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TEMA 1. ENVEJECIMIENTO Y MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS ASOCIADAS A LA EDAD INMUNOSENESCENCIA Cambios fisiológicos que ocurren en la inmunidad asociados a la edad, y que se reflejan en un sistema inmunitario menos eficiente. - - Inmunidad innata: afectación de barreras, como la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal; disminuye el número de neutrófilos, modificación de las células natural killer, etc. Linfocitos T: ↓ CD4 y ↑ CD8 (predispone a infecciones por patógenos intracelulares). ↑ linfocitos CD28 (-). ↓ Th1 y ↑ Th2 (menor producción de las citoquinas de Th1 y mayor producción de las citoquinas de Th2).
Linfocitos B: menor producción de linfocitos B y anticuerpos (por eso responden peor a vacunas). MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS - - - Absorción: los fármacos se absorben peor y más lentamente. Distribución: Los fármacos liposolubles tienen mayor volumen de distribución, mientras que los fármacos hidrosolubles tienen menor volumen de distribución. A menor volumen de distribución, mayor concentración en plasma y mayor efecto. A mayor volumen de distribución, tarda más en hacer efecto, pero también más en eliminarse del organismo.
Al disminuir la albúmina plasmática, aumenta la fracción libre de fármacos ácidos, y al aumentar la alfa-1-glucoproteína ácida, disminuye la fracción libre de fármacos alcalinos. Metabolismo: el metabolismo disminuye en general. Hay que tener en cuenta que disminuye el efecto de primer paso hepático, lo que quiere decir que fármacos administrados por vía oral o rectal tendrán una mayor biodisponibilidad y hay mayor riesgo de toxicidad. Eliminación: disminuye el aclaramiento renal, por lo que aumenta el riesgo de toxicidad En los ancianos debemos tener mucho cuidado con tres grupos de fármacos: los anticolinérgicos, los opiáceos y las benzodiacepinas, porque aumentan su sensibilidad.
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS En el paciente anciano hay mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas a medicamentos. Las más frecuentes son las tipo A (dosis dependientes). Factores de riesgo para el desarrollo de RAM en ancianos son la polifarmacia (5 o más fármacos) y las prescripciones potencialmente inapropiadas (prescripciones que presentan mayor potencial de daño que beneficio en el paciente mayor). Los criterios STOPP son prescripciones que deben evitarse, mientras que los START son prescripciones que deben realizarse, porque benefician al paciente en función de sus enfermedades asociadas.
Ejemplos de criterios STOPP son el uso de antihistamínicos de 1ª generación, o la asociación de 2 anticolinérgicos. En personas con Parkinson no se puede dar metoclopramida, ya que empeora el cuadro (se da domperidona). TEMA 2. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Es una herramienta diagnóstica que permite elaborar el plan de cuidados en geriatría. Se trata de un proceso diagnóstico sistemático, integral y dinámico. Además de la clínica, abarca otros dominios como el funcional, el mental y el social. Su aplicación se ha demostrado que aumenta la supervivencia al alta en los 6 meses siguientes a la hospitalización.
DOMINIO FUNCIONAL Estudia la capacidad del anciano de realizar las actividades de la vida diaria. - Básicas: índice de Barthel (0-100), índice de Katz (A-G, siendo A totalmente independiente y G totalmente dependiente), escala de la Cruz Roja (0-5, siendo 0 totalmente independiente y 5 totalmente dependiente). La escala de Barthel consiste en 10 ítems que puntúan de 0-10, contando de 5 en 5. excepto el aseo y el baño/ducha (0-5) y la deambulación y el traslado cama-sillón (0-15). ≤ 20: dependencia total. 25-60: dependencia grave. Es un factor pronóstico para muchas enfermedades. 65-90: dependencia moderada. 95: dependencia leve. 100: independencia.
- - Instrumentales: requieren cierto grado de complejidad, como la limpieza, el lavado o el manejo de la medicación, y algunas se hacen fuera de casa, como la compra o el transporte. Índice de Lawton y Brody (0-8, siendo 0 lo peor y 8 lo mejor). Avanzadas: test del estado funcional de salud de Rosow y Breslau, escala física de actividades avanzadas de la vida diaria de Reuben. DOMINIO COGNITIVO Y AFECTIVO - - Cognitivo: la que más se utiliza es el Mini Mental State Examination (MMSE), que va de 0 a 30 puntos. < 24: demencia, 24-27: deterioro cognitivo leve. El test que mejor valora las funciones ejecutivas es el Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
El Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly tiene la característica de que lo puede rellenar el familiar, en lugar del paciente. Afectivo: la más importante es la Geriatric Depression Scale de Yesavage, con varias versiones, pero la que tiene mayor sensibilidad y especificidad es la de 30 preguntas, con un punto de corte de 15 puntos. La escala de Cornell valoran el estado de ánimo en pacientes con demencia.
