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TEMA 1. GENERALIDADES Y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN MICROBIOLOGÍA ESTRUCTURA DE LA BACTERIA Todas las bacterias tienen pared celular excepto Mycoplasma. Según el tipo de pared, pueden ser: - - Bacterias Gram positivas: es una pared más sencilla, con una capa grande de peptidoglucanos con ácidos teicoicos. Estos ácidos favorecen la adhesión y la retención de fósforo. Bacterias Gram negativas: es una pared más compleja, con una capa interna de peptidoglucanos (más delgada que en las Gram positivas), una capa intermedia de lipoproteínas, y una capa externa de lipopolisacáridos, con el lípido A/endotoxina mirando hacia dentro, y el antígeno O/oligosacárido mirando hacia fuera.
Las bacterias ácido-alcohol resistentes se parecen mucho a unas Gram positivas, pero sobre la capa de peptidoglucanos tienen ácidos micólicos que se esterifican con polisacáridos formando el “cord factor”, que es un factor de virulencia. Tienen una membrana plasmática sin colesterol, excepto Mycoplasma. En ella están las PBPs (proteínas de unión a penicilina). Su mutación es la que otorga resistencia a la meticilina en el S. aureus y a la penicilina en el neumococo. GENÉTICA BACTERIANA El intercambio de información puede ser mediante transformación (captación directa de ADN de una bacteria muerta), conjugación (transmisión de un plásmido a través de pili) y transducción (por un bacteriófago).
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO El diagnóstico puede ser directo (demostración de la presencia del agente microbiano, sus productos metabólicos o sus antígenos) o indirecto (anticuerpos o hipersensibilidad retardada). Cocos Gram positivos Cocos Gram negativos Bacilos Gram positivos Bacilos Gram negativos Aerobios o facultativos Racimos (estafilococos), catalasa (+) Coagulasa (+): S. aureus Coagulasa (-): S. saprophyticus y S. epidermidis Cadenas (estreptococos), catalasa (-) Alfa-hemolíticos: S. pneumoniae (sensible a optoquina), S. viridans (resistente a optoquina) Beta-hemolíticos: S. pyogenes (grupo A), S. agalactiae (grupo B) Gamma-hemolíticos: Enterococcus y S.
gallolyticus Anaerobios Neisseria Moraxella Corynebacterium diphteriae, Listeria monocytogenes, Bacillus, Erysipelothrix, Nocardia, Rhodococcus Clostridium Fermentadores de lactosa: enterobacterias (E.
coli, Enterobacter, Klebsiella) No fermentadores de lactosa: Oxidasa (+): no enterobacterias (Pseudomonas, Burkholderia, Aeromonas, Vibrio), enterobacterias (Plesiomonas) Oxidasa (-): enterobacterias (Citrobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Salmonella, Shigella), no enterobacterias (Acinetobacter, Stenotrophomonas) Crecimiento exigente: Haemophilus, Pasteurella, Capnocytophaga, grupo HACEK, Legionella, Campylobacter, Helycobacter Bacteroides Fusobacteriu m Otros datos importantes: - - Chlamydia, Rickettsias y Coxiella tienen crecimiento intracelular obligado. Mycoplasma puede replicarse fuera de la célula huésped, y es la única bacteria sin pared celular.
Ninguna de ellas crece en los medios de cultivo habituales, y su diagnóstico es serológico. El único tipo de H. influenzae que tiene afectación sistémica es el tipo B, que además es el que tiene vacuna. Las demás formas son no encapsuladas y producen infecciones banales de VAS en ancianos o inmunodeprimidos. TEMA 2. ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS Por lo general, son eficaces frente a cocos Gram positivos excepto S. aureus “vulgar”, SAMR, S. epidermidis y enterococos. 1) PENICILINAS: Viejas penicilinas: penicilina, ampicilina, amoxicilina. Cocos Gram positivos (incluido E. faecalis) y anaerobios (sin incluir a B. fragilis).
