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GUÍA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Nacho Morellón Peña Residente de Hematología y Hemoterapia ÍNDICE 1. 2. 3. 4. SERIE ROJA. ANEMIAS 1.1. FISIOLOGÍA 1.2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIONES DE LA ANEMIA 1.3. ANEMIA FERROPÉNICA Y ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS 1.4. APLASIA MEDULAR 1.5. ANEMIA MIELOPTÍSICA 1.6. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 1.7. ANEMIA HEMOLÍTICA SERIE BLANCA. NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS 2.1. ESQUEMA INTRODUCTORIO 2.2. SÍNDROME MIELODISPLÁSICO 2.3. POLIGLOBULIA 2.4. NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS 2.5. LEUCEMIAS DE CÉLULAS LINFÁTICAS Y TRICOLEUCEMIA 2.6. LEUCEMIAS AGUDAS 2.7. LINFOMAS 2.8. GAMMAPATÍAS MONOCLONALES HEMOSTASIA 3.1. GENERALIDADES DE LA HEMOSTASIA 3.2.
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA 3.3. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA 3.4. TERAPIA ANTITROMBÓTICA HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE 4.1. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS 4.2. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA 1. SERIE ROJA. ANEMIAS 1.1. FISIOLOGÍA - - La hematopoyesis ocurre en la MO, y en el feto, en el hígado y en el bazo hasta el 4º mes. A partir del 4º mes también en la MO. Los hematíes normales del adulto tienen un 97% de HbA1 (α2-β2), 3% de HbA2 (α2-δ2) y < 1% de HbF/fetal (α2-γ2). La glucosa es el único combustible del hematíe.
El 90% se consume en la vía glucolítica para obtener energía (no hacen ciclo de Krebs porque no tienen mitocondrias), y el 10% se consume en la vía de la hexosa-monofosfato, que genera NADPH para mantener reducido el glutatión y proteger así la oxidación de la hemoglobina y de la membrana. La vida media del hematíe es de 120 días. La hemoglobina se compone de hierro, cadenas de globina y pigmento hemo-. 1.2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIONES DE LA ANEMIA La anemia es la disminución de la masa eritrocitaria, y se define como una Hb < 13 g/dl en hombres y < 12 g/dl en mujeres.
Podemos clasificar a la anemia en función de: - Volumen corpuscular medio (VCM): La causa más frecuente de macrocitosis es el alcoholismo. - Reticulocitos: el porcentaje total de reticulocitos en SP es de 1-2%, y de reticulocitos absolutos, entre 40.000 y 90.000 por mm3. - Frotis: algunas procesos hematológicos tienen hallazgos característicos en los hematíes del frotis.
Hallazgo Frotis Aparición FENÓMENO DE ROULEAUX Hematíes en pilas de monedas Mieloma múltiple DACRIOCITOS Mieloptisis ACANTOCITOS Insuficiencia renal Hepatopatía Abetalipoproteinemia ESQUISTOCITOS Anemia hemolítica NO INMUNE (valvulopatía, SHU, CID, etc.) DIANOCITOS Hemoglobinopatías* Hepatopatías PUNTEADO BASÓFILO Hemoglobinopatías Anemia sideroblástica (intoxicación por Pb) CUERPOS DE HEINZ Compuestos de Hb precipitada, único o múltiple, a nivel de la membrana ↓ Glucosa-6-fosfato DH CUERPOS DE HOWELL-JOLLY Compuestos de Hipoesplenismo DNA, suele ser único, localización variable * las hemoglobinopatías incluyen tanto las talasemias como las mutaciones de una cadena de hemoglobina (por ejemplo, hemoglobina C o hemoglobina S).
1.3. ANEMIA FERROPÉNICA Y ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS El hierro procede de los alimentos (origen animal > vegetal) o de los fármacos. Se absorbe en el duodeno, mejor el hierro ferroso (“el hierro ferroso es más sabroso”), en ambiente ácido y en ayunas. Del hierro que se ingiere en la dieta, sólo se absorbe un 10%. Una persona sana debe ingerir 1 mg de hierro elemental al día. Se almacena en los enterocitos en forma de ferritina → sale a la sangre unida a la transferrina → se acumula como ferritina a otros niveles como los macrófagos del SRE, el hígado o la médula ósea. - - Sideremia: hierro en sangre. Ferritina: hierro almacenado. Normal: 20-200.