DOMINIO SOCIAL Lo importante aquí es saber reconocer aquellos factores que determinan la intervención social, y estos son la dependencia, necesidad de cuidados o supervisión, la falta de apoyo o recursos económicos, las malas condiciones en la vivienda o la sobrecarga del cuidador o malos tratos. La escala más conocida es la socio-familiar de Gijón, pero otras importantes son el EuroQol-5D y la escala de sobrecarga del cuidador. TEMA 3. FRAGILIDAD Y SARCOPENIA FRAGILIDAD Estado de vulnerabilidad ante una situación de estrés, que se asocia a mayor probabilidad de presentar resultados adversos.
Existen dos conceptos: Fenotipo de fragilidad o fragilidad unidimensional Es un término introducido por la escuela americana (criterios de fragilidad de Fried), que interpreta la fragilidad como un síndrome biológico que sirve de paso previo a la discapacidad (por lo que no tiene sentido aplicar el fenotipo de fragilidad a un paciente discapacitado). Asocia un ↑ de mediadores inflamatorios y una ↓ de proteína Klotho. Es atenuable o potencialmente reversible con ejercicio de fuerza y resistencia, dieta mediterránea rica en proteínas, disminución de las prescripciones potencialmente inapropiadas y vitamina D si hubiera déficit.
De la lista inferior, se considera que hay fenotipo de fragilidad si se cumplen ≥ 3 ítems, y prefragilidad si cumple 1-2. Se considera por lo tanto una variable cualitativa (o hay fragilidad o no la hay). - Pérdida de peso inintencionada. Disminución de la actividad física. Disminución de la fuerza de prensión (< 20% del límite de la normalidad). Lentitud de la marcha. Astenia. La disminución en la fuerza de presión y la lentitud de la marcha se valoran con pruebas de rendimiento, que se exploran mediante pruebas aisladas para ese único elemento (por ejemplo, el test de velocidad de la marcha, positivo si camina < 0,8 m/s), o pruebas que abarcan varios aspectos.
Con estas últimas se puede diagnosticar el fenotipo de fragilidad directamente: - - SPPB (Short Physical Perfomance Battery): prueba de elección, se usa mucho en ensayos clínicos. 5 sentadillas desde sentado + caminar 4 metros + equilibrio. Va de 0-12 puntos, y si tiene < 10, se considera fenotipo de fragilidad. Test de up and go: levantarse de una silla, caminar 3 metros, volver y sentarse de nuevo. Si tarda > 20 segundos se considera fenotipo de fragilidad. A un paciente de > 70 años que acuda a consulta de AP tiene que hacérsele un Test de Barthel, y si es > 90, un cribado de fragilidad con SPPB. - SPPB ≥ 10: únicamente se valora si existe riesgo de caídas.
SPPB < 10: iniciar un programa de reversión de la fragilidad y valoración nutricional. Fragilidad multidimensional Es un término introducido por la escuela canadiense, que define la fragilidad como un conjunto de déficits (entre las que se incluye la discapacidad física), que aumentan la mortalidad. Se aplica el cociente “ítems afectos/ítems evaluados” (índice de fragilidad de Rockwood), que estará entre 0 y 1. En este caso es una variable cuantitativa. Derivado de este índice de fragilidad han surgido muchas escalas (ISAR, TRST, FRAIL, PRISMA-7), etc.
Se debe hacer un despistaje de fragilidad multidimensional a todo paciente ≥ 65 años atendido en Urgencias , y en el caso de ser identificado como frágil, hay que realizar una valoración geriátrica abreviada. El ISAR consiste en 6 preguntas, siendo considerado paciente anciano de alto riesgo si presenta ≥ 2 puntos. Es muy sensible, poco específica y ordinal, porque conforme aumenta la puntuación aumenta el riesgo. El TRST es una escala similar, validada en > 75 años. SARCOPENIA Es una enfermedad muscular relacionada con la pérdida de fuerza muscular, frecuente en la población anciana. La debilidad muscular está incluida dentro del concepto de fragilidad física.
1) Screening: escala SARC-F (autorreferido) o el Ishii Screening Test (no autorreferido). El SARC-F se compone de 5 preguntas, y la puntuación total va de 0-10. Valores ≥ 4 indican un cribado positivo. 2) Diagnóstico: Test de prensión manual: dinamómetro. Patológico si < 27 kg en hombres y < 16 kg en mujeres. Cinco sentadillas: patológico si > 15 segundos. En ámbitos de investigación, el diagnóstico se completa con una impedanciometría.
