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TEMAS 14-15. CONTROL DEL EMBARAZO NORMAL Y DIAGNÓSTICO PRENATAL EMBARAZO A TÉRMINO Entre la semana 37 y la 41+6. Es un pretérmino si nace ≤ 36+6, y postérmino/gestación cronológicamente prolongada si nace > 41+6. - En un embarazo a término se puede hacer un despegamiento mediante tacto vaginal de las membranas amnióticas (maniobra de Hamilton), para evitar la progresión a gestación cronológicamente prolongada. Entre la 41+0 y la 41+6 debe ofertarse a la gestante la inducción del parto. CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO NORMAL En el primer trimestre se pide: - - - - Hemograma (Rh, test de Coombs indirecto) y bioquímica (glucemia, TSH).
Con respecto al test de Coombs: Test de Coombs (+): la madre está sensibilizada y no tiene sentido hacer ningún tipo de profilaxis. Test de Coombs (-): lo repetimos en la semana 28. Si sigue siendo negativo, damos profilaxis con Ig anti-D. Si tras el parto el hijo es Rh (+), ponemos una 2ª dosis a las 72 horas del parto. Serología: rubeola (la mayoría están vacunadas, pero si no lo estuviera, no se puede vacunar durante el embarazo, sino que lo haremos tras el parto), sífilis y VHB (repetir en el 3º trimestre si FR), VIH (repetir en el 3º trimestre siempre, también en el 2º si FR, y en el parto/postparto hacer un test rápido si desconocido).
No es necesario realizar cribado sistemático: CMV, toxoplasmosis y VHC. Cribado a grupos de riesgo: Chagas en mujeres latinoamericanas, mujeres cuya madre sea latinoamericana o mujeres que han vivido > 1 mes en países latinoamericanos. Las islas del Caribe son una excepción a estos puntos. Orina: cribado de bacteriuria asintomática (>100.000 UFC/ml de un único germen, y es suficiente con un único urocultivo positivo). Es importante tratarla porque se reduce el riesgo de pielonefritis (el 50% de pielonefritis proceden de una bacteriuria asintomática) y posiblemente de APP. Cribado de cáncer de cérvix. VACUNAS - Indicadas: vacunas de virus inactivos, bacterias o toxoides.
La vacuna difteria-tétanos-tos ferina debe ponerse al final del embarazo para que las inmunoglobulinas pasen al feto, y hay que revacunar con cada embarazo. Contraindicadas: vacunas de virus vivos o atenuados. No se puede poner la triple vírica, la varicela ni la polio oral (tipo Sabin), y si se ponen deben esperar 4 semanas antes de quedarse embarazadas. EXUDADO VAGINO-RECTAL Para detectar el SGB. Se hace en torno a la semana 36. Se pone profilaxis antibiótica intraparto (PAI) si: - El exudado es positivo. Independientemente del exudado, si en cualquier momento del embarazo la madre tiene bacteriuria por SGB si antecedentes de hijo con sepsis por SGB.
Si el exudado es desconocido, pero el hijo es pretérmino (se ha puesto de parto antes de que le hayamos hecho el exudado), si lleva con la bolsa rota > 18 horas, o si fiebre intraparto de > 38ºC. Se utiliza de elección la penicilina, o como alternativa la ampicilina. Si es alérgica a betalactámicos se utiliza clindamicina. CRIBADO DE DIABETES GESTACIONAL Se realiza el test de O ‘Sullivan, que consiste en administrar 50 g de glucosa y a la hora medir la glucemia en sangre venosa.
Normalmente se hace en el segundo trimestre (entre las semanas 24-28), pero: - Se adelanta al primer trimestre en mujeres > 35 años, obesas > 30 de IMC, intolerancia a los hidratos de carbono o AP de diabetes gestacional, AP de feto macrosómico y AF de 1º grado de DM. Se realiza en el tercer trimestre en aquellas mujeres a las que no se le ha realizado previamente. SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO BÁSICO Primera ecografía y diagnóstico prenatal de cromosomopatías Entre la semana 11 y la 13+6. Los objetivos de esta ecografía son: - Identificar el número de fetos. En el caso de gestación múltiple, determinar el número de corion y amnios. Determinar la edad gestacional con la longitud cráneo-nalgas (LCN).
