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TEMA 1. DEMOGRAFÍA SANITARIA CENSO Y PATRÓN - Censo: lo realiza el INE cada 10 años, y recoge muchas variables de cada persona (año y lugar de nacimiento, sexo, estado civil, estudios, profesión, etc.). Es obligatorio y secreto. Padrón: lo elabora el ayuntamiento, y es obligatorio, pero no secreto. Con los datos que el ayuntamiento aporta al INE se constituye el censo. TEMA 2. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y FRCV ¿CUÁNDO? - En varones > 40 años o mujeres > 50 años o postmenopáusicas. Cuando existen FRCV mayores: HTA, DM, DL o tabaquismo activo. Cuando hay una historia de enfermedad cardiovascular prematura o dislipemia familiar. ¿CÓMO?
Utilizamos el sistema SCORE, que valora el riesgo de ECV fatal a los 10 años. Consiste en unas tablas que engloban el sexo, la edad, la TA, el consumo o no de tabaco y el colesterol. Existen dos tipos de tablas, de bajo riesgo y de alto riesgo, en función del país sobre la cual apliquemos el SCORE. En España aplicamos la de bajo riesgo porque estamos protegidos por la dieta mediterránea. Se habló de la HTA, la dislipemia y la DM en mayor profundidad, pero sólo he copiado aquí lo que no está en los resúmenes de cardiología y endocrino. DISLIPEMIA Las dislipemias secundarias son mucho más frecuentes que las primarias, y aparecen asociadas a un trastorno metabólico.
Algunos datos importantes: - LDLc: no es tan marcado como en las dislipemias primarias, pero es más aterogénico (muchas moléculas distintas). Triglicéridos: la causa más frecuente es la hipertrigliceridemia que aparece en la resistencia a la insulina. El consumo de grasas trans y de alcohol también elevan muchísimo los triglicéridos. Otra causa frecuente son los anticonceptivos orales y los inhibidores de la proteasa (tratamiento VIH). Los fármacos usados para el tratamiento son: - - Estatinas: de elección. ↓ la síntesis de colesterol endógeno y ↑ los receptores de LDLc. Los de mayor potencia son la atorvastatina y la rosuvastatina.
La de menor potencia es la pitavastatina, y el resto de potencia intermedia. Ezetimiba: inhibe la absorción de colesterol, pero no se usa en monoterapia porque tiene baja potencia, así que suele asociarse a estatinas. Resinas de intercambio iónico: mala tolerancia digestiva, así que ya apenas se usan. Fibratos: inhibe la producción de VLDL, por lo que sólo tiene actividad sobre los triglicéridos. Inhibidores de PCSK9: alirocumab y evolocumab. Son fármacos modernos que inhiben a la enzima que degrada el receptor de LDLc, por lo que la vida media del receptor es mayor y recaptan mucho más colesterol. Pueden reducir los niveles de LDLc > 60%.
TABAQUISMO Enfermedad crónica adictiva y primera causa evitable de morbimortalidad en el mundo desarrollado. El test de Fageströn evalúa el grado de dependencia a la nicotina. Para el abandono del tabaquismo es necesario la intervención motivacional + apoyo social y psicológico + intervención farmacológica. En este último punto participan: - Terapia sustitutiva con nicotina. Se usan parches de 1 mg. Cada mg equivaldría a un cigarrillo, máximo 60 mg al día. Cuidado si HTA mal controlada o cardiopatías descompensadas. Bupropion. Inhibe la recaptación de serotonina, NA y bloquea los receptores nicotínicos. El objetivo es producir los mismos efectos que el tabaco.
El tratamiento se inicia 1-2 semanas antes de dejar de fumar. En la primera semana se dan 150 mg al día. En la segunda semana se dan 150 mg dos veces al día, 300 mg en total. El objetivo es dejar de fumar en algún punto de esta segunda semana. Se mantienen los 150 mg dos veces al día como máximo 9 semanas. El efecto secundario más frecuente es el insomnio, y uno de los más graves es la crisis epiléptica. Cuidado en los TCA. - Vareniclina. Agonista parcial del receptor nicotínico. Al igual que con el bupropion, se empieza el tratamiento 1-2 semanas antes de dejar de fumar. Durante 3 días se toman 0,5 mg al día.
