Texto del documento
TEMA 1. TRIAJE Hay dos tipos: - - Extrahospitalario: en situaciones de catástrofes, cuando hay múltiples víctimas. Lo lleva a cabo profesional sanitario y el objetivo es estabilizar y evacuar, para salvar el máximo número de vidas. Los más conocidos son el básico (START) y avanzado (META). Hospitalario: se hace siempre. Lo lleva a cabo enfermería. El objetivo es priorizar la atención en función del nivel de urgencia, pero no por orden de gravedad de patología. Los más usados son el Sistema de Triaje de Manchester (STM) y el Sistema Español de Triaje (SET). EXTRAHOSPITALARIO START Se basa en la evaluación de la deambulación, respiración, perfusión y nivel de conciencia.
Las maniobras que podemos hacer son la apertura de la vía aérea y el control de la hemorragia. Se puede resumir el color rojo en: ventila tras la apertura de la vía aérea, respiraciones > 30 rpm, no pulso radial, relleno capilar > 2 s (120 lpm) y no responde a órdenes sencillas. EXTRAHOSPITALARIO META Se realiza una vez se ha hecho un triaje básico, e incluye la cirugía urgente, el tratamiento de lesiones graves o el tipo de traslado. TRIAJE HOSPITALARIO Entre que un paciente ingresa a Urgencias y se le hace el triaje deben pasar < 10 minutos. La duración del triaje debe ser < 5 minutos. El número de pacientes que se va de alta sin haber sido visto por un médico debe ser < 2%.
SET a la izquierda y Manchester a la derecha. TEMA 2. SOPORTE VITAL Existen criterios de no iniciación y criterios de finalización. - - No iniciación: signos de muerte biológica, enfermedad terminal, > 10 minutos en PCR (excepto en ahogamiento, hipotermia o intoxicación por barbitúricos), intervalo entre RCP básica y avanzada > 30 minutos y si la RCP supone un riesgo vital para el reanimador. Finalización: recuperación (poner en posición lateral de seguridad), asistolia refractaria > 20 minutos, y si sólo existe un reanimador y éste queda exhausto. Soporte vital básico 1) Lo primero es valorar el nivel de conciencia y la vía aérea (abriéndola).
En caso de profesionales, es obligatorio valorar la circulación (pulso). 2) Si no responde y no respira, llamaremos al Emergencias (hospitalarias si es en el hospital, 112 si es en la calle) y comenzaremos la RCP básica con 30 compresiones torácicas y 2 respiraciones de rescate, a un ritmo 30:2. Si no hay experiencia, sólo las compresiones. Estas deben ser a 100-120 lpm y con profundidad de 5 cm. 3) Las compresiones-respiraciones se mantienen hasta que haya resucitación o llegue el DEA. Soporte vital avanzado Abarca el anterior (con algunos extras para profesionales) + el manejo a la llegada del DEA. Según el ritmo del DEA, puede ser: - - Desfibrilable: FV sin pulso o TV sin pulso.
Se chispa. En cuanto al soporte farmacológico, se puede poner 1 mg de adrenalina IV cada 3-5 minutos, máximo 3 en total. También se pueden poner 150 mg de amiodarona IV tras la 3ª descarga, y 300 mg tras la 5ª. No desfibrilable: asistolia o actividad eléctrica sin pulso. Las nuevas guías dicen que la administración precoz de adrenalina se relaciona Se puede poner 1 mg de adrenalina IV cada 3-5 minutos. Tanto si lo hemos desfibrilado como si le hemos puesto medicación, sin fijarnos en el pulso o el ritmo, seguimos haciendo RCP continua durante 2 minutos, momento en el que paramos para ver el pulso y el ritmo, durante no más de 5 segundos.
En función del ritmo, volvemos a desfibrilar (o no), y así sucesivamente. También hay que canalizar un acceso venoso y valorar y tratar las causas potencialmente reversibles de la PCR. Es también posible utilizar una capnografía: si la PETCO2 es < 10 mmHg, no estamos haciendo una RCP de calidad. Las causas reversibles son las “5H y 5T”: hipoxia, hipovolemia, hidrogeniones (acidosis), hipo o hiperpotasemia, hipotermia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, tóxicos, TEP y trombosis coronaria. Cuidados post-PCR - - - Colocación temprana de un tubo endotraqueal para correcta oxigenación. PAS > 90 mmHg y PA media > 65 mmHg.
