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TEMA 1. GENERALIDADES La oncología se centra en el diagnóstico y tratamiento del cáncer, desde su diagnóstico al alta o al fallecimiento. Abarca la oncología médica, la oncología radioterápica y la cirugía oncológica. ESCALAS EN ONCOLOGÍA - - ECOG: escala de medición del estado funcional. 0 - Asintomático y activo, 1 - Trabajo ordinario, 2 Autocuidados, 3 - Algún autocuidado, pero > 50 % del tiempo despierto es cama-sillón, 4 - 100 % tiempo despierto es cama-sillón, 5 - Muerte. TNM: principal sistema de clasificación de la neoplasia. T - tumor, N - invasión ganglios, M - metástasis.
MARCADORES TUMORALES Proteínas que en condiciones habituales no se expresan o se expresan en pequeñas cantidades, pero que sí lo hacen como consecuencia de la diferenciación del tumor. Se deben tomar en contexto de la clínica. Ejemplos: CEA (tubo digestivo), Ca 125 (ovario no mucinoso), Ca 19.9 (páncreas, vía biliar, ovario mucinoso), Ca 15.3 (mama). No son fiables al 100%. CRITERIOS DE RESPUESTA Se usan los criterios RECIST. Es una manera objetiva de valorar la respuesta al tratamiento. TEMA 2.
GENÉTICA DEL CÁNCER PROPIEDADES DE LAS CÉLULAS TUMORALES Autosuficiencia de las señales de crecimiento, resistencia a las señales de inhibición del crecimiento, capacidad para invadir tejidos y metastatizar, potencial de replicación ilimitado, capacidad proangiogénica y evasión de la apoptosis. PROTOONCOGENES Y ONCOGENES Los protooncogenes son genes normales que participan en el control del ciclo celular. Cuando se alteran, se convierten en oncogenes y aparecen los tumores. Los cuatro grupos de protooncogenes son: - - Control de entrada en el ciclo celular. La mutaciones de estos protooncogenes produce los oncogenes, como por ejemplo RAS, RET, Myc o Her-2.
Estos oncogenes suelen ser dominantes (vale con una copia mutada). Control de salida en el ciclo celular. Estos protooncogenes se denominan “factores supresores” o “antioncogenes”, como el p53 o RB. Los oncogenes resultantes son recesivos (requieren las dos copias mutadas). Control de la apoptosis. Como BCL-2 o FAS. Sistemas de reparación. BRCA. En el cáncer de colon puede estar mutado KRAS/NRAS. El 90-95% de los tumores son adquiridos, y el 5-10% hereditarios. Lo más frecuente es que se herede una copia alterada de un factor supresor, y con el tiempo de manera adquirida se mute el otro, produciendo cáncer.
- Tienen claro componente hereditario los MEN (AD), el tumor de Wilms (AD) y el neuroblastoma (AR). El cáncer familiar mejor conocido es el síndrome de Li-Fraumeni, por herencia en heterocigosis del p53 (CR17). TEMA 3. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS NEOPLASIAS GENERALIDADES - Segunda causa de muerte en España tras las ECV. La incidencia de cáncer en hombres es mayor que en mujeres. Incidencia en hombres: próstata, CCR y pulmón. Incidencia en mujeres: mama, CCR y pulmón. En ambos sexos: pulmón. Mortalidad en hombres: pulmón. Mortalidad en mujeres: mama. En ambos sexos: pulmón. FACTORES DE RIESGO - El tabaco es responsable de 1/3 de los tumores del varón y del 10% de los tumores en la mujer.
El alcohol es un carcinógeno de por sí, pero funciona como cocarcinógeno con el tabaco. El 30% de las muertes por cáncer se deben a alcohol, tabaco, IMC elevado, poco ejercicio físico y poco consumo de fruta y verdura. TEMA 4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ONCOLOGÍA QUIMIOTERAPIA Los fármacos pueden ser no específicos del ciclo celular (tumores con poca proliferación) o específicos de ciclo celular. Dentro de los específicos del ciclo celular, pueden ser específicos o no de una determinada fase del ciclo.