Durante el resto de la primera semana se toman 0,5 mg dos veces al día, 1 mg en total. Durante la segunda semana hay que dejar de fumar. Se toma 1 mg dos veces al día. Se puede mantener durante varios meses. Es el más eficaz, pero hay dudas sobre sus efectos adversos cardiovasculares y neuropsiquiátricos. TEMA 3. ESTRATEGIAS DE CRIBADO POBLACIONAL CÁNCER DE CÉRVIX - < 25 años: no cribado. 25-30 años: citología cada 3 años. 30-65 años: prueba VPH cada 5 años. 65 años: finalizamos el cribado si todo ha sido normal. Se puede finalizar antes en histerectomía por causas benignas. CÁNCER DE MAMA Mamografía bienal desde los 50 hasta los 70 años. Entre los 40 y los 50 años está controvertido.
CÁNCER DE COLON - Personas sin FR personal o familiar: se hace una SOHi bienal entre los 50 y los 75 años. Si es positiva, se hace colonoscopia completa. Personas con FR personal o familiar (población de riesgo): Los síndromes polipósicos, el síndrome de Lynch y la EII tienen su propio sistema de cribado. Para pacientes con familiares de 2º y 3º grado y sólo 1 familiar de 1º grado, se sigue el mismo algoritmo que si no fueran población de riesgo. ≥ 2 familiares de 1º grado: colonoscopia completa cada 5 años desde los 40 años, o desde 10 años antes de la edad de diagnóstico del CCR en el familiar más joven. TEMA 4.
VIOLENCIA DE GÉNERO VIOLENCIA DE GÉNERO (está más completo en el resumen de medicina legal) Todo acto de violencia que resulte o pueda resultar en un daño físico, sexual o psicológico para la mujer, inclusive las amenazas, la coacción o la privación de libertad. 1/3 de las mujeres en todo el mundo han sufrido violencia de género. Existe un “ciclo de la violencia de género”: - Fase 1: acumulación de tensiones: la violencia suele ser verbal. - Fase 2: agresión, explosión o incidente agudo: ocurre una agresión verbal, física o sexual con el objetivo de “darle una lección” a la víctima.
Fase 3: reconciliación, arrepentimiento o “luna de miel”: el agresor muestra una conducta de arrepentimiento e incluso propósito de cambiar y no repetir la agresión. La AP es el escenario apropiado para abordarlo, por la confianza médico-paciente. Hay que hacer despistaje ante signos de alarma, especialmente en población de riesgo (discapacitadas, inmigrantes y embarazadas). Cada vez se usan más las escalas autoadministradas (Woman Abuse Screening Tool, versión española del Index of Spouse Abuse).
Algunas recomendaciones durante la entrevista son ver a la mujer sola, abordar directamente el tema de la violencia, creer el relato de la mujer, no recomendar terapia de pareja ni medicación familiar, no dar falsas esperanzas ni la impresión de que todo se va a arreglar, no imponer criterios ni decisiones ni actitud paternalista y no infravalorar la sensación de peligro. AGRESIÓN SEXUAL - Si ha sido en las últimas 72 horas, derivar al Servicio de Urgencias de Ginecología en ambulancia. No puede beber nada (por si hay que tomar muestras), no puede ducharse ni cambiarse de ropa. Siempre hay que comunicarlo al Juzgado de Guardia y con trabajo social. Analítica y tóxicos en sangre y orina.
Si desea denunciar, se hace una exploración ginecológica + forense y se llama a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado. Si no desea denunciar, se hace una exploración ginecológica y se rellena el parte de lesiones, incluyendo en este la negativa a denunciar. TEMA 5. PACIENTE HIPERFRECUENTADOR - - El paciente hiperfrecuentador o hiperutilizador es aquel que realiza una gran cantidad de visitas a Atención Primaria, 12 o más veces al año. Suponen un 10-15% de cada cupo médico, consumiendo el 50% de las consultas de Atención Primaria y el 60% del coste sanitario. Entre sus quejas más frecuentes están los síntomas psicosomáticos, sobre todo asociados a clínica ansiosodepresiva.