Es la forma más precisa de conocer la EG. Medir la translucencia nucal → principal marcador de cromosomopatías fetales, pero también indica alteraciones estructurales cardiacas. El cribado combinado de cromosomopatías combina la edad materna + translucencia nucal + β-hCG + PAPP-A séricas. Los resultados se expresan en alto riesgo (> 1/250), y bajo riesgo (< 1/250). Haremos una técnica invasiva confirmatoria, de elección la biopsia corial, si: - Resultado de alto riesgo (> 1/250). Translucencia nucal francamente patológica (> P99, que es aproximadamente > 3,5 mm). Malformación ecográfica.
Si tenemos una translucencia nucal muy grande con estudio invasivo es normal, hay que estudiar el corazón con un ecocardiograma fetal en las semanas 13-15 y en la semana 20. La mayoría de los centros realizan el cribado combinado de cromosomopatías, pero el mejor método de cribado de síndrome de Down es la detección de ADN libre circulante en sangre materna. Sólo lo tienen algunos centros, porque no es coste-eficiente. Es una técnica de cribado, así que requiere también una técnica de confirmación invasiva. En los centros que lo tengan, se empieza haciendo el cribado combinado, y: - Riesgo < 1/250: no haces nada.
Riesgo > 1/50, TLN > 3,5 mm o malformación ecográfica: técnica invasiva de diagnóstico prenatal. Riesgo entre 1/50 y 1/250 con ecografía normal: prueba de ADN fetal libre circulante. Si sale positiva se hace la técnica invasiva, y si sale negativa no se hace nada más. Las técnicas invasivas de diagnóstico prenatal son: Momento de realización Vía de entrada Dificultad Necesidad de profilaxis anti-D Riesgo de aborto atribuible a la técnica Biopsia corial No antes de la semana 9 Transabdominal o transcervical Más compleja Sí Similar Amniocentesis No antes de la semana 15 Siempre transabdominal Más fácil Sí Similar Segunda ecografía Entre la semana 18 y la 21+6.
Llevan años sin preguntar nada al respecto. Tercera ecografía Entre la semana 34 y la 36+6. En esta ecografía se estudia la estática y el crecimiento fetal, y se diagnostican placenta previa, oligoamnios o polihidramnios. Los fetos con peto fetal estimado (PFE) < P10 debemos estudiarlos con un Doppler de la arteria umbilical, que es el mejor predictor ecográfico de CIR y la prueba de elección para su seguimiento. - - Feto pequeño para la edad gestacional (PEG): el 85% de los fetos PFE < P10 son fetos constitucionalmente pequeños, pero totalmente sanos. El Doppler es normal. CIR (clásicamente “CIR asimétrico”): PFE < P10 + comprometido vascularmente.
El feto está creciendo normal, pero de repente deja de hacerlo → cabeza grande y cuerpo delgado. El compromiso vascular se puede demostrar mediante un aumento de la resistencia de la arteria umbilical (índice de pulsatilidad de la arteria umbilical/IP AU > P95) o con una disminución de la resistencia de la arteria cerebral media (índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media/índice cerebro-placentario/ICP < P5). PEG anormal (clásicamente “CIR simétrico”): feto con percentil bajo (a menudo < P3), que, por enfermedades genéticas, malformaciones, infecciones connatales, etc. es muy pequeño desde los estadios más precoces del embarazo, pero está proporcionado.
El Doppler puede estar alterado o no. TEMA 16. HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE ABORTO Pérdida del embarazo por debajo de la semana 22 o un feto < 500 gramos . En el 50% de los casos la causa es desconocida. - Aborto precoz: < 12 semanas. La causa más frecuente son las aneuploidías. Aborto tardío: entre las semanas 12 y 22. La causa más frecuente es la incompetencia cervical. El tratamiento de la incompetencia cervical es hacer un cerclaje profiláctico, alrededor de la semana 15. Diagnóstico En la sospecha de aborto se debe hacer una ETV.