Es el mejor parámetro para cuantificar los niveles de hierro del organismo. IST: hierro circulante. Normal: 30-50%. Concentración de transferrina/transferrina/TIBC: “cuánto hierro puedes meter en el organismo”. Normal: 250-370. Es el mejor parámetro analítico para diferenciar entre una ferropénica y una de trastornos crónicos. La mejor prueba para detectar déficit de hierro es una biopsia de médula ósea, y para detectar exceso de hierro una biopsia hepática. VCM Retic. Sideremia Ferritina Anemia ferropénica ↓ Ingesta, ↓ absorción, ↑ demanda ↑ Pérdidas: en mujeres jóvenes, sangrado ginecológico.
En varones adultos y mujeres postmenopáusicas, sangrado digestivo (hacer colonoscopia por sospecha de CCR) Estomatitis angular, glositis, ocena, uñas en cuchara (coiloniquia), disfagia (síndrome de Plummer-Vinson), síndrome de piernas inquietas Microcítica e hipocrómica Arregenerativa, LDH/BRI ↓ ↓ ↓ IST ↓ (no hay hierro) TIBC ↑ Trombocitosis reactiva ↑ RDW/ADE (índice de dispersión eritrocitaria) = anisocitosis 100-200 mg de hierro, preferiblemente VO y ferroso Orden de corrección: reticulocitos (inicio a los 3-4 días, respuesta máxima al 10º) → Hb (3-6 semanas) → ferritina (3-6 meses). Etiol. Clín. Otros Tto.
Anemia de trastornos crónicos Inflamación crónica Normocítica y normocrómica Arregenerativa, LDH/BRI ↓ ↓ ↑ ↓ (↑ síntesis de hepcidina por el hígado → retención de hierro en SRE, hígado y MO + ↓ absorción intestinal) ↓ Si se hace una biopsia de MO se observa el hierro acumulado con la tinción de Pearls El de la causa Con respecto a los depósitos de hierro de las otras anemias microcíticas: - Talasemia: anemias microcíticas con un número elevado de hematíes. Todos los parámetros del hierro son normales + tinción positiva para hierro en MO.
Anemia sideroblástica: es un conjunto de enfermedades en las que no se sintetiza protoporfirina (base del grupo hemo) → se acumula hierro (por no poder usarse) en la MO, viéndose sideroblastos en anillo con tinción de Pearls o azul de Prusia → cuando la MO se satura, aumentan los parámetros de hierro en la sangre, excepto la TIBC (hemosiderosis). 1.4. APLASIA MEDULAR Destrucción de precursores de la MO (↓ blastos, si hiciéramos una biopsia de MO estaría vacía, sólo grasa) → citopenias (de una o varias líneas) → anemia, infecciones de repetición, hemorragias.
La aplasia medular puede ser: El tratamiento de primera línea para < 40 años es el TPH alogénico, y para > 40 años Ig antilinfocitaria/antitimocítica + ciclosporina. Si es secundaria a una crisis aplásica por parvovirus B19 se ponen Ig IV. 1.5. ANEMIA MIELOPTÍSICA Ocupación (no destrucción) de la MO por un tejido anormal → citopenias, dacriocitos, reacción leucoeritroblástica (salida de precursores a SP). La primera causa de síndrome mieloptísico son las metástasis de neoplasia sólida, y la segunda la mielofibrosis primaria. 1.6. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Macrocitosis = anemia con > 100 fL, la causa más frecuente es el alcohol.
Anemia megaloblástica = un tipo de anemia macrocítica, normalmente con > 120 fL, causada por un déficit de ácido fólico (+ frecuente) o de vitamina B12. La anemia megaloblástica es una anemia arregenerativa, que cursa con eritropoyesis ineficaz General. Epid. Déficit de ácido fólico Origen animal y vegetal Se absorbe en el yeyuno + Frecuente Déficit de B12 Origen animal Se absorbe en el íleon terminal unido a FI ↓ Ingesta: dietas vegetarianas estrictas ↓ Absorción: ↓ FI (gastrectomía, anemia perniciosa*), enfermedad del íleon terminal, sobrecrecimiento bacteriano, infestación por Diphyllobothrium latum, etc. Etiol.