Sólo un 20% mantienen esa conducta a los 3 años. TEMA 6. RESPONSABILIDADES DEL RESIDENTE - R1: asiste u observa los actos realizados por el tutor o los distintos facultativos. No podrá firmar un informe de alta. R2: se ejecutan los actos bajo supervisión directa. Si se actúa imprudentemente, estando capacitado, será responsable y no su tutor. R3-5: acto médico por su cuenta, y posteriormente informar al facultativo. OTROS TEMAS Estos temas los vimos en la primera clase de la “semana loca”. Prácticamente todo está en sus respectivos esquemas y resúmenes, pero lo he dejado aquí por si había algo importante, no borrarlo. TEMA 7.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN AP Faringoamigdalitis En el 70-80% está causado por virus (adenovirus y rinovirus) y en el 20-30% por bacterias (S. pyogenes). El diagnóstico ambulatorio es mediante los criterios clínicos de Centor: - Fiebre Exudado amigdalar Linfadenopatía dolorosa Ausencia de tos La presencia de 3-4 criterios tiene un VPN del 80% (si no tienes estos 3-4 criterios, en el 80% será vírico). El tratamiento de elección es la penicilina V. Alternativas: penicilina G o amoxicilina.
Rinosinusitis Principalmente por virus, pero tiene la particularidad de que la infección vírica suele sobreinfectarse con bacterias, por lo que en ocasiones se pauta antibiótico por esa razón. Las bacterias más frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis. El tratamiento de primera elección es la amoxicilina-clavulánico, y como alternativas, levofloxacino o moxifloxacino. Otitis - Otitis externa: sobre todo en niños y adolescentes en verano. Inflamación de la piel del CAE. Se trata con gotas de ciprofloxacino Otomicosis: por Candida. Clotrimazol Otitis externa maligna: por Pseudomona aeruginosa.
Usamos un beta-lactámico activo, asociado o no a aminoglucósido Otitis media aguda (OMA): es la causa más frecuente de consulta médica en niños < 1 año. Su incidencia disminuye progresivamente con la edad. Consiste en la inflamación de la mucosa que recubre la cavidad timpánica, con producción de líquido que abomba el tímpano. Cursa con otalgia y fiebre. Puede ser: o Persistente: signos y síntomas presentes 72 horas después de iniciarse el tratamiento antibiótico o Recurrente: 3 o más episodios en 3 meses o 4 en un año El tratamiento de elección es la amoxicilina, en ocasiones asociada a clavulánico. Como alternativa se usan los macrólidos.
- Otitis media serosa (OMS): cuando sólo existe líquido en la cavidad timpánica, sin evidencia de infección. Agudización infecciosa en paciente con EPOC La reagudización o exacerbación del EPOC es un episodio de inestabilidad clínica (empeoramiento de la disnea, aumento de volumen de esputo o cambios en el color del esputo) que precisa un cambio en la medicación habitual. La causa más frecuente son las infecciones.
Cuando acude al ambulatorio un paciente con una exacerbación de EPOC: - Se optimiza el tratamiento broncodilatador y/o se combinan beta-2 adrenérgicos con anticolinérgicos Aunque sean más frecuentes por virus que por bacterias, se suelen poner antibióticos (amoxicilina-clavulánico o ciprofloxacino). Si la clínica es grave, se manda al hospital. Neumonía adquirida en la comunidad Es la infección adquirida en la comunidad, en las primeras 48-72 horas de un ingreso hospitalario o a los 14 días de ingresar. Predomina en varones, meses fríos, aumenta con la edad y en presencia de factores de riesgo. En el 50% no se identifica el microorganismo en el cultivo de esputo. De los agentes aislados, S.
pneumoniae suele ser el más frecuente. Las escalas que mejor predicen el riesgo de muerte relacionada con NAC a los 30 días son el FINE, el PSI o el CURB-65. En AP se utiliza el CRB-65 (confusión, frecuencia respiratoria, presión arterial y edad). En el hospital se utiliza el CURB-65, que incluye también el nitrógeno ureico. 2/3 pueden tratarse en atención primaria. Antes de iniciar el tratamiento hay que conocer el patrón local de sensibilidad antimicrobiana. Para el tratamiento que no requiere ingreso, lo mejor es amoxicilina y en el caso de alérgicos, levofloxacino o moxifloxacino. En el caso de que sospechemos Legionella utilizaremos azitromicina o claritromicina (macrólidos). TEMA 8.