Podemos diagnosticar un aborto diferido si tenemos un embrión > 5 mm sin latido cardiaco (con un ecógrafo muy bueno y un ecografista experimentado podemos ver latido cardiaco a partir de los 3,5 mm) o una vesícula gestacional > 20 mm vacía (“huevo huero”). Manejo El aborto puede ser farmacológico o quirúrgico: - - Farmacológico: misoprostol vaginal. En las primeras semanas del embarazo el aborto farmacológico es más eficaz que el quirúrgico. También se opta por el farmacológico en circunstancias que puedan hacer difícil la cirugía: IMC > 30, miomas, malformaciones uterinas, etc. Quirúrgico: legrado por aspiración.
A las mujeres que prefieran esta opción, y también cuando hay hemorragia intensa, inestabilidad hemodinámica, tejidos retenidos infectados, sospecha de mola, etc. Además: - Hay que: hemograma (por si fuera necesario transfundir) + profilaxis anti-D en las Rh (-). No hay que: poner AB de rutina (la progesterona impide el ascenso de los gérmenes. El eventual retraso en el diagnóstico no aumenta el riesgo de infección) ni hacer un estudio histológico de restos abortivos. EMBARAZO ECTÓPICO Todo lo que suponga una agresión tubárica o pélvica es un FR (salpinguectomía previas, FIV, EIP, ligadura de trompas, etc.) La localización más frecuente es la región ampular de la trompa.
Con las cifras de β-hCG podemos orientarnos entre embarazo intrauterino, ectópico o aborto. - - Si los niveles son < 1000 mUI/ml: es posible que no podamos ver todavía vesícula gestacional. Se pide una nueva β-hCG en 48 horas. Si los niveles disminuyen, sospechar aborto. Si los niveles se mantienen, sospechar ectópico. Si los niveles se duplican, es intrauterino. Si los niveles son > 1000 mUI/ml (sobre todo > 1800): si con estas cifras no vemos una vesícula gestacional, tenemos que buscar un ectópico (con ecografía puede ser difícil, si no, laparoscopia, que es diagnóstica y terapéutica). En el embarazo ectópico es típico el “útero menor que amenorrea”.
Aparte de la β-hCG, niveles de progesterona < 25 ng/ml indican embarazo no evolutivo (ectópico o aborto). En la gestación ectópica tenemos dos opciones: - Tratamiento expectante: asintomática + β-hCG < 1000 o en descenso. Prácticamente el único escenario en el que se contempla esto es en una mujer en terapia de reproducción asistida. Tratamiento con MTX: sólo se puede usar si se ha visualizado el embarazo ectópico. Se usa en asintomáticas + β-hCG < 5000 + hematosalpinx < 3 cm + no contraindicaciones para el MTX (IH, IR, citopenias). Tratamiento quirúrgico: sintomáticas, β-hCG > 5000, inestabilidad hemodinámica, rotura tubárica, etc.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA O MOLA - - Clínica: metrorragia, hiperémesis, HTA e incluso hipertiroidismo. Diagnóstico: “útero mayor que amenorrea”, imagen típica en “copos de nieve”. Niveles exageradísimos de βhCG. Tratamiento: legrado por aspiración. Complicaciones: la mola es el precursor más frecuente de un cáncer trofoblástico gestacional, por lo que tenemos que hacer una confirmación histológica tras el legrado + seguimiento de la β-hCG: tras el legrado hacemos β-hCG semanal hasta tener 3 títulos negativos → mensual durante 6 meses → bimensual (cada 2 meses) durante 6 meses. Para poder monitorizar los niveles correctamente, la paciente no se puede quedar embarazada durante un año.