↓ Ingesta, ↓ absorción, ↑ demanda El metotrexato y el trimetoprim inhiben la folato reductasa, impidiendo la síntesis de ácido folínico (forma activa) Patog. ↓ AF/B12 → ↓ síntesis de ADN, con citoplasma normal → se forman células aberrantes que son destruidas en la propia MO (eritropoyesis ineficaz) → citopenias Clín.
Glositis atrófica de Hunter, malabsorción por afectación de la mucosa intestinal Polineuropatía, degeneración combinada subaguda de la MO/mielinosis funicular (afectación posterolateral de la ME → sensibilidad vibratoria y propioceptiva principalmente), demencia Glositis atrófica de Hunter, malabsorción por afectación de la mucosa intestinal No tiene clínica neurológica HG y BQ: anemia arregenerativa, HG y BQ: anemia arregenerativa, parámetros de hemólisis (↑ LDH y BRI, ↓ parámetros de hemólisis (↑ LDH y BRI, ↓ haptoglobina), macrocitosis, ↑ haptoglobina), macrocitosis, ↑ Dx.
homocisteína homocisteína y metilmalónico Frotis: neutrófilos hipersegmentados, Frotis: neutrófilos hipersegmentados, macroovalocitos macroovalocitos Ácido fólico VO, aunque si la causa es por Tto. alteración de las folato reductasas, se Vitamina B12 IM ± ácido fólico administra ácido folínico * la anemia perniciosa o enfermedad de Biermer es la causa más frecuente de anemia megaloblástica por déficit de B12. La causa es la gastritis crónica tipo A, por destrucción autoinmune de las células parietales → ↓ secreción de FI → ↓ absorción de B12.
Suele asociarse a otros procesos AI, y como se afectan las células parietales que producen ácido, suele asociar déficit de Fe (el ambiente básico ↓ absorción de Fe). Para el diagnóstico se piden anticuerpos anti-células parietales y anti-FI. Existe una “falsa macrocitosis”, que puede deberse a dos mecanismos: 1) 2) Anemia normocítica con ↑↑↑ reticulocitos: ocurre en anemias hemolíticas intensas. Como los reticulocitos son más grandes que los hematíes normales, se produce este fenómeno. Presencia de crioaglutininas: las crioaglutininas aglutinan a los hematíes, y la máquina los interpreta como hematíes grandes cuando realmente son hematíes unidos. 1.7.
ANEMIA HEMOLÍTICA Siendo estrictos, el ↑ LDH/BRI y el ↓ de la haptoglobina son más intensos en la anemia hemolítica IV. Es una alt.
en la vía hexosa-monofosfato: ↓ NADPH → ↓ glutatión → oxidación de grupos sulfhidrilo de la Hb → formación de metaHb → precipita formando cuerpos de Heinz (hay hemólisis IV y EV) Crisis hemolíticas IV en el contexto de infección, toma de fármacos, o toma de algunos alimentos (especialmente las habas) Mutación en las cadenas de β-globina → HbS → hematíes con forma de hoz Los hematíes anormales: 1) Hemólisis 2) Infartos por obstrucción: dolor abdominal, infartos óseos sobreinfectados por Salmonella, esplénicos (autoesplenectomía), cutáneos y renales → isostenuria HG y BQ: microcítica, reticulocitos variables Frotis: células con forma de hoz Se confirma con un EEF Alt.
en la síntesis de cadenas de β-globina Se localiza en el CR11, un gen por cada CR. Sólo falla un gen: talasemia minor o rasgo talasémico Fallan los dos: talasemia major o anemia de Cooley. Alt. en la síntesis de cadenas de αglobina Se localiza en el CR16, dos genes por cada CR La gravedad dependerá del nº de genes afectos, desde asintomático hasta anemia severa congénita HG y BQ: microcítica, reticulocitos variables, ↑ hematíes β talasemia: se confirma con un EEF de la hemoglobina: ↑ HbA2 (5%) y HbF (90%) α talasemia: el EEF es normal. Se confirma con un estudio genético: ↑ HbH (β4) y Hb de Bart (γ4) Alt.
en las proteínas de la membrana (+ F ankirina) → membrana permeable al agua → hematíe pequeño que se hincha mucho El hematíe que se hincha: 1) Explota → hemólisis osmótica (IV) → ictericia y litiasis biliar 2) Hemólisis mediada por el bazo (EV, mayoritaria) → esplenomegalia El síndrome anémico suele ser leve Puede cursar con crisis hemolíticas, aplásicas y megaloblásticas HG y BQ: microcítica, regenerativa, ↑CHCM Frotis: microesferocitosis Test de resistencia osmótica Etiopatog. Clín. Dx.