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Una ITS aumenta hasta en 5 veces el riesgo de contraer VIH, y, a su vez, el paciente VIH tiene mayor riesgo de ITS. Las ITS (incluidas VIH y virus de la hepatitis) han aumentado significativamente en España en los últimos años. Son más frecuentes en varones jóvenes que tienen sexo con hombres. Uretritis y cervicitis - Uretritis y cervicitis gonocócica: gonococo Uretritis y cervicitis no gonocócica: Chlamydia, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalum Vulvovaginitis y vaginosis - Candidiásica: por Candida. Flujo blanquecino. Tricomoniásica: por Trichomonas. Es un ITS y requiere tratar a los contactos sexuales del paciente.
Flujo amarillento-verdoso con cérvix en fresa. Vaginosis: no siempre tiene por qué ser una ETS. Algunas causas son Gardnerella, Mycoplasma hominis o Ureaplasma urealyticum. Flujo grisáceo y maloliente Proctitis, proctocolitis y enteritis - Proctitis: sexo anal receptivo o fisting. La causa más frecuente es gonococo o Chlamydia. En ocasiones VHS-2 o Treponema.
Proctocolitis: sexo anal receptivo o fisting Enteritis: sexo oroanal Úlceras genitales o extragenitales - - Úlcera no dolorosa: o Chancroide o chancro blando (Haemophylus ducrey) o Granuloma inguinal o Herpes genital por VHS o Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis L1, L2, L3) Úlcera no dolorosa: sífilis (Treponema pallidum) TEMA 9. TUBERCULOSIS El órgano más frecuentemente afectado es el pulmón. En España solemos verlo en extranjeros procedentes de otros países de riesgo. Es una causa frecuente de ingreso involuntario. En el 4-5% se asocia al VIH.
Son algunos criterios de hospitalización: - Pacientes con coinfección con VIH o ADVP TBC pulmonar complicada TBC extrapulmonar Mala evolución Toxicidad a los fármacos antituberculosos, etc. TEMA 10. HEMOPTISIS Expulsión de sangre por la boca, procedente del árbol traqueobronquial, mediante la tos. Es una condición grave y potencialmente letal. La causa más frecuente son los procesos inflamatorios-infecciosos, como bronquiectasias, neumonía, bronquitis crónica o TBC, y en un bajo porcentaje, cáncer de pulmón. Los infartos pulmonares y los traumatismos torácicos y pulmonares pueden producir hemoptisis. TEMA 11.
VACUNAS Vacuna del tétanos Antecedente de vacunación No vacunado o < 3 dosis 3-4 dosis 5 dosis Herida limpia Vacuna Td 1 dosis, completar pauta No, 1 dosis si hace > 10 años No Herida tetanígena Vacuna Td Imunoglobulina 1 dosis, completar 1 dosis pauta No, 1 dosis si hace > 5 No años No, 1 dosis si hace > 10 No años TEMA 12. DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO El dolor musculoesquelético es la principal causa de dolor crónico y discapacidad en la población. Para el tratamiento se usa la escala analgésica de la OMS.
1) 2) 3) 4) Paracetamol y nolotil Opioides débiles: codeína y tramadol Opioides fuertes: morfina, oxicodona, tapentadol Corticoides: en episodios de dolor agudo, en pauta descendente Los coadyuvantes (antidepresivos, antiepilépticos o AINEs) se pueden utilizar asociados con cualquier escalón. Es valorable poner infiltraciones en casos de artrosis con dolor persistente, tendinitis, bursitis… TEMA 13.
ANTICONCEPCIÓN Y PLANIFICACIÓN DEL EMBARAZO EN LA MUJER DIABÉTICA Los anticonceptivos orales (ACO) con dosis bajas de estrógenos y progestágenos: - - Ventajas: o Han reducido los efectos adversos vasculares o Tienen mínimo efecto en el control glucémico Inconvenientes: o Efecto negativo sobre el perfil lipídico o Efecto negativo sobre la TA Podemos recetar los ACO de manera segura en mujeres con DM tipo 1 y DM tipo 2 sin ninguna complicación de la DM y no fumadoras. Sin embargo, si han aparecido ya complicaciones o la DM es de larga evolución (> 20 años), los riesgos son mayores que los beneficios, por lo que en estos casos se prefieren métodos de sólo progestágeno o el DIU de cobre. TEMA 14.