Hacer ECG RCP en niños Mientras que la causa más frecuente de PCR en adultos es la circulatoria (CI), en niños es la respiratoria (atragantamientos). 1) Valorar el nivel de conciencia y la vía aérea (abriéndola). 2) Si no responde y no respira tras abrirle la vía aérea, antes de llamar al equipo de emergencias se hacen 5 ventilaciones. Si no responde a las ventilaciones, se hacen 15 compresiones con 2 respiraciones de rescate, a un ritmo 15:2. Si tras un minuto de resucitación no responde, se llama al equipo de paradas. 3) Se hacen compresiones-respiraciones hasta que haya resucitación o traigan el DEA.
Las ventilaciones en adultos se hacen cada 6 segundos, mientras que en niños cada 2-3 segundos. Si el niño sufre un atragantamiento pero está consciente, se aplica la maniobra de Heimlich. TEMA 3. COMA El nivel de conciencia, de mayor a menor nivel, es de somnolencia, obnubilación, estupor y coma.
Instauración Respiración Encefalopatía tóxico-metabólica Progresiva Cheyne-Stokes Desviación de la mirada No Afectación de PPCC Postura No Normal Estructural supratentorial (telencéfalo/diencéfalo) Progresiva Cheyne-Stokes Hacia el lado de la lesión (roving) No Decorticación Estructural infratentorial (TE) Brusca Otro Contralateral a la lesión (bobbing) Sí Descerebración Actitud ante un paciente con bajo nivel de conciencia 1) Hacer el ABCDE. Corregir las complicaciones que veamos: desaturación con oxígeno, la hipertensión o la hipotensión, la hipo o la hipertermia, etc. 2) Si no responde, administrar glucosa IV + tiamina si hay antecedentes de alcoholismo, malnutrición o vómitos.
3) Si tampoco responde, podemos poner naloxona o flumazenilo. 4) Si tampoco responde, intubamos al paciente para buscar una causa estructural (TC craneal) u otras pruebas, como punción lumbar o estudios de tóxicos. En intoxicaciones por opioides o BZDs, aunque el paciente esté en coma (criterio para IOT), antes de proceder a la intubación se deben administrar naloxona o flumazenilo. Si el paciente recupera la consciencia, no será necesaria la intubación. Es decir: coma en paciente intoxicado no es igual a IOT, pero sí hay que aislar la vía aérea (mantener la vía aérea permeable) con una cánula de Guedel. TEMA 4.
ECOGRAFÍA El líquido o la sangre se ven de color negro (anecoico) mientras que el aire y el hueso se ven blancos (hiperecoico). El músculo, la grasa o el parénquima se ve gris (isoecoico). - - - Ecoscopias: en parada cardiorrespiratoria o en shock Ecografías a pie de cama (protocolo ECO-FAST): aquí hay que diferenciar el protocolo del traumatismo abdominal cerrado del protocolo del paciente politraumatizado en urgencias. Donde primero se acumula líquido libre es en la pelvis. ▪ En el traumatismo abdominal cerrado: en el paciente estable, se hace TC abdominal. En el paciente inestable, se hace ECO-FAST. Si al hacer el ECO-FAST aparece líquido libre, se hace laparotomía.
▪ En el paciente politraumatizado en urgencias: se hace ECO-FAST. Si el ECO-FAST es negativo, se repite a los 30 minutos. Si el ECO-FAST es positivo y el paciente está estable, se hace TC. Si el ECO-FAST es positivo y el paciente está inestable, se hace laparotomía. Ecografía pulmonar: ▪ Pulmón normal: patrón A y “signo de la orilla de playa”. ▪ Neumotórax: ausencia de deslizamiento pleural + patrón A + imagen de punto-pulmón: es la interfaz entre el “patrón de orilla de playa” con el “signo de la estratosfera” o del “código de barras”. Es 100% específico del neumotórax. No hay líneas B ni pulso-pulmón. ▪ Neumonía: ausencia de deslizamiento pleural + patrón B. Hepatización del pulmón.
El “patrón B” consiste en la presencia de 3 o más líneas hiperecoicas (“líneas B”), y traducen ocupación alveolar. ▪ EAP: deslizamiento pleural + patrón B. ▪ TEP: deslizamiento pleural + patrón A. Revisar las venas de MMII: si vemos venas trombosadas, será un TEP, si vemos venas libres, pondremos el transductor en la parte posterior del tórax: si vemos hepatización, es neumonía, si no vemos hepatización, será asma o EPOC. TEMA 5. PACIENTE POLITRAUMATIZADO El politraumatismo es la primera causa de mortalidad y discapacidad de < 45 años.