Además, si se sospecha neoplasia trofoblástica, hay que hacer radiografía de tórax pre y postlegrado. En el 15-25% de las molas completas pueden aparecer quistes tecoluteínicos. TEMA 17. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE Placenta previa Epid. Abruptio placentae/DPPNI Rotura uterina Causa + F de hemorragia en el 3º trimestre FR Incisiones uterinas previas (cesárea*, miomectomía) Edad, multiparidad, tabaquismo Clín. Sangrado indoloro (la cuantía se relaciona con el estado fetal) La morbilidad neonatal se debe a la prematuridad Todo lo que distienda la cavidad uterina: edad, multiparidad, gestación múltiple, etc.
También tabaquismo Patología vascular: HTA, preeclampsia, cocaína Sangrado (menos cuantioso que en la PP, no se correlaciona con el grado de despegamiento ni con el estado fetal) + dolor abdominal + hipertonía uterina Clínico, la ecografía es muy poco sensible Incisiones uterinas previas Sangrado + dolor abdominal + hipotonía uterina en el contexto de una paciente intraparto ETV No hacer tacto vaginal para evitar ↑ el sangrado Oclusiva (parcial o total): cesárea electiva Tto. Marginal: actitud variable Sangrado: transfusiones, cesáreas urgentes, etc. * cuidado en AP de cesárea, porque la PP puede cubrir la cicatriz de la cesárea anterior y producir una placenta ácreta. Dx.
Rotura de vasa previa TEMA 18. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Sangrado coincidiendo con la amniorrexis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TA > 140/90 que… - Aparece antes de la semana 20 y persiste tras 12 semanas del parto: HTA de base. Aparece después de la semana 20 y desaparece en las primeras 12 semanas tras parto: HTA gestacional: HTA aislada. Preeclampsia: ver los criterios en el epígrafe siguiente. PREECLAMPSIA La preeclampsia es una HTA que aparece después de la semana 20 de gestación y desaparece en las primeras 12 semanas tras el parto. Los nuevos criterios de preeclampsia son HTA + (al menos una): proteinuria, disfunción orgánica materna clínica o analítica o CIR.
Proteinuria El método de elección para determinarla es con el cociente proteínas/creatinina > 30 mg/µmol. También se considera proteinuria si > 300 mg/24 horas o ≥ 2 cruces en la tira de orina. Disfunción orgánica materna - SNC: alteraciones visuales persistentes, cefalea. Hígado: dolor epigástrico o en HCD, elevación de transaminasas. Riñón: oliguria, ↑ creatinina. La proteinuria ya no es un criterio de gravedad, así que no es necesario hacer sucesivas determinaciones. Sangre: trombocitopenia < 100.000, hemólisis (↑ LDH > 600), CID (↑ dímero D, ↑ tiempo de protrombina, ↓ fibrinógeno).
Tratamiento de la preeclampsia sin criterios de gravedad leve - Antihipertensivos: se dan si la TAS está entre 150-160 y si la TAD está entre 100-110. De elección el labetalol, pero también se puede usar la alfametildopa, hidralazina y nifedipino. Finalizar el embarazo a partir de la semana 37, de elección por vía vaginal. Tratamiento de la preeclampsia con criterios de gravedad Se considera preeclampsia con criterios de gravedad si TAS > 160 y/o TAD > 110, o ante la presencia de signos y síntomas de disfunción orgánica materna. - Antihipertensivos: bomba de labetalol. Intentar llegar a la semana 34 y finalizar el embarazo, de elección por vía vaginal.
Se hace maduración con corticoides por si fuera necesario finalizarlo incluso antes. Profilaxis de convulsiones con sulfato de magnesio, que se mantienen al menos 24 horas tras el parto. HBPM a dosis profilácticas. Síndrome HELLP El síndrome HELLP es una variante de preeclampsia severa, que asocia anemia hemolítica + elevación de transaminasas + plaquetopenia (lo más constante y la que más se correlaciona con la gravedad). Puede existir un síndrome HELLP incompleto, si sólo están presentes uno o dos de los criterios. El síndrome HELLP puede aparecer incluso en el postparto. ECLAMPSIA Preeclampsia + convulsiones.