OBESIDAD La prevalencia de obesidad en el mundo no cesa de aumentar. En 2015, el 20% de la población mundial era obesa. En cuanto al sobrepeso, sin obesidad, se han mantenido cifras más estables. Los hombres tienen más sobrepeso y obesidad que las mujeres. La obesidad presenta asociación bien conocida con la mortalidad por todas las causas, morbilidad y discapacidad. La obesidad androide o “tipo manzana” es la más frecuente en varones y es la que más se asocia a más efectos cardiovasculares. El IMC normal está entre 18,5 y 24,9. Las recomendaciones dietéticas diarias de la OMS son 40% hidratos de carbono, 30% proteínas y 30% grasas.
En dietas de adelgazamientos se disminuirían los carbohidratos y se sustituiría por proteínas. Tratamiento de la obesidad - Orlistat: es un inhibidor de la lipasa y permite pérdidas de peso del 3-4% al año Bupropion y naltrexona: inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina, y permite pérdidas de peso del 5% al año Liraglutida: agonista del GLP-1, y permite pérdidas de peso del 6% al año TEMA 15. CÁNCER DE COLON En la actualidad es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en España. Es el 2º más frecuente en hombres después del de próstata, el 2º en mujeres después del de mama, y el 2º en mortalidad después del de pulmón.
Factores de riesgo El principal factor de riesgo es la edad, y, además, los malos hábitos de vida (obesidad, sedentarismo, alcoholismo, dietas bajas en fibra y exceso de carnes rojas) suponen factores de riesgo. Existen grupos de riesgo específicos, como aquellos con familiares de pacientes con cáncer de colon o pólipos intestinales, así como los diagnosticados de EII. El 90% de los cánceres de colon se originan en adenomas. La historia familiar y el número y tipo histológico de adenomas son los que nos van a decir si ese adenoma tiene mayor o menos riesgo de desarrollar cáncer. Extirpar un adenoma parece disminuir la incidencia de cáncer a medio-largo plazo.
Además, el diagnóstico precoz de cáncer mejora el pronóstico. Estudio de cáncer de colon A nivel de atención primaria se hace la prueba de sangre oculta en heces (SOH) como técnica de cribado poblacional. Existen dos tipos, el test del Guayaco (SOHG), que no se usa, y el test inmunohistoquímico (SOHI), que son más caros, pero no requieren ajuste dietético y pueden ser cualitativos y cuantitativos. El Gold Standard de las técnicas endoscópicas es la colonoscopia, ya que permite la exploración y exéresis de las lesiones de todo el intestino grueso. La rectosigmoidoscopia flexible sólo llega al ángulo esplénico. TEMA 16.
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA Y DE LA COAGULACIÓN Hemostasia primaria Es la hemostasia que llevan a cabo las plaquetas (agregación plaquetaria). Alteraciones de la hemostasia primaria provocan sangrados cutáneo-mucosos espontáneos. Se estudia mediante: - Recuento plaquetario: debe estar entre 150.000 y 450.000, aunque se considera normal por encima de 100.000 sin hacer más pruebas Frotis de sangre periférica: valora el tamaño y la morfología de las plaquetas Tiempo de obturación o PFA 100: estudio que mide el tiempo que tardan las plaquetas en formar un tapón que ocluya una membrana de colágeno. Se afecta en las trombopatías o en la enfermedad de von Willebrand.
Pruebas de agregación: utilizando distintos agonistas Hemostasia secundaria Es la hemostasia que lleva a cabo la cascada de la coagulación. Alteraciones de la coagulación producen hematomas y hemorragias musculares y articulares tras un traumatismo previo. Se estudia mediante: - - - TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activada) o tiempo de cefalina: valora la vía intrínseca y común de la coagulación, y se usa para controlar a pacientes con heparinas. Se afecta en la hemofilia y en la presencia de anticoagulante lúpico TP (tiempo de protrombina): valora la vía extrínseca, y se usa para controlar a los pacientes con anticoagulantes orales dependientes de la vitamina K.
