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La medicina preventiva y la salud pública persiguen el mismo objetivo, pero a diferentes niveles. Mientras que la medicina preventiva es “en pequeño” y se centra en el área hospitalaria, la salud pública es “a lo grande” y abarca a toda la población. TEMA 1. CADENA EPIDEMIOLÓGICA Y TRANSMISIBILIDAD La cadena epidemiológica consta de tres eslabones: una fuente de infección o reservorio, un mecanismo de transmisión y un huésped susceptible. La tarea del preventivista es cortar la cadena epidemiológica en algún punto: - Fuente de infección o reservorio: curar al paciente. Mecanismo de transmisión: higiene de manos, mascarilla y EPI.
Según el mecanismo de transmisión (tabla inferior) se toman unas medidas u otras. Es lo más sencillo de cortar. Huésped susceptible: vacunación.
Tamaño Permanencia en el aire Distancia Ejemplo Precauciones (además de las básicas) Gotas (Flügge) > 5 µm, por lo que caen muy rápido Aérea < 5 µm Contacto No Sí No Sólo hay contagio si la distancia es < 1-2 m Gripe Parotiditis Bordetella Neisseria Mascarilla quirúrgica Habitación individual o aislamiento “en cohortes” Puerta preferentemente cerrada, pero puede estar abierta El paciente llevará mascarilla quirúrgica Puede desplazarse largas distancias con las corrientes de aire TBC Rubeola Sarampión Varicela Mascarilla FFP2 Habitación de presión negativa o, en defecto, aireada frecuentemente Puerta siempre cerrada El paciente llevará mascarilla quirúrgica Estrecho SAMR Bacterias multirresistentes Guantes y bata HIGIENE DE MANOS Las precauciones estándar deben tenerse siempre, en todo momento, en todo lugar y en todo paciente.
El más importante es la higiene de manos, pero también otros como la limpieza o la gestión de residuos. Los cinco momentos de la higiene de manos: 1) antes de tocar al paciente, 2) antes de realizar una tarea limpia o aséptica, 3) después del riesgo de exposición a líquidos corporales, 4) después de tocar al paciente, 5) después del contacto con el entorno del paciente. Las fases 1 y 2 son las que menos se cumplen. El día mundial de la higiene de manos es el 5 de mayo. Las manos se deben lavar con agua y jabón cuando están visiblemente sucias o cuando haya sospecha de infección por esporas, donde sólo se pueden limpiar con arrastre. El más importante es Clostridium difficile.
Sobre el uso de guantes: - Indicaciones: antes de contacto con fluidos o piel no íntegra. No está indicado: tomar constantes, explorar sobre piel íntegra, cambiar goteros, administrar medicación oral, realizar electrocardiogramas o exploraciones radiológicas. AISLAMIENTO INVERSO El aislamiento inverso se hace en aquellos casos en los que es el paciente el que tiene riesgo de infectarse, ya sea por ID o por una solución de continuidad. Los ejemplos clásicos son los grandes quemados, neutropenia severa (< 500) o trasplante de médula ósea alogénico. Las características son: - Habitaciones con presión positiva y filtros HEPA. Mascarilla FFP2 para el paciente y quirúrgicas para los profesionales.
EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI) - Orden de colocación del EPI: bata → mascarilla → gafas → protectores faciales y guantes. Orden de retirada del EPI: protectores faciales y guantes → gafas → bata → mascarilla. En el aislamiento de contacto se dejan las cosas dentro de la habitación, y se sale al pasillo cambiado con el pijama. TEMA 2. VOCABULARIO EN SALUD PÚBLICA CARACTERÍSTICAS DEL MICROORGANISMO - Transmisibilidad: capacidad para contagiar (“alcanzar tu cuerpo”). Infectividad: la capacidad para que, una vez te contagie, penetre y se multiplique. Patogenicidad: capacidad para causar enfermedad. Virulencia: capacidad para causar enfermedad grave.
Inmunogenicidad: capacidad para causar una respuesta inmune en el organismo. NÚMERO DE CASOS - Casos esporádicos: casos aislados, autolimitados, sin ninguna relación entre ellos. Endémica: casos dentro de lo habitual. Epidemia: cuando determinada enfermedad produce más casos de los habituales, y está delimitado geográficamente. Pandemia: más casos de los habituales, no delimitados geográficamente. CARACTERÍSTICAS DEL BROTE - - Holomiántico: muchos casos en determinado momento, con una bajada brusca, y no vuelve a haber casos .
Ocurre cuando tenemos un foco de contagio muy definido, como un banquete que causa diarrea a los comensales o un brote de VHA en niños que han bebido agua contaminada en un campamento. Prosodémico: aparecen pequeños grupos de casos a lo largo de más tiempo. Se produce cuando la transmisión es persona-persona. Mixto: un gran brote holomiántico y a continuación pequeños brotes prosodémicos. Cuando la transmisión es entérica. NÚMERO BÁSICO DE REPRODUCCIÓN (R0) Número de casos que cada persona enferma está generando. - < 1: la epidemia está remitiendo 1: la epidemia está estable > 1: la epidemia se está propagando TEMA 3.