Familia Alquilantes Derivados del platino Mecanismo de acción Cualquier fase del ciclo Cualquier fase del ciclo Antimetabolitos S Alcaloides G2 y M Inhibidores TI Antibióticos Repara el ADN Otros Fármacos importantes Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, clorambucil, melfalán; busulfán Cisplatino, carboplatino y oxaliplatino Metotrexato; pemetrexed; análogos pirimidinas: ara-C, 5-FU y capecitabina (profármaco), gemcitabina, análogos purinas: fludarabina, pentostatina/cladribina, 6-MP Alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina; taxanos: docetaxel, paclitaxel Etopósido (TI II); antraciclinas: doxorrubicina (TI II); irinotecán (TI I) Actinomicina-D; bleomicina (fase G2); mitomicina-C Hidroxiurea (S); dacarbacina (no específico de fase); L-asparaginasa (G1) Efectos adversos importantes (casi todos citopenias y mucositis digestiva) Ciclofosfamida: cistitis hemorrágica que se puede evitar con la infusión previa de Mesna Cisplatino: emetógeno, nefrotóxico y ototóxico Oxaliplatino neuropatía periférica Metotrexato: produce IR, fibrosis hepática Las antraciclinas producen mucha cardiotoxicidad HORMONAL - Tamoxifeno: modulador selectivo del receptor de estrógenos (en algunos tejidos aumentan los estrógenos y en otros lo disminuyen).
Uso: cáncer de mama en premenopáusicas. Inhibidores de la aromatasa: inhibe la conversión de andrógenos en estrógenos. Uso: cáncer de mama en postmenopáusicas. Fulvestran: antagonista del receptor de estrógenos en todos los tejidos. Uso: cáncer de mama. Inhibidores de la cinasa dependiente de ciclina 4/6 (CDK4/6): cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos. Acetato de abiraterona: antiandrogénico que se usan junto a la castración química en el cáncer de próstata para evitar el fenómeno de flare up. Se asocia a prednisona porque su mecanismo de acción es inhibir la 17hidroxilasa y se inhibe también la síntesis de cortisol. BIOLÓGICOS - Bevacizumab: anti-VEGF.
RAM: HTA, retraso cicatrización (no se pueden formar nuevos vasos), perforación gastrointestinal, etc. Cetuximab: anti-EGFR. Se usa en el CCR metastático sin alteraciones de KRAS, NRAS ni BRAF. RAM: rash acneiforme, relacionado con la eficacia de la respuesta. Trastuzumab y pertuzumab: anti-Her-2. Cardiotoxicidad. INMUNOTERAPIA - Nivolumab y pembrolizumab: anti-PD1. Atezolizumab: anti-PDL1. Ipilimumab: anti-CTLA4. TEMA 5.
URGENCIAS ONCOLÓGICAS Tumores asociados Clínica Dolor torácico (la localización más frecuente es torácica) que empeora a pesar de medidas conservadoras y con decúbito supino Puede asociar alteraciones motoras, sensibilidad o incontinencia Diagnóstico Tratamiento RM de urgencia Corticoides → tratamiento definitivo (cirugía o RT).
Se sospecha con RxS de tórax y se confirma con TC Etiológico: QT (RT o stent son segunda línea) Sintomático: diuréticos, corticoides o HBPM (riesgo de sangrado) Compresión medular Mieloma múltiple, mama, pulmón Síndrome de vena cava superior Microcítico de pulmón > linfoma torácico Disnea y edema “en esclavina” (cara y EESS) Hipercalcemi a maligna Mieloma múltiple y mama (osteólisis), y epidermoide de pulmón (producción de PTH-like) Urgencia metabólica más frecuente en oncología Poliuria, polidipsia, estreñimiento y somnolencia Analítica Se trata si calcio > 14 mEq/L o con síntomas. A corto plazo: SSF y calcitonina.