HG y BQ: normocítica, regenerativa Frotis: cuerpos de Heinz Se confirma con la cuantificación de la enzima X recesiva AR África AR Europa y África AR Asia Déficit de glucosa-6fosfato-DH AH congénita + F HAD Anemia drepanocítica/anemia falciforme/HbS Epid. β talasemia α talasemia Esferocitosis hereditaria/enfermedad de Minkowsky-Chauffard Tto.
Ácido fólico para prevenir crisis megaloblásticas Esplenectomía en casos graves y en > 6 años Esferocitosis hereditaria/enfermedad de Minkowsky-Chauffard β talasemia Para el tratamiento de la β talasemia major se utilizan politransfusiones, hidroxiurea y alo-TPH α talasemia Déficit de glucosa-6fosfato-DH Ácido fólico para prevenir crisis megaloblásticas Evitar desencadenantes Anemia drepanocítica/anemia falciforme/HbS Brote: opioides e hidratación A largo plazo: en casos leves-moderados se utilizan politransfusiones (↓ HbS pero con riesgo de sobrecarga de hierro), hidroxiurea (convierte la cadena β en γ) y L-asparaginasa (↓ el riesgo de que precipite la HbS).
En casos graves se pasa al alo-TPH A menudo es necesario vacunar por autoesplenectomía HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA (HPN) La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es la única anemia hemolítica adquirida de tipo intracorpuscular (el problema está en el propio eritrocito). - - - Epidemiología: mutación adquirida en el gen PIG-A del cromosoma X. Etiopatogenia y clínica: es un trastorno de la célula madre pluripotencial. El gen PIG-A se encarga de sintetizar GPI. Si hay ↓ GPI, hay ↓ de las proteínas ligadas al GPI, que son el CD55 y el CD59.
Estas proteínas protegen a las células de la sangre (no sólo los eritrocitos) de la lisis mediada por complemento, así que como consecuencia de su déficit hay hemólisis IV → pancitopenia + trombosis de repetición (se rompen las plaquetas y se liberan factores que activan la coagulación). La HPN puede transformarse en una leucemia aguda. Diagnóstico: actualmente con citometría de flujo, pero antes se hacía el test de Ham (los hematíes se lisan en un medio ácido). La enfermedad se llama así porque de manera fisiológica existe una tendencia a la acidosis nocturna que activa el complemento.
Tratamiento: ▪ Es un anemia hemolítica crónica, así que tenemos que suplementar con elementos esenciales (AF, hierro) para evitar que se transforme en una anemia carencial. ▪ Heparina. ▪ Eculizumab: inhibe el factor C5 del complemento, inactivando el CAM. Vacunar contra gérmenes encapsulados antes de usarlo. No es un tratamiento curativo. ▪ El único tratamiento curativo es el TPH alogénico. Para las anemias crónicas no carenciales (sobre todo las hemolíticas) se suele utilizar EPO para reducir la necesidad de transfusiones. 2. SERIE BLANCA. NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS 2.1. ESQUEMA INTRODUCTORIO En el SMD la MO es hipercelular (DD con aplasia) 2.2. SÍNDROME MIELODISPLÁSICO 2.3. POLIGLOBULIA 2.4.
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS 2.5. LEUCEMIA DE CÉLULAS LINFÁTICAS Y TRICOLEUCEMIA Lo más grave es la progresión a un linfoma de alto grado (síndrome de Ritcher) o a LLA, pero lo más frecuente es la progresión a leucemia prolinfocítica: es típica de ancianos, cursa con pocas adenopatías y con mucha esplenomegalia, y tiene mal pronóstico. 2.6. LEUCEMIAS AGUDAS MO: > 20% blastos → SP: citopenias de células maduras + 0-100% blastos (0% blastos = leucemia aleucémica). Los leucocitos pueden estar ↓ por las citopenias, normales o ↑ porque la máquina reconozca que los blastos son leucocitos y los añada al mismo pool. PACIENTE TIPO: LMA en personas adultas y neonatos, LLA en edad pediátrica.