En la práctica clínica se utiliza más el INR, que es el TP del paciente/TP normal. TT (tiempo de trombina): valora la vía común. Es dependiente de la concentración de fibrinógeno Medición de los factores de la coagulación INR En pacientes que acaban de empezar a tomar Sintrom (acenocumarol, antagonista de la vitamina K), por ejemplo, por una FA recién diagnosticada, debe controlarse el INR semanalmente. Sin embargo, en pacientes estables es suficiente cada 4-6 semanas (cuando vienen a consulta, se les mira el INR y se les entrega la DTS o dosis total semanal). Hay alimentos y fármacos que pueden alterar el INR.
Estos alimentos no están prohibidos, pero sí se recomienda que se tomen repartidos durante toda la semana. La edad, la malabsorción, el paracetamol y los esteroides potencian el efecto del fármaco, mientras que el síndrome nefrótico, el hipotiroidismo y los vegetales de hoja verde lo disminuye. Los niveles que buscamos son: - El rango objetivo normal es de 2-3 En pacientes con válvulas mecánicas, episodios trombóticos recurrentes y síndrome antifosfolípido se busca 2,5-3,5 Anticoagulantes orales de acción directa Tienen la ventaja con respecto a los antagonistas de la vitamina K en que hacen efecto más rápido, no es necesaria una terapia puente y no hay que monitorizar al paciente.
Sin embargo, cuentan con la desventaja de que, al presentar eliminación renal, un empeoramiento en la función renal aumenta el riesgo de sangrado. - Inhibidores de la trombina: dabigatran. Además, participa inhibiendo la agregación plaquetaria dependiente de trombina. Inhibidores del factor Xa: rivaroxaban, apixaban, edoxaban. Se utilizan para la profilaxis trombótica en prótesis de cadera y de rodilla, como profilaxis para la fibrilación auricular no valvular (si es valvular hay que poner Sintrom) y en la enfermedad tromboembólica venosa (en este último caso no está subvencionado).
En casos de enfermedad renal crónica no se aconseja el dabigatran ni edoxaban por ser de eliminación renal, así que se usa rivaroxaban y apixaban. Existen antídotos, pero solo para algunos de los ACOD, y normalmente no están disponibles en la práctica clínica habitual. Si el paciente está sangrando, o va a ser sometido a una cirugía, los tiempos de coagulación no sirven para monitorizar sus niveles, y tampoco hay marcadores analíticos que nos monitoricen los fármacos, por lo que hay que suspender la medicación y se valorará el uso de carbón activado, hemodiálisis o agentes bypass.
Algunos antídotos específicos son: - Idarucizumab: para el dabigatran Andexanet alfa: para los inhibidores del factor Xa Ciraparantag: para todos los ACOD y heparinas TEMA 17. ATENCIÓN A LA MUJER Virus del papiloma humano (VPH) La vacunación sistemática frente al VPH se considera la actuación más eficaz y efectiva para controlar la infección y prevenir la carga de enfermedad asociada al virus. Desde 2016 todas las comunidades autónomas vacunan a los 12 años. Las vacunas empleadas son: - Bivalente: VPL (virus-like particles) de los genotipos 16 y 18. Tetravalente: de los genotipos 16, 18, 6 y 11. Esta es la que están poniendo normalmente.
Nonavalente: 16, 18, 6, 11, y además 31, 33, 45, 52 y 58. Esta es la que están empezando a poner. Actualmente cualquier mujer, haya tenido o no relaciones y de cualquier edad, e incluso los hombres, se pueden beneficiar de esta vacuna. Métodos anticonceptivos hormonales Los anticonceptivos hormonales pueden ser combinados (estrógenos + progestágenos) o sólo gestágenos (la “minipíldora”). Los combinados pueden administrarse de forma oral o parenteral (intramuscular, vaginal o transdérmica).