A largo plazo: bifosfonatos, corticoides o denosumab Neutropenia febril Antraciclinas en cáncer de mama y gemcitabina en el cáncer de páncreas Fiebre + neutrófilos < 500 Respuesta inflamatoria atípica EF exhaustiva y analíticas para buscar el foco de infección ABs de amplio espectro (cubrir siempre P. aeruginosa) El índice MASCC diferencia a los pacientes de bajo riesgo (AB VO domiciliaria) y alto riesgo (AB IV hospitalaria) Depende de la localización Intestinal: distensión abdominal, dolor abdominal cólico, vómitos y estreñimiento con ausencia de gases Biliar: ictericia Urinaria: oligoanuria I: TC B: ecografía, colangio-RMN U: ecografía I: quirúrgico vs.
protésico B: CPRE U: TUI - sondaje, TUS nefrostomía o catéter doble J Obstrucción La mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes citostáticos. A veces requiere analgesia con mórficos y nutrición parenteral. TEMA 6. TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL. CUIDADOS PALIATIVOS INTRODUCCIÓN AL DOLOR Y A LA ANALGESIA Experiencia multidimensional (sensorial y emocional) desagradable y subjetiva, asociada a una lesión tisular real o potencial. Es subjetivo. Es el síntoma más común en el paciente oncológico. - - Se puede clasificar en nociceptivo (somático o visceral) y neuropático (si se afectan nervios o estructuras nerviosas).
La escalera analgésica de la OMS tiene cuatro escalones: 1) AINEs, paracetamol o nolotil, 2) opiáceo menor, 3) opiáceo mayor y 4) medidas intervencionistas. Los AINE y los opiáceos menores tienen techo terapéutico, los opiáceos mayores no. No deben asociarse opioides menores con mayores ni fármacos del mismo escalón. El dolor nociceptivo responde a los opiáceos y a los AINE. El dolor neuropático mejora con antidepresivos y anticonvulsivos. El dolor óseo es un tipo de dolor nociceptivo que responde a AINEs, corticoides y bifosfonatos. El tratamiento de base debe ser pautado, evitándose los analgésicos a demanda, y por vía oral siempre que sea posible.
Además de la medicación basal, hay que poner analgesia puntual en los picos de dolor irruptivo. OPIOIDES Ejercen su función uniéndose a receptores µ. - El estreñimiento es el efecto adverso más frecuente y no se genera tolerancia. Hay que poner profilaxis con laxantes, y si no responde se puede usar naloxegol. Las náuseas, vómitos y somnolencia son frecuentes pero sí se genera tolerancia. La depresión del centro respiratorio es la complicación más severa. Es un signo de intoxicación y se trata con naloxona.
Algunos opioides tienen peculiaridades: la pentazocina es un agonista-antagonista que produce alucinaciones, la buprenorfina es un agonista parcial y la meperidina no es aconsejable para el dolor crónico. ESTREÑIMIENTO Es uno de los síntomas más frecuentes en el paciente terminal. La etiología es multifactorial (dieta pobre en fibra, escasa en líquidos, hipercalcemia, fármacos, etc.) Lo primero que tenemos que hacer es aconsejar al paciente una posición adecuada para la defecación. Si aun así no hay defecación, hacer un tacto rectal, comprobar que no existe impactación fecal y asociar laxantes. OTROS SÍNTOMAS - - Disnea: TEP, síndrome de la vena cava superior, derrame pleural, etc.
La disnea del paciente terminal se trata con opiáceos, salvo si existe un gran componente ansioso (que se usa BZDs). Los estertores agónicos se tratan con anticolinérgicos como la escopolamina o la buscapina. Diarrea: QT o fecaloma. Se pone loperamida si es no infecciosa. SITUACIÓN DE LOS ÚLTIMOS DÍAS Estado que precede a la muerte en las enfermedades en que la vida se extingue gradualmente. Dura en torno a una semana. Los objetivos son el confort del paciente, prevenir las crisis (agitación, disnea, sangrados, etc.) y apoyo a la familia. SEDACIÓN PALIATIVA Está indicada para tratar un síntoma físico o psicológico refractario a otros tratamientos. El objetivo es evitar el sufrimiento.
Se requiere el consentimiento del paciente o de la familia. Los sedantes más usados son el midazolam o la levomepromazina si tiene delirium.