La clínica viene dada por las citopenias y por el acúmulo de blastos (adenopatías, esplenomegalia, bultos subcutáneos, disfunción orgánica). CLASIFICACIÓN Y HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS FAB Citogenética M1, escasa maduración M2, madura. LMA + F M3, promielocítica LMA M4, mielomonocítica M5, monoblástica LLA (B>T) M6, eritroleucemia M7, megacarioblástica L1, blastos pequeños. LLA + F L2, blastos grandes L3, tipo Burkitt, linfoblastos maduros (Ig de superficie, CD20+, TdT -), citoplasma vacuolado, imagen en “cielo estrellado” t(8;21) → AML1/ETO t(15;17) → PML/RAR Alts.
relacionadas con el CR16 MLL Hallazgos típicos Bastones Auer/ MPO (+) Bastones Auer/ MPO (++) Bastones Auer/ MPO (+++) Esterasas Esterasas PAS PAS t(9;22) → BCR/ABL PAS t(9;22) → BCR/ABL PAS Clínica CID* Infiltración piel, encías y SNC Infiltración piel, encías y SNC CID Fibrosis MO t(8;14) → C-MYC * La CID de la M3 suele cursar con hiperfibrinólisis, donde predominan los fenómenos hemorrágicos sobre los trombóticos. El tratamiento es con factores de coagulación, nunca con heparina.
PRONÓSTICO LMA LLA Favorable t(8;21) → AML1/ETO (LMA M2) t(15;17) → PML/RAR (LMA M3) Alteraciones relacionadas con el CR16 (LMA M4) NPM (+) → Nucleofosmina CEBPα (+) Niños entre 1-9 años y adultos < 30 años < 50.000 leucocitos No infiltración del SNC Citogenética con Hiperploidía <5% de blastos a los 14 de días de la inducción Sin enfermedad residual Desfavorable MLL (LMA M5) FLT3 (+) Ph (+) → t(9;22) → BCR/ABL (LLA L1 y L2) t(8;14) → C-MYC (LLA L3) Niños < 1 o > 9 años y adultos: > 30 años > 50.000 leucocitos Infiltración del SNC Citogenética con Hipoploidía >5% de blastos a los 14 de días de la inducción Enfermedad residual TRATAMIENTO 2.7.
LINFOMAS Los linfomas son neoplasias hematopoyéticas de estirpe linfoide que tienen su origen fuera de la MO, produciendo adenopatías y esplenomegalia. Además, en los LNH si existen muchas células malignas puede haber diseminación hematógena y producir linfocitosis (“expresión sanguínea periférica” del linfoma). LINFOMA DE HODGKIN (LH) Puede haber segundas neoplasias en el LH: - Sólidas: más frecuentes. Aparecen > 10 años después del tratamiento con RT en el sitio donde se irradia. Ejemplos: esófago, pulmón y mama. Hematológicas: más raras, aparecen < 10 años después del tratamiento con QT. SMD y LMA. LINFOMA NO HODGKIN (LNH) Crecimiento Síntomas B Dianas Estadio al dx.
Tratamiento Respuesta al tto. LNH indolente Crecimiento AP, en meses Tardíos Órganos linfoides, MO y SP Avanzado (70-80% en estadio III-IV) Rituximab + bendamustina Responden bien, pero con frecuencia hay recaídas y la curabilidad es escasa Ejemplos El LNH indolente + F es el folicular Burkitt Agresivo Centro germinal Linfocitos Histología difusa maduros con Centroblastos + macrófagos inmunoblastos Histol. intercalados (células grandes (imagen en con un gran “cielo nucleolo central) estrellado”) CD19, CD20, InmunoCD19, CD20, CD10 CD19, CD20, CD10* fenotipo CD10 Marcadores de céls.
maduras t(8;14) → C-MYC No traslocación Otras Transcaracterística t(14;18) → BCL-2 traslocaciones locación pero tiende a que involucren al expresar BCL-6 CR8 Rituximab + Rituximab + bendamustina CHOP Rituximab + sólo si da síntomas TIT Tto. CHOP Si > 15 centroblastos/campo se Profilaxis del TIT si procede trata como un LDCGB síndrome de lisis tumoral Masas abdominales y pélvicas que Clínica crecen muy rápido Síndrome de lisis tumoral * CD10 es marcador del centro germinal ** CD5 es marcador del manto Tipo Origen Folicular (2º + F) Indolente Centro germinal Forma folículos Centrocitos (céls.
pequeñas de núcleo hendido) + centroblastos (células grandes con nucleolos periféricos) Cuanto ↑ nº centroblastos, ↑ riesgo de progresión a LDCGB LNH agresivo Crecimiento AP rápido, en semanas Precoces SNC 50% avanzado y 50% limitado Rituximab + CHOP Depende de la histología, pero por lo general tienen mayor curabilidad El LNH agresivo + F (y, en general, el LNH + F) es el LDCGB LDCGB (+F) Agresivo Centro germinal Manto Agresivo Manto Centrocitos CD19, CD20, CD5** t(11;14) → BCL-1 Reordenamiento CCND1 → ciclina D1 Rituximab + CHOP Ibrutinib si del.