3) Evaluación de la gravedad: evaluar su gravedad con otros test que ya hemos comentado y que llevan cronómetro, como la velocidad de la marcha, el Test de up and go, el SPPB (modifica el punto de corte para sarcopenia, aquí es < 9) o hacerle caminar 400 m (punto de corte: 6 o más minutos o no poderlo terminar). TEMA 4. SÍNDROMES GERIÁTRICOS Es la forma que tiene de presentarse una enfermedad, con frecuencia, en las personas mayores. Sobre todo, aquellas de edad muy avanzada, son dependientes o están institucionalizadas. SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO Comienzo brusco + fluctuación del nivel de conciencia y la atención. En casos graves puede asociar pensamiento desorganizado (síntomas psicóticos).
Suele ser consecuencia de una patología médica o una intoxicación (precipitante) sobre un paciente, a menudo varón de edad avanzada, con una fragilidad cognitiva (predisponente). El CAM (Confusional Assesment Method) es la escala más adecuada para la detección del delirium. Para el manejo sintomático tenemos que usar la menor cantidad de fármacos posibles. De usarlos, de elección serían los neurolépticos atípicos por vía sublingual o parenteral, aunque también se usa mucho el haloperidol IV a dosis bajas. No se usan benzodiacepinas.
DETERIORO COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA La diferencia entre deterioro cognitivo leve y demencia es que en el DCL existe alteración de 1 función superior (más de 2 DE) o 2 funciones superiores (más de 2 DE), pero sin alteración de las actividades de la vida diaria, mientras que para diagnosticar demencia debe existir una alteración de 2 funciones superiores (más de 2 DE) + alteración de las AVD. El DCL se considera un estadio previo a la demencia que hoy por hoy no tiene tratamiento. La demencia sí lo tiene.
- Cuando el DCL afecta sólo a la memoria, se denomina deterioro cognitivo mnésico (es el más frecuente), y tiende a evolucionar a enfermedad de Alzhéimer Cuando el DCL no afecta exclusivamente a la memoria, tiende a evolucionar a otros tipos de demencia, como cuerpos de Lewy, demencia vascular o demencia frontotemporal. Lo primero que tenemos que hacer es un test de despistaje de demencia, y para eso tenemos el Mini Mental (MMSE), que es < 26 en DCL y < 24 en demencia. Además, es necesario hacer pruebas de laboratorio básicas y una prueba de neuroimagen estructural, para descartar las demencias secundarias.
Con respecto al tratamiento de los síntomas no cognitivos asociados a la demencia: - Agitación y agresividad: risperidona. Depresión: escitalopram. Si asocia hiperactividad motora, trazodona. Los ADT deben evitarse en los pacientes con demencia tipo Alzhéimer (por sus efectos anticolinérgicos). Apatía: inhibidores de la ACE, de elección donepezilo. La depresión responde bien a antidepresivos, pero la apatía no. Insomnio: trazodona o mirtazapina. Evitar las BZDs. DEMENCIA En el paciente anciano se reducen las quejas de tristeza, pero aumentan las quejas somáticas e hipocondriacas, la anorexia y pérdida de peso, y la pérdida de energía.
Es importante buscar causa orgánica en la depresión que comienza en el anciano sin haber existido antecedentes. Depresión y apatía no son sinónimos. La depresión responde bien a antidepresivos, y apatía, no. Para el diagnóstico se emplea la escala Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage. El tratamiento de primera elección son los ISRS, especialmente sertralina, citalopram y escitalopram, durante un periodo mínimo de 6 meses a 1 año. Evitar ADT e IMAOs. CAÍDAS El algoritmo ante las caídas es el siguiente: 1) Preguntar si ha sufrido ≥ 2 caídas el último año, 1 que requiriera atención sanitaria o valorar si existen trastornos de la marcha. Estos pacientes tienen alto riesgo de caída.
2) Hacer una historia clínica preguntando por comorbilidades y por la medicación (sobre todo por psicofármacos y vasodilatadores). 3) Pruebas de rendimiento: test de velocidad de la marcha, Test Up and Go y SPPB. 4) Pruebas complementarias para identificar la posible causa de las caídas, para corregir las causas y prevenir nuevas caídas. La medida que ha mostrado mejores resultados son los programas de ejercicio multicomponente que incluye ejercicios de equilibrio, la vitamina D si existe déficit y la modificación del calzado y plantillas adaptadas. ESTREÑIMIENTO La causa más frecuente es multifactorial.