Manejo: estabilización (ABCDE) → sulfato de magnesio → finalizar el embarazo en las primeras 48 horas. De elección por vía vaginal. TEMA 19. DIABETES GESTACIONAL La complicación más frecuente de la diabetes gestacional es la hipoglucemia neonatal. Para el cribado se realiza el test de O ‘Sullivan, que consiste en administrar 50 g de glucosa y a la hora medir la glucemia en sangre venosa. Se considera cribado positivo si la glucemia es > 140 mg/dl.
Normalmente se hace en el segundo trimestre (entre las semanas 24-28), pero: - Se adelanta al primer trimestre en mujeres > 35 años, obesas > 30 de IMC, intolerancia a los hidratos de carbono o AP de diabetes gestacional, AP de feto macrosómico y AF de 1º grado de DM. Se realiza en el tercer trimestre en aquellas mujeres a las que no se le ha realizado previamente. Un test de O ‘Sullivan positivo debe confirmarse con un test de SOG con 100 mg. En el caso de que hayamos hecho el cribado y fuese negativo, pero llegamos al 3º trimestre y nos encontramos con un feto macrosómico o polihidramnios, lo más probable es que el cribado fuera un falso negativo y se hace directamente la SOG. TEMA 20.
PATOLOGÍA MÉDICA DEL EMBARAZO COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO - Aparece en el 3º trimestre. Prurito palmoplantar, de predominio nocturno. El acúmulo de ácidos biliares se asocia a mayor morbimortalidad perinatal, prematuridad e hipoxia fetal intraparto. El fármaco de elección es el ácido ursodesoxicólico, y hay que finalizar la gestación al llegar a término (semana 37). Puede recurrir en otros embarazos. VIH DURANTE LA GESTACIÓN Para la madre, la gestación no empeora el curso de la enfermedad. Para el feto, el VIH aumenta la tasa de abortos, CIR, prematuridad, muertes fetales, preeclampsia y diabetes gestacional, pero no aumentan las malformaciones.
Las vías de transmisión vertical son la transplacentaria, a través del canal del parto (más frecuente) y mediante la lactancia materna. Las medidas preventivas disminuyen la tasa de contagio del 25% a < 1%: - - Se hace una determinación en el 1º y en el 3º trimestre, y si hay factores de riesgo (por ejemplo, pareja VIH) también se hace en el 2º. Si es desconocido en el parto/postparto, se hace un test rápido de VIH. TAR en todas las pacientes con VIH. El único fármaco contraindicado es el efavirenz. Se hace una carga viral en la semana 35, y: > 1000 copias o carga viral desconocida: cesárea electiva en la semana 38 con AZT IV durante el parto.
< 1000 copias: es planteable la vía vaginal, normalmente acompañado de AZT IV si carga viral 3001000. Evitar la instrumentalización y lactancia contraindicada. TEMA 21. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO Y ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Entre las semanas 24 y 34+6: Falsa APP Verdadera APP Dinámica uterina + + Cuello + Bolsa Normal Normal RPM pretérmino - - Rota Verdadera APP + RPM pretérmino + + Rota Manejo Seguimiento Corticoides + tocolíticos Corticoides + AB desde el ingreso + intentar llegar a la semana 34 Corticoides + tocolíticos + AB desde el ingreso Para diferenciar una verdadera APP de una falsa APP, tenemos la cervicometría y el test de fibronectina.
Se considera una verdadera APP si: - En la cervicometría, el cuello es < 25 mm entre las semanas 24 y 31+6; y < 15 mm entre las semanas 32 y 34+6 El test de fibronectina es positivo. En toda paciente que ingrese con sospecha de APP o con RPM, debe hacerse un exudado vagino-rectal. CORIOAMNIONITIS Una RPM puede evolucionar a corioamnionitis. El principal microorganismo causante es Ureaplasma. Los criterios de Gibbs para la corioamnionitis son fiebre > 38ºC + (al menos 2): leucocitosis, irritabilidad uterina, leucorrea maloliente o taquicardia materna (>100 lpm) o fetal (>160 lpm). Si la paciente tiene una corioamnionitis, hay que sacar al feto.