17p Intensa esplenomegalia Sitios raros (párpados, glándula lacrimal, etc.) El síndrome de lisis tumoral cursa con ↑ LDH, fósforo, potasio, ácido úrico y ↓ calcio. - Prevención: hidratación + alopurinol/rasburicasa Tratamiento: hidratación + alopurinol. Se utiliza rasburicasa si LDH > 3 x VN, ácido úrico > 11, FRA (↑ creatinina o ↓ FG) o si hay alteraciones iónicas. LINFOMAS ESPECIALES LINFOMA ETIOLOGÍA Plasmoblástico VEB, VIH Leucemia-linfoma T del adulto HTLV-1 Zona marginal esplénica VHC MALT H.
pylori CARACTERÍSTICAS CD19 (+), CD20 (-) CD38 y CD138 (+), son marcadores de células plasmáticas Afectación cutánea + ósea Núcleos en forma de trébol Indolente Células peludas Centrocitos Tubo digestivo Puede revertir al erradicar el H. pylori LINFOMAS ASOCIADOS A DETERMINADAS INFECCIONES - - VEB: LH clásico, LNH tipo LDCGB, LNH tipo Burkitt, plasmoblástico, linfomas en IDs y trasplantados. VIH: LH clásico tipo celularidad mixta (en edades más avanzadas que la población general, y con frecuente afectación extraganglionar), LNH tipo LDCGB, LNH tipo Burkitt, plasmoblástico, linfoma primario de cavidades. H. pylori: linfoma MALT VHC: zona marginal esplénica HTLV-1: LLT del adulto 2.8.
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Neoplasias hematológicas de estirpe linfoide, que tienen su origen en la médula ósea y secretan IGs: - Completas: permanecen en plasma durante semanas, y son las responsables del “componente M” en el pico del EEF. Cadenas ligeras: kappa o lambda, pero no ambas. Permanecen en sangre unas horas hasta que se filtran por el riñón.
GMSI MM 1ª IgG, IgA, IgM 2ª IgG, IgA MGW/Linfoma linfoplasmocítico 3ª IgM <3 >3 >3 < 500 > 500 > 500 Células en MO Plasmáticas o linfoplasmocitoides Plasmáticas Linfoplasmocitoides % células en MO < 10% > 10% > 10% CRAB: hipercalcemia, fallo renal, anemia, daño óseo (+F) ID humoral por hipogammaglobulinemia Es un LNH indolente de células linfoplasmocitoides → clínica típica de un LNH (linfocitosis, adenopatías, esplenomegalia) Sd. hiperviscosidad (Raynaud, alteración del SNC, etc.) AHAI por crioaglutininas (IgM) Las lesiones renales y óseas son raras Frec.
IGs Componente M suero (g/dl) Cadenas ligeras orina (mg/24h) Clínica Otros Asintomático y sin daño orgánico Mieloma quiescente: no síntomas CRAB y < 60% invasión de MO PLASMOCITOMA Masa con células plasmáticas y MO normal. Se trata con RT. 3. HEMOSTASIA 3.1. GENERALIDADES SOBRE LA HEMOSTASIA HEMOSTASIA PRIMARIA Taponamiento plaquetario. Su alteración produce sangrado de piel y mucosas. Consta de cuatro etapas: 1) 2) 3) 4) Contracción vascular: reflejo mediado por el dolor y el traumatismo. Adhesión plaquetaria: al quedarse expuesto el colágeno subendotelial, existe adhesiones entre la GPIa - colágeno subendotelial y GPIb - FVW - colágeno subendotelial.