El paciente politraumatizado es aquel que tiene lesiones consecuencia de un traumatismo, que afectan a > 1 órgano o sistema, y que al menos una de estas lesiones supone un riesgo vital o de pérdida funcional grave. MORTALIDAD - - - Inmediata: lesiones letales per sé. No se puede hacer nada. Precoz: lesiones no letales inicialmente, pero sí en su evolución natural. Es donde podemos intervenir (“hora de oro”). Las principales son el traumatismo torácico abierto, neumotórax a tensión, hemotórax masivo y tórax inestable/volet costal (el volet costal se produce cuando una misma costilla está rota a distintos niveles). Tardía.
CÓDIGO TRAUMA Se puede activar en alguna de estas situaciones: 1) El paciente ha entrado en PCR. 2) Paciente hemodinámicamente inestable o bajo nivel de conciencia. 3) Criterios anatómicos: fractura de cráneo abierta o deprimida, tórax inestable (volet costal), ≥ 2 fracturas proximales de huesos largos, amputación proximal a muñeca y tobillo, heridas penetrantes en cabeza, cuello, tronco y/o proximal a codos o rodillas, parálisis, fractura de pelvis, quemaduras graves, ECO-FAST (+) 4) Criterios secundarios. Por ejemplo expulsión del automóvil, muerte de pasajeros en el mismo vehículo, caída de > 6 metros, edades extremas, comorbilidades, embarazadas, anticoaguladas, etc.
DIAGNÓSTICO - - Evaluación primaria: A (vía aérea permeable), B (ventilación), C (circulación), D (déficit neurológico), E (exposición y entorno) Evaluación secundaria: buena historia clínica, radiografía cervical, de tórax y de pelvis, y una ecografía FAST. SHOCK ASOCIADO AL POLITRAUMATISMO Lo característico es el shock hipovolémico, el cardiogénico y el obstructivo. Tienen en común la caída del gasto cardiaco, por lo que aumentan las resistencias vasculares periféricas y la piel está fría. - - Shock hipovolémico: puede ser por pérdida de sangre o por pérdida de volumen.
Shock cardiogénico y obstructivo: aumenta la PVC/PCY, pero se diferencian entre sí porque en el obstructivo hay signo de Kussmaul y pulso paradójico. En el shock hipovolémico tenemos que hacer una determinación de las pérdidas de sangre, ya que inicialmente será suficiente con reponer con cristaloides (no de forma agresiva, porque favorecemos la hipotermia), mientras que en estadios más graves tendremos que responder con sangre. Recordar los ítems: TAS disminuida, FC > 120 y FR > 30. Esto indica que hemos pasado al grado III y hay que transfundir. TEMA 6. SHOCK Y SEPSIS Shock = hipotensión + hipoperfusión + disfunción orgánica. Lo más importante es la hipoperfusión.
TA = GC x RVP En el shock distributivo disminuyen las RVP, por lo que la piel está caliente. Para compensar esto, aumenta el GC. En el shock hipovolémico disminuye el GC (porque disminuye el volumen sistólico), por lo que aumentan las RVP y la piel está fría. En el shock cardiogénico y en el obstructivo aumenta la PVC/PCY, pero se diferencian entre sí porque en el obstructivo hay signo de Kussmaul y pulso paradójico. MANEJO GENERAL DEL SHOCK El objetivo del tratamiento es lograr una PAS > 90-100 mmHg o PAM > 65 mmHg, para lograr la correcta perfusión a los órganos. - - - - Fluidoterapia: de elección los cristaloides.
En el shock hipovolémico por pérdida de sangre hay que administrar sangre, y en el shock cardiogénico sólo se ponen cristaloides en situaciones puntuales (como en un infarto del VD). En el shock obstructivo (taponamiento cardiaco) sí se ponen cristaloides. Transfusiones: en caso de hematocrito < 30%. Fármacos vasoactivos: sólo si fracasa la fluidoterapia. Los usados son: ▪ Adrenalina IM: 0,5 ml. Shock anafiláctico. ▪ Noradrenalina: shock séptico y cardiogénico. ▪ Dobutamina: shock cardiogénico. ▪ En el caso de que no respondan a fluidoterapia ni a las otras drogas, sospechar un shock adrenal. Responde bien a hidrocortisona IV.