Sólo es indicación de colonoscopia o pruebas complementarias la presencia de síntomas de alarma. En ausencia de síntomas de alarma, las medidas están enfocadas a retirar los fármacos que producen estreñimiento. Si no es posible o no toma fármacos astringentes, se puede plantear usar laxantes, como el polietilenglicol. INCONTINENCIA URINARIA Suele ser reversible, y está favorecido por los cambios dinámicos y estructurales del envejecimiento, pero también por la polifarmacia. La causa más frecuente de IU en el anciano es la de urgencia. Con respecto a esta, las opciones de tratamiento son: - - Tratamiento conservador: es la primera elección.
Son técnicas de modificación de conducta (ejercicios de suelo pélvico o ejercicios de Kegel, técnicas de reentrenamiento vesical, anticipación de la micción y micciones programadas). Tratamiento farmacológico: cuando ha fracasado el tratamiento conservador tras 3 meses. El fármaco de elección son los anticolinérgicos (empeoran el deterioro cognitivo, especialmente la oxibutinina) y el mirabegrón (un agonista beta-3 que no empeora el deterioro cognitivo, pero tiene mayor incidencia de afectación cardiovascular).
El sondaje urinario permanente se asocia a muchos riesgos, por lo que sus indicaciones están bastante establecidas: - Retención urinaria que causa IU por rebosamiento persistente, infecciones sintomáticas o insuficiencia renal, y que no pueden manejarse con un sondaje intermitente Úlceras por presión que no curan debido a la incontinencia. Paciente terminal o discapacidad avanzada. ÚLCERAS POR PRESIÓN Lesión de origen isquémico producido por presión, rozamiento o fricción prolongada de la piel. Los lugares más afectados son la región sacra, isquion y trocánteres. Se clasifican en cuatro estadios: I) epidermis, II) dermis, III) tejido subcutáneo y IV) músculo y hueso.
El tratamiento consiste en: - Limpieza y desbridamiento (sin usar agua oxigenada ni Betadine) + cura húmeda. Los antibióticos tópicos se ponen en los grados III-IV si se sospecha infección local, y los antibióticos sistémicos se ponen sólo si hay síntomas de infección sistémica u osteomielitis. La prevención de las úlceras por presión consiste en una correcta identificación. Por ello, existen las escalas de Braden y de Norton, que nos ayudan a identificar a aquellos pacientes que están en riesgo de presentar estas úlceras. MALNUTRICIÓN Algoritmo: 1) Cribado: mediante preguntas directas (¿ha perdido apetito? ¿ha perdido peso involuntariamente?) y mediante las escalas MNA-SF y Determine.
2) Diagnóstico: - Escalas MNA y MUST: MNA < 17. El MNA tiene una parte de cribaje y otra de diagnóstico. Si la parte de cribaje es normal, nos detenemos ahí. Determinación de parámetros antropométricos: pérdida de 5-10% de peso en 3-6 meses y parámetros antropométricos < P25 Determinación de parámetros bioquímicos: prealbúmina < 18 mg/dl, albúmina < 3,5 g/dl Medición de la composición corporal y función muscular DISFAGIA La disfagia más frecuente en personas mayores es la orofaríngea, y aparece sobre todo en hospitalizados e institucionalizados. Se asocia a ciertas enfermedades neurológicas, como la demencia.
- - Diagnóstico: pruebas de imagen (videofluoroscopia, fibroendoscopia faríngea y manometría faringoesofágica) y escalas (EAT-10 y MECV-V. Esta última es un test clínico que utiliza 3 volúmenes y 3 viscosidades, y valora la eficacia y la seguridad de la deglución). Prevención: la postura al comer (90º o 45º con la barbilla en el pecho si está encamado) y las técnicas de alimentación (reducir el volumen de los líquidos y utilizar espesantes). La sonda nasogástrica no previene aspiraciones. TEMA 5.
MALOS TRATOS Y ABUSO HACIA LAS PERSONAS MAYORES Con el Vulnerabilty Risk Index identificas al paciente que está en riesgo de sufrir malos tratos, y para ver si los sufre o no tenemos el EAI (Elder Abuse Assessment Instrument), y el EASI si asocia deterioro cognitivo. Las víctimas suelen ser pacientes de edad avanzada, mujeres, casadas y con trastorno neuropsiquiátrico y dependencia física. Los agresores suelen ser hijos y/o cónyuges que suelen tener antecedentes de abuso de sustancias, patología psiquiátrica, falta de experiencia como cuidador, estrés o sobrecarga, historia de > 9 años de cuidado, falta de apoyo social, problemas financieros o violencia familiar. TEMA 6.
MEDIDAS PREVENTIVAS Vacunas importantes en el anciano: gripe, neumococo, toxoide tetánico y diftérico-tos ferina y herpes zóster.