Los beneficios de la anticoncepción hormonal combinada son: - Efecto anticonceptivo Regulación del ciclo menstrual Disminución del sangrado menstrual Mejora la dismenorrea y el dolor de la endometriosis Disminuye el riesgo de embarazo ectópico Protege frente a la enfermedad pélvica inflamatoria Efectos beneficiosos sobre la piel: mejora el acné, seborrea e hirsutismo Efectos beneficiosos sobre el hueso: reducen la pérdida de masa ósea Efectos beneficiosos sobre las neoplasias: reduce un 40% el riesgo de cáncer de ovario y el cáncer de endometrio Los riesgos de la anticoncepción hormonal combinada son: - Tromboembolismo venoso: raro pero grave.
El riesgo disminuye con su uso, pero siempre está por encima de las no usuarias - Infarto agudo de miocardio: sobre todo en mujeres obesas y fumadoras Discreto aumento del cáncer de mama: limitado a mujeres < 40 años que comenzaron la toma antes de los 20 años y mantuvieron el tratamiento > 5 años Duplica el riesgo de cáncer de cérvix : en infección persistente por el VPH Contraindicaciones absolutas de la anticoncepción hormonal combinada: (Es una lista larga y terrible, pero algunas son lógicas): - Lactancia materna durante las primeras 6 semanas Tabaquismo de > 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años Obesidad con IMC > 40 Múltiples FRCV, etc.
Anticoncepción de urgencia: consiste en la toma de un fármaco o la inserción de un DIU tras un coito vaginal desprotegido. Los tipos más frecuentes son: - Levonorgestrel: su eficacia depende del momento en el que se tome. Tiene eficacia plena en las primeras 24 horas, como mucho durante los 2 primeros días. No puede impedir la implantación de un óvulo fecundado. Acetato de ulipristal: es un modulador selectivo de los receptores de progesterona, y funciona inhibiendo o retrasando la ovulación. Tiene efecto durante los 5 primeros días. DIU de urgencia: es un DIU con alta carga de cobre. Se puede utilizar durante los 5 primeros días. Dificulta tanto la fecundación como la implantación.
Climaterio Periodo que va desde la madurez y plena capacidad reproductiva hasta la senectud. Abarca varios hitos: - - - Menopausia: es un momento puntual, no un periodo de tiempo. Significa “cese de las menstruaciones”, por el fracaso progresivo, hasta hacerse definitivo, de la función ovárica. Se diagnostica de manera retrospectiva, pues para ello debe pasar al menos 12 meses sin la menstruación. La edad media en nuestro país es de 47 años. Premenopausia: periodo que antecede a la menopausia, con el inicio de los cambios hormonales más que por síntomas clínicos Perimenopausia: es un término de reciente aparición que hace referencia a los años previos y cercanos a la menopausia.
Consiste en la presencia de cambios hormonales y también clínicos propios de la menopausia. Abarca también los 12 meses posteriores a la última menstruación Postmenopausia: comienza cuando ha pasado un año desde la última menstruación, y se prolonga hasta la senectud.
Beneficios de la terapia hormonal sustitutiva: - Los síntomas neurovegetativos y la atrofia urogenital, y posiblemente, aunque no hay demasiada evidencia, para la sintomatología psicológica Previene la pérdida de masa ósea y la aparición de fracturas Previene el cáncer de colon Riesgos de la terapia hormonal sustitutiva: - Aumenta el riesgo de cáncer de mama a partir de los 5 años de uso Aumenta el riesgo de patología biliar Conducta ante la mujer embarazada Analítica 1er T o 1ª consulta Hemograma Glucemia TSH Grupo AB0, Rh, Coombs Serologías* 2º T 3er T Hemograma Coombs Hemograma Coagulación Serología VIH Orina Cribado S.
agalactiae Cribado diabetes Ecografía Cultivo, sedimento y proteinuria Sedimento y proteinuria Sedimento y proteinuria Semana 35-37 Sólo si factores de riesgo Semana 24-48 Si no estudio previo o si factores de riesgo Derivamos a ginecología para primera ecografía Derivamos a ginecología para segunda ecografía Derivamos a ginecología para tercera ecografía A todas las embarazadas se les hace una serología de rubeola, sífilis, hepatitis B y VIH. Si pertenece a un grupo de riesgo, deberá repetirse en el tercer trimestre (el de VIH se repite de rutina).