Corrección de las alteraciones ácido-base e hidroelectrolíticas: bicarbonato si pH < 7.20. SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO Conceptos La sepsis es la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección (antiguamente se definía por criterios de SIRS + criterios de infección). Actualmente se considera sepsis si cumple ≥ 2 criterios de qSOFA y ≥ 2 criterios de SOFA. - - Escala SOFA: participa la TA, la FR, la función renal, el Glasgow y la BR/coagulación. Escala qSOFA: TAS ≤ 100, FR ≥ 22, Glasgow ≤ 13. Se denomina shock séptico si cumple criterios de sepsis + requiere de vasopresores para mantener la PAM ≥ 65 mmHg + lactato ≥ 2 mmol/L. Tiene una mortalidad del 40%.
El concepto de sepsis grave ha desaparecido. Biomarcadores - - - - Procalcitonina: < 0,05 discrimina entre etiología bacteriana y viral. > 1 ng/ml es bastante predictivo de bacteriemia, indicación de ingreso y evolución a shock séptico. MRproADM: > 1,5 se asocia a necesidad de ingreso, mayor mortalidad y evolución a sepsis. PCR: marcador de inflamación. No discrimina tan bien como la PCT y tiene peor cinética. Lactato: > 2 mmol/L indica hipoperfusión, y > 4 mmol/L muy, muy grave. Medidas a aplicar durante la primera hora - - - - Medición del lactato sérico. Si el lactato es > 2 mmol/L hay que repetir la medición cada hora.
Obtención de hemocultivos y otros cultivos del foco sospechoso. Se extraen hemocultivos aunque no se cumplan los criterios de sepsis si la PCT es > 0.5 ng/ml. Antibióticos de amplio espectro IV. Fluidoterapia con cristaloides. Si a pesar de ello mantiene hipotensión, noradrenalina. Se puede asociar NA + dobutamina si aparece depresión miocárdica. Técnicas que nos sirven como predictores de respuesta a la fluidoterapia: tolera la elevación pasiva de miembros inferiores, variación de la presión de pulso con Valsalva, tolera la sobrecarga de volumen. TEMA 7.
VENTILACIÓN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA /VMNI Altos niveles de recomendación en la reagudización de EPOC, EAP, inmunodeprimidos, y en el destete del EPOC tras la ventilación mecánica invasiva. Hay dos modos: - - CPAP: administra una presión positiva constante. Los parámetros que se pueden modificar son la FiO2 y la presión positiva al final de la espiración (PEEP). BiPAP: administra una presión positiva en inspiración y otra en espiración. Permite modificar muchos más parámetros. Las indicaciones de la VMNI son: - - Acidosis respiratoria con pH entre 7.25 y 7.35 (si el pH fuera < 7.25 se hace intubación). Muy típico del EPOC. FR > 30 rpm y/o con algo de musculatura accesoria.
Muy típico del EAP. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)/IOT Cuando el paciente tenga criterios de IOT, no probar otras cosas y ponerlo sí o sí. Algunas indicaciones son la PCR, Glasgow < 8, inestabilidad HD, pausas de apnea o bradipnea, pH < 7.25 y FR > 35 o con mucho tiraje/uso de musculatura accesoria. TEMA 8. INTOXICACIONES GENERALIDADES En el 90% son voluntarias, sobre todo en mujeres de entre 16 y 20 años. Suele ser por alcohol o fármacos. Las más graves son las accidentales. Lo más importante es hacer una anamnesis sobre el fármaco, cantidad, vía de administración y tiempo pasado.
INTOXICACIÓN CON BAJO NIVEL DE CONCIENCIA Síndrome colinérgico Síndrome opioide Síndrome hipnótico-sedante Organofosforados, carbamatos, gas sarín, fármacos (agonistas como la Etiología Heroína, morfina Alcoholes, BZDs pilocarpina o antagonistas de la ACE como la fisostigmina o la rivastigmina) Pupilas Mióticas Mióticas Midriáticas Piel Sudoración Sudoración Sequedad ↑ FR ↓ FR ↓ FR Otros ↑ peristaltismo ↓ peristaltismo ↓ peristaltismo Antídoto Atropina o pradilodoxima Naloxona Flumazenilo* * El flumazenilo está contraindicado en la intoxicación concomitante de ADT y cocaína, por el riesgo de convulsiones.