Vieja penicilina + inhibidor de betalactamasas: amoxicilina-clavulánico. Cocos Gram positivos (incluido E. faecalis), anaerobios (incluyendo B. fragilis) y Gram negativos “normales” (los no multirresistentes. Algunos MR son Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter o Enterobacter). Piperacilina-tazobactam: igual que lo anterior, pero además cubre Pseudomonas. 2) CARBAPENEM: sirven para casi todo, incluyendo los Gram negativos multirresistentes. Sin embargo, no sirve para SAMR. Ertapenem tampoco sirve para Pseudomonas. 3) CEFALOSPORINAS Primera generación: ceftazolina. Cocos Gram positivos y S. aureus “vulgar”. Segunda generación: cefuroxima y cefonicid.
Cocos Gram positivos, Gram negativos “normales”. Cefoxitina cubre también anaerobios, incluido B. fragilis. Tercera generación: cefotaxima y ceftriaxona. Igual que los de segunda generación, pero fallan menos. La ceftazidima cubre Pseudomonas y el cefditoreno se puede dar vía oral. Cuarta generación: cefepima. Igual que los de tercera generación, pero cubre Pseudomonas. La ceftadizima-avibactam y el ceftolozano-tazobactam se consideran a veces de quinta generación. Quinta generación: ceftarolina y ceftobiprol. SAMR. 4) MONOBACTÁMICOS: aztreonam. Sólo sirven para Gram negativos. No es lo óptimo, pero podría darse en Pseudomonas.
No tiene reacción cruzada con la penicilina así que se puede dar en alérgicos a esta. QUINOLONAS Todas las quinolonas cubren Gram negativos “normales” y bacterias atípicas. Primera generación: antisépticos urinarios Segunda generación: ciprofloxacino. Es “medio-válido” para Pseudomonas, y funciona además en el 50% de los casos frente a cocos Gram positivos. El norfloxacino es igual que el ciprofloxacino, pero sin cubrir Pseudomonas. Tercera generación: levofloxacino. Cubre además el 100% de los Gram positivos. Cuarta generación: moxifloxacino. Cubre además el 100% de Gram positivos y anaerobios (incluyendo Bacteroides fragilis).
AMINOGLUCÓSIDOS La gentamicina suele asociarse a las viejas penicilinas para tratar E. faecalis. Sin embargo, en las endocarditis por E. faecalis, para no usar gentamicina a dosis muy altas (es tóxica) se prefiere cefalosporinas de tercera generación + penicilina. Amikacina y tobramicina son aminoglucósidos anti-Pseudomonas. MACRÓLIDOS Cocos Gram positivos (excepto el neumococo y S. pyogenes) y atípicos. CLINDAMICINA Anaerobios (incluido B. fragilis) y estreptococos. Para infecciones de la boca o mordeduras, donde hay que cubrir estos dos grupos, la primera opción es la amoxicilina-clavulánico, pero si hay alergias a penicilinas se puede utilizar clindamicina o moxifloxacino.
TETRACICLINAS La doxiciclina se utiliza en atípicos. La tigecilina estrictamente no es una tetraciclina, sino una glicilciclina. Se utiliza para SAMR, pero no sirve para Pseudomonas. GLUCOPÉPTIDOS Vancomicina: cubre todos los cocos Gram positivos, sin excepción (SAMR, S. epidermidis, E. faecium). Se usa en el tratamiento de C. difficile. Es nefrotóxica. Teicoplanina y dalbavancina: otros glucopéptidos. La dalbavancina se puede administrar 1 vez a la semana Linezolid/tedizolid: bacteriostático. Atraviesa bien la BHE y llega bien al pulmón, así que se usa en neumonías y meningitis, pero al ser bacteriostático no se puede dar en endocarditis. No se puede dar tampoco con ISRS.