Con respecto a la vacunación en el embarazo, están contraindicadas las vacunas con virus vivos o atenuados: triple vacuna (rubeola, parotiditis, sarampión), varicela y poliomielitis. Si le has puesto una vacuna de este grupo, tiene que esperar al menos 4 semanas para quedarse embarazada. La vacunación accidental no justifica la interrupción del embarazo. El resto de las vacunas no están contraindicadas, y, de hecho, se recomienda a la embarazada la vacunación antigripal en el periodo estacional, y la vacunación frente a la tos ferina. Inhibición de la lactancia La cabergolina es el más utilizado, pero la bromocriptina es una buena alternativa.
Detección del cáncer de cérvix El cáncer de cérvix es la 3ª neoplasia más frecuente entre las mujeres a nivel mundial, y la 3ª neoplasia ginecológica más frecuente. La mayoría se deben al VPH. - Los genotipos 16 y 18 producen lesiones cervicales invasivas Los genotipos 6 y 11 producen lesiones cervicales, vulvares y vaginales de bajo grado El cribado mediante citología ha conseguido reducir hasta en un 80-90% la incidencia y mortalidad. Se estima que el 75% de las mujeres sexualmente activas, y el 85% de los hombres, se infectan por el VPH a lo largo de su vida.
Mujeres más jóvenes tienen mayor riesgo de infección, pero menor riesgo de persistencia, mientras que en mayores de 30 años es al revés. Por lo tanto, tenemos que: - En el 90% de los casos, es transitorio En el 10% de los casos, es persistente. En este grupo, sólo en el 1% de los casos se desarrollará cáncer. Factores de riesgo para su desarrollo son el genotipo 16, carga viral elevada, inmunodepresión, tabaquismo, uso de anticonceptivos orales, elevada paridad y la coinfección con otras ITS. Detección del cáncer de endometrio El cáncer de endometrio es la 2ª neoplasia ginecológica más frecuente en España, y la 1ª del tracto genital femenino.
La mayoría se diagnostican a partir de los 55 años, así que si aparece un cáncer de endometrio antes de esa edad tenemos que sospechar un síndrome de predisposición, como el Síndrome de Lynch (poliposis colónica + cáncer de endometrio). Los factores de riesgo para el cáncer de endometrio son el síndrome metabólico + exposición a estrógenos (menarquia precoz, nuliparidad y menopausia tardía). Se diagnostica haciendo una ecografía, observando el grosor del endometrio, y posteriormente biopsiando. Detección del cáncer de mama El cáncer de mama es la neoplasia ginecológica más frecuente en España. Los programas de cribado mamográfico reducen la mortalidad.
El cribado consiste en una mamografía bienal entre los 50 y los 69 años. TEMA 18.
MANEJO GENERAL DEL PACIENTE CON CONDUCTA ADICTIVA El modelo transteórico (MTT) o teoría de los estadios de cambio de Prochaska y Di Clemente ha mostrado una gran utilidad en la promoción de cambios en el estilo de vida, y se basa en 5 principios fundamentales: 1) Expresar empatía 2) Desarrollar la discrepancia: identificar la diferencia entre la situación actual del paciente y en la que le gustaría estar 3) Evitar la discusión y la confrontación 4) Trabajar con las resistencias 5) Fomentar la autoeficiencia: sobre todo, la posibilidad del cambio Las etapas de la rueda del cambio son: - Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Recaída TEMA 19.
PLANIFICACIÓN SANITARIA La planificación sanitaria consiste en un método de tipo prospectivo. Es un proceso dinámico y continuo. El objetivo de Educación para la Salud es la modificación del conocimiento, actitud y comportamiento de individuos, grupos y comunidades.
Lista de objetivos: - Salud como patrimonio de la colectividad Modificar estilos de vida no saludables Promover actitudes y conductas favorables a la promoción, prevención y restauración de la salud Cambios ambientales Capacitar a los individuos para la toma de decisiones Fomentar la investigación El campo de actuación de Educación para la Salud es la promoción de la salud, prevención de salud/enfermedad y el tratamiento de los problemas de salud.
Los tres niveles de actuación de la Educación para la Salud son: - EPS primaria: destinada a evitar la aparición de los problemas de salud a través de la modificación de hábitos de vida EPS secundaria: diagnóstico y tratamiento precoz de los problemas de salud EPS terciaria: desarrollo del potencial del individuo una vez la enfermedad ha producido daños irreversibles en él