FÁRMACOS EMPLEADOS - - - Corticoides: es lo que realmente disminuye la morbilidad (disminuyen el distrés respiratorio, la hemorragia IV y la enterocolitis necrotizante) y la mortalidad neonatal. El corticoide que más se utiliza es la betametasona IM, 1ª dosis → 2ª dosis a las 24 horas. El máximo beneficio se obtiene entre 1 y 7 días tras la 2ª dosis. Se administra siempre que haya un parto por debajo de las 34+6, incluso unas horas antes del parto. El único momento donde ya no tiene sentido ponerlos son cuando el parto es inminente (< 1 hora). Tocolíticos: su única función es retrasar el parto lo suficiente como para que hagan efecto los corticoides.
El fármaco de elección es el atosiban (actúa sobre los receptores de oxitocina), aunque también se pueden usar los beta-miméticos (más efectos adversos, contraindicados en DM e HTA). Antibióticos: se ponen desde el mismo momento que ingresa. Sulfato de magnesio: se utiliza como neuroprotección hasta la semana 31+6, ante la sospecha de parto inminente. TEMA 22. GESTACIÓN CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADA. INDUCCIÓN DEL PARTO GESTACIÓN CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADA Se considera gestación cronológicamente prolongada aquella que excede la semana 41+6. - La maniobra de Hamilton consiste en el despegamiento de membranas amnióticas.
Se realiza en un feto a término para disminuir la incidencia de embarazos prolongados. En un embarazo entre las semanas 41+0 y 41+6 se debe ofrecer finalizar la gestación. Si se confirma que es un gestación prolongada, se debe finalizar el embarazo. INDUCCIÓN AL PARTO La estrategia dependerá de la madurez cervical, valorada por el test de Bishop. - Cuello maduro: Bishop ≥ 7 en primíparas y ≥ 5 en multíparas. Amniotomía con oxitocina posterior.
Cuello inmaduro: lo maduramos con prostaglandinas y con métodos no farmacológicos (despegamiento manual de membranas, dilatadores mecánicos, etc.) Se usa PGE2 (dinoprostona, vaginal) o PGE1 (misoprostol, oral o vaginal y contraindicado en cesárea previa). En fetos macrosómicos no está recomendada la inducción del parto. TEMA 23. CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO En gestaciones de bajo riesgo no hay necesidad de realizar estudios del bienestar fetal intraparto antes de la semana 40. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO - Fisiológico: FC media entre 110-160 lpm + patrón reactivo: variabilidad con > 2 ascensos de > 15 lpm/10 minutos (10 minutos es el tiempo entre los números verdes).
Patrones compatibles con riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF): FC < 100 lpm o FC normal sin ascensos. Ascensos < 5 lpm (patrón silente) o incluso < 2 lpm (patrón sinusoidal). Descensos: dips tipo I (contracción coincide con el descenso de la FC) o dips tipo 2 (la contracción ocurre primero y el descenso ocurre después) repetidos o prolongados. MICROTOMA DE SANGRE FETAL El mejor método para diagnosticar la pérdida del bienestar fetal es la microtoma de sangre fetal. Se debe hacer aunque el RCTG tenga mala pinta, porque este tiene bastantes falsos positivos. Según el pH: - ≥ 7.25: no se hace nada. 7.20-7.25: repetir el pH en 15’. < 7.20: finalizar el parto por la vía más rápida.