Activación plaquetaria: cambios de forma, síntesis de tromboxano A2 (VC y agregación), liberación de factores reclutadores, etc. Agregación plaquetaria: se forman uniones entre las plaquetas mediante la conexión entre las GPIIb/IIIa, teniendo como intermediario el fibrinógeno o el FVW. HEMOSTASIA SECUNDARIA Es la coagulación. Su alteración produce sangrado de partes blandas. - - - Todos los factores que participan en la coagulación se sintetizan en el hígado excepto el VIII y el FVW. Los factores dependientes de la vitamina K son el II, VII, IX y X, y los anticoagulantes naturales proteína C y proteína S. El calcio participa en la activación de algunos factores, pero no en la síntesis.
Resumen: vía intrínseca (XII, XI, IX, VIII), vía extrínseca (VII), vía común (X, V, II, I). FIBRINOLISIS Y ANTICOAGULANTES NATURALES - - - Plasminógeno → plasmina por varios factores (el principal es el t-PA). La plasmina convierte la fibrina en productos de degradación de la fibrina (PDF). AT-III: es el principal inhibidor de la coagulación. Su principal función es inactivar la trombina, pero también inactiva XII, XI, X y IX. Es potenciado por la heparina. Proteínas C y S: inactivan el V y el VIII. ESTUDIO DE FUNCIÓN HEMOSTÁTICA - Número de plaquetas: las plaquetas bajas son la causa más frecuente de trastorno hemorrágico.
Tiempo de hemorragia: alargado en alteraciones de la hemostasia primaria. Actualmente se ha sustituido por el PFA-100 (puede alterarse por el uso de AAS). Tiempo de protrombina (TP) o Quick: mide la vía extrínseca + vía común. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): mide la vía intrínseca + vía común. Tiempo de trombina: mide el tiempo que tarda el fibrinógeno en convertirse en fibrina cuando añades trombina. Mide una parte concreta de la vía común. Se alarga cuando hay un ↓ de fibrinógeno o cuando hay productos que impiden el paso de fibrinógeno a fibrina (heparina, porque bloquea la trombina, o PDF). 3.2. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA Etiol.
PTI PTI 1ª/aguda: niños tras una infección respiratoria. No suele asociar esplenomegalia PTI 2ª/crónica: mujeres jóvenes. Tumores de estirpe linfoide, EAI (LES), infecciones (VIH, VHB, VHC, H. pylori), fármacos (quinina y derivados). Esplenomegalia PTT ↓ Actividad en plasma de ADAMTS-13 Adquirida por autoanticuerpos > congénita Patog. y clín.
Mediada por anticuerpos calientes IgG que no destruyen las plaquetas, sino que son captadas por receptores IgG del bazo y son destruidas ahí AHAI + PTI = síndrome de Evans Alteración renal + alteración neurológica + anemia hemolítica (esquistocitos) + plaquetopenia + fiebre Se forman trombos plaquetarios, así que los tiempos de coagulación son normales Tto. Se trata si sangrado activo o si < 20.000 plaquetas sin sangrado PRIMERA LÍNEA: esteroides.
Si no responde, plaquetas muy bajas o sangrado intenso, IgIV SEGUNDA LÍNEA: esplenectomía TERCERA LÍNEA: eltrombopag, romiplostin, IS La transfusión se hace en sangrados con riesgo vital Plasmaféresis + recambio plasmático a todos En las formas adquiridas se podrían usar IS (esteroides + rituximab) No sirven los ACO Epidemiología Patogenia Agregación con ristocetina* Otros Von Willebrand (+ FREC) Tipo 1: + F.
Defecto cuantitativo, AD Tipo 2: defecto cualitativo, AD Tipo 3: defecto severo, AR Déficit del FVW No, pero se corrige tras administrar plasma normal Puede alargarse también el TTPI** Bernard-Soulier Trombastenia de Glanzmann AR AR Déficit de la GPIb No, y no se corrige al administrar plasma normal Plaquetopenia Plaquetas gigantes Déficit de la GPIIb/IIIa Sí, pero no con TXA2 ni con ADP * la ristocetina es un antibiótico que favorece la unión entre la GPIb de la plaqueta y el FVW del endotelio.