Daptomicina: bactericida. Atraviesa fatal la BHE y no alcanza concentraciones adecuadas en pulmón, así que no se usa en neumonías ni meningitis, pero sí en endocarditis, donde está superando a la vancomicina por ser menos nefrotóxico. METRONIDAZOL Es el mejor contra anaerobios. MANEJO ANTIBIÓTICO DE LOS GRAM NEGATIVOS MULTIRRESISTENTES Producen betalactamasas de amplio espectro: - Si producen AmpC o BLEE: carbapenem o ceftadizima-avibactam Si producen carbapenemasas (OXA48, KPC): no podemos dar carbapenem, pero seguimos pudiendo usar ceftazidima-avibactam Si producen metalo-betalactamasas (NDM1): no podemos usar ni carbapenem ni ceftazidimaavibactam.
Las opciones son tigecilina y colistina, un fármaco muy bueno contra Gram negativos, pero muy tóxico. TEMA 3. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Conceptos - FOD clásica: Tª > 38.3ºC, durante más de 3 semanas, y ausencia de diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalario o 3 visitas en consultas externas. FOD nosocomial: fiebre en un paciente hospitalizado, que no presentaba ni infección ni incubación de esta al ingreso, y que no hay diagnóstico tras 3 días de estudio. FOD asociada a neutropenia: < 500 neutrófilos por mm3, y que no se conoce la etiología después de 3 días de estudio. FOD asociada a VIH: la duración de la fiebre es > 4 semanas.
Etiología - - Infecciones: la TBC es la causa más frecuente en nuestro medio. Este grupo es cada vez menos frecuente, pero sigue siendo la etiología principal. Neoplasias: las más frecuentes son las neoplasias linfoproliferativas. Hay otras causas, como el hipernefroma o el mixoma auricular. Conectivopatías: arteritis de la temporal (en mayores) y enfermedad de Still del adulto (en jóvenes). La enfermedad de Still cursa con fiebre + hiperferritinemia + exantema asalmonado fugaz en tronco. El tratamiento son esteroides o canakinumab. Miscelánea: dentro de este grupo la causa más frecuente es la fiebre inducida por fármacos. Normalmente es una fiebre bien tolerada.
Escalones diagnósticos 1) 2) 3) 4) Cultivos, serologías, radiología. Pruebas especiales o invasivas: endoscopia transesofágica, PET-TC. Biopsias: si no nos dan ninguna pista, lo más rentable es la de médula ósea. Tratamiento empírico: medida desesperada. El tratamiento empírico más usado son los anti-TBC y el naproxeno (se ha visto que el naproxeno tiene un efecto muy selectivo sobre la fiebre tumoral). TEMA 9. INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS E INFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAÑAZOS Celulitis (tejido celular subcutáneo) - Celulitis típica: Pyogenes. Algunos factores predisponentes son la DM (pie diabético) y el linfedema crónico (tras linfadenectomía en cáncer de mama).
Celulitis en contacto con agua dulce: Aeromonas hydrophila (también tras mordedura de caimán o piraña). Esta bacteria también produce neumonía por ahogamiento en agua dulce. Celulitis en pescaderos o matarifes (erisipeloide): Erysipelothrix rhusiopathiae. Una úlcera en la mano. Fascitis (fascia) Disociación característica entre los síntomas del paciente y la exploración física, sobre todo en las fases iniciales (al paciente le duele mucho, pero no se ve nada en la exploración). Progresa rápidamente al shock séptico y al fracaso multiorgánico.
Las complicaciones locales, en forma de ampollas o flictenas de contenido hemorrágico y anestesia cutánea, aparecen en fases evolucionadas y son signos de mal pronóstico. Se tienen que diagnosticar y tratar en el quirófano, donde el cirujano ve el “signo del dedo” (puede separar con el dedo la fascia), y la fascia es de brillo mate. - - Fascitis necrotizante o gangrena estreptocócica: es la más frecuente. Pyogenes, aparece en extremidades. El riesgo es mayor en ADVP y se trata con penicilina G + clindamicina (inhibe la síntesis de proteínas bacterianas) Gangrena de Fournier: flora mixta. Aparece en periné y genitales, sobre todo en varones diabéticos.