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN RECORRIDO DE LA INFORMACIÓN Desde que detectamos una enfermedad en el hospital hasta que el mundo la conoce, se siguen las siguientes fases: 1) Detección por el hospital. 2) Notificación a la Comunidad Autónoma. 3) La Comunidad Autónoma los envía al Centro Nacional de Epidemiología (CNE), que depende del Ministerio de Sanidad 4) El CNE transmite la información a la OMS y al Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC). El CNE tiene registros de enfermedades transmisibles, pero también de enfermedades crónicas no transmisibles. MODALIDADES DE NOTIFICACIÓN - - Numérica: envías el número de casos totales al Ministerio, lo que se llaman “casos agregados”.
No das información específica sobre el paciente. Es casi exclusiva para la gripe. Individualizada: se proporciona información de cada caso, como por ejemplo el colegio al que va o lugares que ha visitado, para buscar vínculos entre los casos. Pueden ser de notificación urgente (para enfermedades graves, erradicadas o cubiertas por una vacuna, como el botulismo, el sarampión o la polio) o de declaración no urgente (como la sífilis). Notificación por sistemas especiales: VIH. VIGILANCIA DE LA GRIPE Tenemos varios sistemas para cubrir los centros de salud y los hospitales. - Sistema centinela de vigilancia de gripe: a nivel de atención primaria.
Vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de gripe: a nivel hospitalario. Notificación de brotes de gripe. Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo): la línea azul muestra las muertes esperadas y la línea negra las muertes observadas. El problema que tiene el MoMo es que te informa de las muertes por todas las causas. Hoy en día, las infecciones por el VRS se aprovechan del sistema de notificación de la gripe. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD) Conjunto de datos procedente de la historia clínica, obtenidos al alta del paciente, que responden a la necesidad de distintos usuarios: gestión de servicios sanitarios, planificación, evaluación e investigación. TEMA 4.
PROYECTOS ZERO Son programas que pertenecen a la agencia de calidad del ministerio, y han supuesto una gran mejora en los hospitales. Están liderados por la UCI, y se aplica en pacientes críticos de este servicio. Consiste en la aplicación de un “paquete de medidas” que nos ayudan a cumplir una serie de objetivos, relacionados con el programa específico: resistencia zero, neumonía (asociada a ventilación mecánica) zero, ITU (asociada a sondaje) zero, bacteriemia (asociada a catéter) zero y resistencia zero. RESISTENCIA ZERO - No tratamos las colonizaciones, salvo que haya colonización en fosas nasales de SAMR , en cuyo caso pondremos pomada de mupirocina.
Sobre los microorganismos multirresistentes asociados a la hospitalización: Al alta: tenemos un paciente que ha ingresado (por la razón que sea), y un cultivo de rutina es positivo para multirresistentes. Si únicamente hay colonización o infección (sin enfermedad), se le da el alta si las condiciones por las que ingresó han mejorado. Eso sí: en la historia clínica debe recogerse que está colonizado o infectado. Reingresa (por la razón que sea): si hace < 1 mes que se le dio el alta con la colonización/infección, lo ingresamos aislado y tomamos un cultivo. Si queremos aplicar el protocolo resistencia zero, tenemos que cumplir 10 ítems.
Dos de estos diez son: - Búsqueda activa de BMR en todos los pacientes en el momento de ingreso en la unidad, y por lo menos una vez a la semana a lo largo de su estancia. Lo más usado es el frotis faríngeo y perianal. Cumplimentar un cuestionario de checklist al momento del ingreso, que determina el mayor o menor riesgo de presentar BMR (AB prolongada > 7 días, institucionalizados, etc.) ITU ZERO La mejor medida para evitar la ITU asociada a sonda es evitar la sonda. Si debe llevar la sonda, que sea durante el menor tiempo posible y con un sistema de drenaje cerrado.
BACTERIEMIA ZERO La mejor manera de evitar la bacteriemia asociada a catéter es no llevar catéter, pero si debe llevarlo, que sea por vía subclavia. TEMA 5. VACUNACIÓN Y MEDIDAS PREVENTIVAS EN VIAJES VACUNACIÓN EN PACIENTES DE RIESGO Todos deben estar vacunados de VHA, VHB, tétanos-difteria-tos ferina, si es que no están inmunizados ya, y gripe. Con los gérmenes encapsulados (neumococo, meningococo y Haemophilus tipo B) y las vacunas de virus vivos (triple vírica y varicela), debemos ser más selectivos: - - Asplenia (anatómica o funcional): vacunas frente a encapsulados: neumococo (conjugada y polisacárida), meningococo (ACWY y menB) y Haemophilus tipo B.