** el FVW participa tanto en la hemostasia primaria como en la secundaria: en la primaria, favorece la adhesión de la plaqueta al endotelio (a través de la GPIb), y en la secundaria, transporta el FVIII en el plasma para evitar su degradación 3.3. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) Sospecharla cuando tengamos anemia hemolítica (adquirida no inmune, así que hay esquistocitos) + ↓ plaquetas (plaquetopenia de consumo) + ↑ de todos los tiempos de coagulación (↓ todos los factores de coagulación) + ↑ productos de degradación del fibrinógeno (dímero D) + ↓ AT-III. 3.4.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA ANTICOAGULANTES HNF FC Vida media corta IV HBPM (Clexane) Vida media mayor SC Fondaparinoux SC Acenocumarol (Sintrom) Warfarina VO Terapia puente con heparina Edoxaban (Lixiana) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Dabigatran (Pradaxa) ANTIAGREGANTES VO Edoxaban y dabigatran terapia puente con heparina FD AT-III → XII, XI, X, IX, II AT-III → X AT-III → X Antag. Vit. K → II, VII, IX, X Control Antídoto CI TTPA TTPA en IR, pesos extremos y embarazo Sulfato de protamina RAM Trombopenia inducida por heparina: 1-5%, HNF > HBPM, a los 5-10 días. Ac. vs. el complejo heparinafactor 4 plaquetario.
Trombosis + plaquetopenia No hay TP (INR) Vitamina K Embarazo Xa Andexanet alfa II Idarucizumab EM severa Válvulas mecánicas Embarazo IR Sangrado (+F) Necrosis cutánea (+ característico, a los 3-8 días) SUSPENSIÓN DE LA TERAPIA ANTRITROMBÍNICA ANTES DE UNA CIRUGÍA - 7-10 días antes: se quitan los antiagregantes, excepto el AAS 100 mg. 5 días antes: se quitan los antagonistas de vitamina K. 2 días antes: se quitan los ACOD. 1 día antes: se quita la HBPM. 6 horas antes: se quita la HNF. 4. HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE 4.1. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS PROCEDIMIENTO 1) 2) Acondicionamiento de la MO.
Pueden ser métodos mieloablativos (se eliminan las células hematopoyéticas del paciente con bulsulfán, ciclofosfamida, melfalán e irradiación) o no mieloablativos (se sustituyen progresivamente las células del receptor por las del donante, asociando fármacos como la fludarabina). Los no mieloablativos son menos tóxicos y se usan en > 50 años o comorbilidades. Infusión IV de los progenitores hematopoyéticos: tardan 2-4 semanas en empezar a actuar, pero se puede reducir el tiempo usando factores de crecimiento. La fuente de progenitores hematopoyéticos puede ser la MO (cresta iliaca), sangre periférica (más frecuente) o cordón umbilical.
Para la compatibilidad sólo hay que fijarse en el HLA, en orden de importancia DR > B > A > C. No podemos dejar al paciente con citopenias severas, así que tenemos que hacer transfusiones irradiadas para tener un hematocrito > 25% y plaquetas > 20.000. INDICACIONES - Alo-TPH: leucemias y aplasia. Auto-TPH: linfomas y mieloma múltiple. COMPLICACIONES - - Rechazo del injerto. Infecciones. Enfermedad venooclusiva hepática/Sd. de oclusión sinusoidal: por toxicidad hepática 2ª a la QT/irradiación. Cursa con ictericia, hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl, hepatomegalia dolorosa y ascitis. Se trata con defibrotida. Enfermedad injerto contra huésped (EICH): aparece en el 50% de los casos.
La causa es el ataque de linfocitos T del injerto vs. el huésped inmunodeprimido. Si aparece en los primeros 100 días es una EICH aguda y la clínica típica es rash cutáneo + diarrea + hepatitis, se trata con corticoides y se previene con ciclosporina y metotrexato. Si aparece después de los 100 días es una EICH crónica y suele dar clínica pulmonar. 4.2. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Los grupos de antígenos más típicos son el AB0 (CR9) y el Rh (CR1). INDICACIONES Para asegurar la compatibilidad, se realizan pruebas cruzadas. - Hematíes: si Hb < 7 g/dl o clínica anémica grave. Plaquetas: < 10 x 109 plaquetas/L.
No se transfunden plaquetas en la PTI salvo riesgo vital Plasma: CID, hepatopatías graves o PTT. Concentrados de factores de coagulación: para las hemofilias se transfunde VIII/IX recombinante. El factor VII recombinante se usa en ocasiones en algunas coagulopatías y también en intoxicaciones por algunos anticoagulantes que no tienen antídoto (como el fondaparinoux) o que tardan un tiempo en hacer efecto (vitamina K como antídoto para los dicumarínicos). COMPLICACIONES