Gangrena sinérgica bacteriana progresiva de Meleney: cocos anaerobios y S. aureus. En diabéticos en la pared abdominal. Músculo - Gangrena gaseosa: anaerobios del género Clostridium. Producen gas, así que crepitan a la palpación. Clostridium perfringens tiene una puerta de entrada externa (heridas sucias), mientras que Clostridium septicum tiene una puerta de entrada endógena (translocación digestiva, a menudo con neoplasia digestiva de base). Se utiliza penicilina G + clindamicina + cirugía + terapia hiperbárica. Infecciones por mordeduras - - - Celulitis por mordedura de perro o gato: Pasteurella multicida produce un cuadro de celulitis sin bacteriemia.
El tratamiento de elección es amoxicilina-clavulánico, porque con frecuencia producen betalactamasas. Celulitis por mordedura de humano: Eikinella corrodens (pertenece al grupo HACEK). Eikinella también produce abscesos cutáneos en consumidores de anfetaminas. Sepsis por mordedura de perro: Capnocytophaga canimorsus produce bacteriemia y sepsis, pero sin celulitis. La esplenectomía y la cirrosis son factores de riesgo. Fiebre por mordedura de rata: Actinobacillus muris y Spirilum minus (bacilos Gram negativos). En Japón son especialmente típicas y tiene un nombre propio (fiebre Sodoku) que cursa con fiebre + exantema palmoplantar. Se trata con betalactámicos.
Enfermedad por arañazo de gato: es la enfermedad que produce Bartonella henselae en inmunocompetentes. Consiste en una pápula costrosa + adenopatía regional, con granulomas en la biopsia. En inmunodeprimidos produce la angiomatosis bacilar, y a la biopsia aparecería una lesión de proliferación vascular. La bacteria se cultiva fatal, así que se diagnostica con serología + tinción argéntica de WarthinStarry sobre la pieza anatomopatológica, y se trata con eritromicina. - Fiebre botonosa mediterránea: producida por Rickettsia conorii y transmitida por la garrapata blanda del perro del género Rhipicephalus. Produce una mancha negra indolora, típica en el hueco poplíteo.
Es un parásito IC obligado, así que se diagnostica con serología, y se trata con doxiciclina (al paciente no le puede dar el sol si toma doxiciclina) o quinolonas. TEMA 14. BRUCELLA, NOCARDIA Y ACTINOMYCES BRUCELOSIS (B. mellitensis) AGENTE TRANSM . CLÍNICA DX. TTO.
Cocobacilo Gram negativo Aerobio Crecimiento intracelular facultativo Ingesta de leche contaminada de cabra y oveja Contacto directo con animales Raro personapersona Fase aguda inespecífica; fase crónica con osteomielitis lumbar, orquiepididimitis, meningoencefalitis, endocarditis con hemocultivos negativos Serología Rosa de Bengala y confirmación con aglutinación en placa o tubo El cultivo es el RuizCastañeda, pero no se usa Doxiciclina + estreptomicina NOCARDIOSIS (N. asteroides) Bacilo Gram positivo Aerobio Filamentoso y ramificado Leve ácido-alcohol resistente (DD Rhodococcus equi) ACTINOMICOSIS (A.
israelii) Bacilo Gram positivo Anaerobio Filamentoso y ramificado Su hábitat natural es el suelo, produce infecciones en inmunodepresión celular Saprófito de orofaringe, colon y vagina Abscesos en cerebro, pulmón y subcutáneos Abscesos cervicofaciales (sobre todo submandibulares), torácicos, abdominales y pélvicos (DIU), que fistulizan y secretan un material purulento “en granos de azufre” Observación directa en Gram y cultivo Observación directa en Gram y cultivo Cotrimoxazol Penicilina G TEMA 15. RICKETTSIAS Y MICROORGANISMOS HISTÓRICAMENTE RELACIONADOS El orden Rickettsiales incluye Rickettsia, Orientia y Ehrlichia. El orden Rhizobiales incluye Bartonella.