Trasplantados de progenitores hematopoyéticos (TPH): son inmunodeprimidos, así que debemos tener mucho cuidado con las vacunas de virus vivos/atenuados. Lo que se hace es vacunar de triple vírica y de varicela a pacientes seronegativos tras 2 años del trasplante y 1 año sin tratamiento inmunosupresor, 8-11 meses sin tratamiento con IgIV y sin EICH. VIH: sólo se pueden poner vacunas frente a virus vivos/atenuados si los CD4 son > 200 durante al menos 6 meses. Trabajadores sanitarios: a todos se les vacuna de VHB, tétanos-difteria-tos ferina, triple vírica, varicela y gripe. A algunos además se incorpora meningococo, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, VHA y poliomielitis.
Mitos de la vacunación de la gripe Los que más se vacunan son las personas en contacto con personas de riesgo, personas > 65 años, personas con comorbilidades y profesionales sanitarios. - Los pacientes COVID se pueden vacunar tras haber guardado la cuarentena. Se pueden vacunar embarazadas e IDs. Se pueden vacunar alérgicos al huevo. Se puede poner a la vez la vacuna de la gripe y del neumococo, pero se recomienda que sea en extremidades diferentes, o si es en la misma, separadas por 2,5 cm. SALUD Y VIAJES En España hay 101 centros de vacunación internacional. Se recomienda ir con 6 semanas de antelación, al menos.
En estos centros no sólo vacunan, sino que también ofrecen recomendaciones de seguridad sanitaria durante el viaje, teniendo en cuenta el destino, duración y propósito del viaje. En base a esto, se clasifica el riesgo en mínimo (viajes breves a zonas urbanas con poca integración en el lugar de destino), moderado (entro algo en contacto con la naturaleza) y máximo (integración máxima con el lugar de destino). Vacunación Cuando vas al centro de vacunación internacional valorar tu situación inmunitaria, y aprovechan para vacunarte de VHB, tétanos-difteria-tos ferina, Haemophilus tipo B, polio y sarampión si no lo estás ya.
Por otro lado, el resto de las vacunas específicas pueden ser: - - Obligatorias: no puedes entrar en el país destino sin un documento que certifique tu vacunación. Estas vacunas son las de la fiebre amarilla y la de la meningitis meningocócica. Algunas especificaciones de la vacuna de la fiebre amarilla: Su obligatoriedad está limitada a un cinturón en África Subsahariana que llega hasta Angola, Zambia y Tanzania, y también en muchas zonas de Sudamérica hasta el norte de Argentina. Contraindicada en niños < 9 años, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, personas con hipersensibilidad grave a las proteínas del huevo o IDs severos.
Si estás en estas situaciones, se requiere un certificado médico de exención. Es suficiente una única dosis de vacuna en la vida. Recomendada: como la vacuna de la hepatitis A (2 dosis IM separadas por 6 meses - 1 año) o la fiebre tifoidea (se pude poner VO si no ha cogido la cita con tiempo, o IV si sí lo ha hecho. Dura 2-3 años). Repelente de insectos Hay que aplicarlo cada 3-4 horas. Lo aconsejable es usar repelentes que contengan DEET 45%. No se recomienda comprar repelentes en los países de destino, porque suelen tener pocas garantías dermatológicas.
Malaria - No hay una buena vacuna, lo fundamental es la prevención primaria: ropa con mangas largas y pantalón largo, repelentes DEET 45% y ropa impregnada en permetrina. Cuidado al visitar parques naturales o reservas. Prevención secundaria: atovacuona/proguanil (Madalone). No previene la enfermedad, pero en el caso de que la contraigas la hace más leve. La posología consiste en una pastilla el día de antes de entrar en la zona de riesgo, una cada día que estés ahí, y una cada día hasta 7 días después de salir de la zona de riesgo. TEMA 6. GESTIÓN DE RESIDUOS Sanitario “no específico” quiere decir que no tiene poder de contagiar. Sanitario “especial” tiene poder de contagiar.
Los residuos del grupo IV tiene poder de contaminar, no contagiar. TEMA 7. PREVENTIVA EN COVID-19 Preventiva en COVID-19 En cuanto a las recomendaciones para los profesionales sanitarios, la transmisión del SARS-Cov2 que produce el coronavirus se transmite por gotas, pero tiene cierta capacidad para permanecer en superficies, así que también por contacto. Por esta razón, se toman medidas preventivas estándar + aislamiento combinado para gotas y para contacto: mascarilla quirúrgica, guantes y bata. La mascarilla FFP2 sólo se reserva para profesionales sanitarios que realizan procedimientos que generen aerosoles.
Las recomendaciones para los pacientes son higiene de manos + distanciamiento social. No deben usarse: - - Guantes para salir a la calle ni al entrar en establecimientos, porque crean falsa sensación de seguridad y aumenta la tasa de contagios. Sí deben usarse los guantes de usar y tirar en los comercios para elegir frutas y verduras, como hasta ahora Mascarilla con válvula Se ha observado un descenso de la vacunación durante la pandemia, por lo que es fundamental la vacunación, sobre todo en tres grupos: hasta los 15 meses, en mujeres embarazadas y en grupos con mayor vulnerabilidad al COVID-19. No está indicado tomar la temperatura para el control de acceso a establecimientos.