Parto instrumental: dilatación completa + 3º o 4º plano de Hodge (el punto guía sobrepasa el borde inferior del pubis) + bolsa rota + presentación cefálica. De elección el fórceps, que es el método más rápido y nos permite rotaciones y tracciones. La ventosa es otra opción, pero no nos permite hacer rotaciones importantes. La última opción son las espátulas, pero sólo a partir del 4º plano de Hodge. La episiotomía no es un requisito indispensable. No se cumplen los criterios anteriores: cesárea. TEMAS 24-25. PARTO. EMBARAZO GEMELAR ESTÁTICA FETAL - - Situación: longitudinal, oblicua o transversa. Sólo pueden parir por vía vaginal los longitudinales.
Presentación: parte fetal que se ofrece a la pelvis (cefálica, podálica, hombros, nalgas, etc.). Presentación cefálica: se clasifican en función del grado de extensión del cuello: vértice, bregma, frente y cara. El 95% de todos los partos son en cefálica y vértice. La mayoría de los partos en cefálica se pueden hacer vía vaginal excepto la presentación de frente y de cara mentoposterior.
Presentación de nalgas: nalgas puras (lo más frecuente, presenta la pelvis y tiene las piernas hacia los hombros), nalgas completas (está sentado) y nalgas incompletas (presenta una pierna, un pie, etc.) En las nalgas puras y completas podría ser vía vaginal si se cumplen una serie de criterios, pero en nalgas incompletas siempre cesárea. Posición: dorso del feto (anterior, posterior, derecho o izquierdo). Actitud: relación de las partes fetales entre sí (flexión, extensión o indiferente). El mecanismo de parto de cabeza es descenso → acomodación → flexión → rotación intrapélvica → extensión → rotación externa.
GESTACIÓN GEMELAR - Dicigóticos: dos ovocitos fecundados por dos espermatozoides. Son bicoriales-biamnióticos y diferentes genéticamente. Es la forma de gestación gemelar más frecuente. Monocigóticos: un ovocito fecundado por un espermatozoide, y luego el cigoto se divide. son casi siempre iguales genéticamente, pero según el momento de división del cigoto pueden ser: bicoriales-biamnióticos (antes del 4º día), monocoriales-biamnióticos (99% de los monocoriales, división entre los días 4º-8º), monocoriales-monoamnióticos (división entre los días 8º-13º), siameses (división a partir del día 13º).
VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA Para evitar el parto por cesárea, en las presentaciones diferentes a la cefálica y en ausencia de contraindicaciones está indicado hacer una versión cefálica externa para colocarlo en cefálica a partir de la semana 37. También hay que hacer profilaxis con Ig anti-D si la madre es Rh (-). INDICACIONES DE CESÁREA La causa más frecuente de cesárea en primer parto es la distocia. Las cesáreas pueden ser: - - Electivas: cuando está contraindicado el parto por vía vaginal. Para minimizar problemas respiratorios, debe hacerse a partir de la semana 39+0.
Estática fetal inadecuada: situación no longitudinal, presentación podálica, presentación de nalgas incompletas, presentación cefálica de frente, presentación cefálica de cara mentoposterior. Placenta previa oclusiva (total o parcial). Historia obstétrica mala (2 cesáreas previas, miomas, etc.) Gemelos monocoriales-monoamnióticos, parto gemelar en presentación no cefálica. Urgente: Pérdida de bienestar fetal que no cumple criterios para parto instrumental. Abruptio placentae, rotura de vasa previa, rotura uterina. TEMA 26. OTROS TEMAS RELACIONADOS CON LA GESTACIÓN HEMORRAGIA POSTPARTO Es la causa más frecuente de mortalidad materna.
Regla de las “4 T”: tono (atonía, lo más frecuente), traumatismo del canal blando del parto, tejido (que se quede algo dentro del útero) y trombina (alteraciones de la coagulación). La atonía uterina aparece en mujeres multíparas, con fetos grandes, múltiples, o en partos muy rápidos o muy lentos. - Prevención: oxitocina, cuando sale el hombro anterior. Tratamiento: oxitocina, misoprostol vía rectal y masaje uterino → balón de Bakri para taponar las ligaduras vivientes de Pinard.