Coxiella ahora está alejado filogenéticamente de estos grupos. Aun así, los que estaban antes juntos, tienen unas características en común: - Parásitos intracelulares obligados. La mayoría transmitidos por garrapatas y otros vectores. Se ven con las tinciones de Giemsa y Giménez, aunque el diagnóstico es casi siempre serológico. El tratamiento son tetraciclinas (doxiciclina), aunque se pueden añadir más cosas al tratamiento si es grave. Rickettsia y Orientia Afectación del estado general + exantema generalizado con afectación palmoplantar. Rickettsia tiene tropismo por el endotelio vascular. Fiebres manchadas - - R.
rickettsi - garrapata - Fiebre de las Montañas Rocosas en el continente americano. R. conorii - garrapata del perro (Rhipicephalus) - Fiebre Botonosa Mediterránea en nuestro medio. Cursa con una mancha negra en el punto de inoculación (no patognomónica). Es más frecuente durante el verano y el principio del otoño. Otros géneros de Rickettsias - garrapatas del género Dermatocentor - DIBOLA/DEBONEL. Eritema necrótico cefálico y linfadenopatía regional en niños y mujeres durante los meses fríos. Fiebres tíficas - R. typhi - pulga Xenopsylla - Tifus endémico o murino. R. prowazekii - piojo Pediculus humanus corporis - Tifus epidémico o exantemático.
Puede acantonarse y recidivar (síndrome de Brill-Zinsser) Orientia - ácaros de roedores silvestres - Tifus de los matorrales en SE asiático. Ehrlichia Lo transmiten garrapatas. Es característica la presencia de “mórulas” en el citoplasma de neutrófilos o monocitos. Bartonella - Bartonella henselae produce la enfermedad por arañazo de gato, y en inmunodeprimidos la angiomatosis bacilar. Bartonella quintana - piojos - Fiebre de las trincheras o fiebre Quintana en inmunodeprimidos. Bartonella bacilliformis - mosquito Lutzombya - Fiebre de Oroya (enfermedad del Carrión) y la verruga peruana.
Coxiella (Coxiella burnetti) - - Zoonosis que afecta al ser humano de forma accidental por contacto con vacas, ovejas y cabras infectadas, o mediante la inhalación de pseudoesporas. No existe vector. Produce la Fiebre Q. Cursa con una fase aguda de neumonía atípica y hepatitis con granulomas hepáticos “en donut” + elevación de anticuerpos de fase 2; y una fase crónica de endocarditis con hemocultivos negativos + elevación de anticuerpos de fase 1. Se asocia hidroxicloroquina a la doxiciclina en la endocarditis. TEMA 20. RECOMENDACIONES PARA EL VIAJERO Vacunación - - - Fiebre amarilla: vacuna obligatoria en algunos países de África y América del Sur. No es necesario revacunar.
Contraindicado en inmunodeprimidos al ser de virus vivos. Meningococo: obligatoria para visitar la Meca, y recomendada en viajeros al África Subsahariana (cinturón de la meningitis). Tetravalente (A, C, W135 y Y). Validez de 3 años. Enfermedades neurológicas (poliomielitis y rabia): viajes a países con notificaciones de brotes. En la poliomielitis, 1 dosis de vacuna inactivada si la última se administró hace > 10 años. Enfermedades que producen diarrea (fiebre tifoidea, cólera, hepatitis A): recomendada en viajes a zonas endémicas por rutas poco turísticas, con malas condiciones higiénicas, y estancias > 1 mes. La vacuna de la fiebre tifoidea Protege contra S. typhi, pero no contra S.
parathyphi. Efectividad del 70%, por lo que la mejor prevención son las medidas higiénicas. Enfermedades que producen encefalitis (japonesa y transmitida por garrapatas): la vacuna para la encefalitis japonesa en viajes largos o actividades de riesgo en época de monzones. La transmitida por garrapatas, actividades al exterior durante el verano en el territorio entre Alemania y Siberia. Hepatitis B: viajeros no inmunes en países con riesgo de infección moderado-alto. Diarrea del viajero La causa más frecuente es E. coli enterotoxigénico. Se puede ofertar tratamiento con quinolonas o cotrimoxazol, y en áreas con resistencias a quinolonas, azitromicina.