necrosis cutánea y fenómeno trombótico en piel si déficit de proteína C y S. ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA ● Inhibidores directos de la TRombina: dabigraTRán. Antídoto: idarucizumab. ● Inhibidores directos del factor Xa: rivaroXabán, apiXabán. Antídoto: andexanet. No requieren control. No usar en embarazo, lactancia, válvulas cardiacas o IRC. TEMA 20. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS ● Enfermedad venooclusiva hepática: lesión de sinusoides hepáticos con HPT. Clínica de lesión hepática: hepatomegalia, ascitis, hiperbilirrubinemia >2 y trombocitopenia. TTO defibrotide.
Alta mortalidad. ● Enfermedad injerto contra huésped aguda: Se produce por acción de linfocitos T del injerto contra tejidos del receptor en el trasplante alogénico. Se manifiesta inicialmente por afección cutánea (rash) y luego intestinal (diarrea) y hepática, y sucede casi siempre antes del día +100 postrasplante. o Profilaxis con MTX y ciclosporina. o TTO con esteroides. ● Enfermedad injerto contra huésped crónica: tratamiento con esteroides y ciclosporina. +frc si la fuente de progenitores es SP. TEMA 21. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS Se debe transfundir del mismo grupo AB0 o, si no es posible, para el que no tenga Ac formados. 0 donante universal, AB receptor universal.
Se debe transfundir concentrados de hematíes cuando Hb<7 o si hay clínica grave (algunas enfermedades CV a partir de 10). Cada concentrado de hematíes incrementa la Hb 1 g/dl y el hematocrito un 3%. Complicaciones: Error transfusional +frc. ● Reacción hemolítica aguda: fiebre, escalofríos, lumbalgia, CID, hipotensión… TTO hidratación y alcalinización urinaria. ● Reacción febril no hemolítica: complicación +frc. Fiebre y escalofríos. TTO sintomático. ● Lesión pulmonar: causa +frc de mortalidad. ● EICH: Por transfusión en las unidades de linfocitos T del donante que pueden prender en pacientes inmunodeprimidos.
No tiene tratamiento eficaz y, para su prevención, se realiza irradiación gamma de las unidades transfundidas. MIR 24. Cuando un paciente se somete a un trasplante alogénico de MO TODA la hematopoyesis (todas las series) dependen de la MO del donante, por lo que el grupo sanguíneo cambia y se adquiere el del donante.