INTOXICACIÓN CON AGITACIÓN Síndrome simpaticomimético Etiología Cocaína, anfetaminas Pupilas Midriasis Síndrome serotoninérgico Síndrome anticolinérgico ISRS ADT, antiespasmódicos, antieméticos, antihistamínicos antiparkinsonianos Midriasis Midriasis Sudoración y flushing Piel Sudoración y palidez Sequedad y flushing (hipertermia) (hipertermia) ↑ peristaltismo ↑ peristaltismo ↓ peristaltismo Otros Rigidez, hiperreflexia, clonus* Antídoto Sintomático Ciproheptadina Fisostigmina * En el síndrome neuroléptico maligno también existe hipertermia y rigidez, pero en este caso los reflejos miopáticos están disminuidos.
INTOXICACIÓN POR HUMO Cuando nos llega un paciente con una intoxicación por humo, siempre se le pone oxígeno al 100%. Si la situación lo requiere se puede intubar al paciente o utilizar broncodilatadores (evitar corticoides). - - Intoxicación por CO: niveles de COHb > 10%. El tratamiento es oxígeno al 100% hasta que la COHb sea < 5%. En los pacientes intoxicados por CO, el pulsioxímetro convencional puede dar valores falsamente elevados de saturación de oxígeno, por lo que hay que usar pulsioxímetros modernos. Se utiliza la terapia hiperbárica si: ▪ COHb > 25% (>15% en embarazadas). ▪ pH < 7.1. ▪ Pérdida de conciencia. ▪ Isquemia de órgano diana.
Intoxicación por cianuro: acidosis metabólica con anión GAP elevado y lactato > 7.5 mmol/L. El tratamiento es la hidroxicobalamina, y se pone si: ▪ Lactato > 7.5 mmol/L. ▪ Bradipnea (< 12 rpm). ▪ Shock o PCR. DESINTOXICACIÓN Carbón activado - - - - Indicaciones: para intoxicaciones recientes (< 2-3 horas, máxima rentabilidad en la primera hora). En intoxicación por anticolinérgicos, como enlentecen el vaciado gástrico, se puede administrar si nos pasamos un poco de ese tiempo. Contraindicaciones: en alcoholes, cáusticos, hidrocarburos, metales pesados y sales inorgánicas (litio, potasio, magnesio, sodio, etc.) Se puede administrar. Se puede usar en embarazadas.
Se administra a dosis única. Las dosis repetidas se usan muy poco, sobre todo en antiepilépticos (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína). También en dapsona, quinina, teofilina y AAS. Diuresis forzada - - Indicaciones: para que podamos hacer diuresis forzada, el tóxico debe tener un bajo volumen de distribución. Existe la diuresis forzada alcalina (intoxicación por salicilatos) o la diuresis forzada neutra (litio y amanita phaloide). Contraindicaciones: congestión pulmonar. Lavado gástrico Intoxicaciones recientes (< 1 hora) en tóxicos de alta letalidad. Contraindicado en cáusticos e hidrocarburos.
Hemodiálisis Puede ser útil en metanol y etilenglicol, litio y alteraciones hidroelectrolíticas, salicilatos, antiepilépticos (fenobarbital, carbamazepina, fenitoína y valproato), teofilina, metformina, antidepresivos tricíclicos y paraquat.
INTOXICACIONES ESPECÍFICAS Paracetamol Salicilatos AINEs Digoxina Calcio-antagonistas y BBs En dosis única, 150 mg/kg peso en adultos (equivalente a 10 g) 300-500 mg/kg 10 veces la dosis terapéutica Estrecho margen terapéutico Amplio margen terapéutico Clínica Hepatotoxicidad Alcalosis respiratoria → acidosis metabólica Neurotoxicidad Clínica neurológica, gastrointestinal e insuficiencia renal Gastrointestinales y cardiovasculares Hipotensión e hiperglucemia (CA) Broncoespasmo e hipoglucemia (BB) Niveles plasmáticos Normograma de Rumack-Matthews para ingesta única: extracción única entre las 4 - 24 h postingesta Normograma de DONE: primeras 6 horas No podemos medirlos A las 4 h de la última admin.
IV o a las 6 h de la última admin. VO No podemos medirlos Tratamiento N-acetilcisteína si: 1) Han pasado 4 horas, y cuando veo el normograma las dosis son tóxicas 2) Concentración sérica no disponible tras 8 horas de la ingesta y sospecha de ingestión de > 150 mg/kg 3) Siempre que haya evidencia de lesión hepática Se puede dar carbón Carbón Diuresis forzada alcalina Hemodiálisis Carbón Carbón Anticuerpos anti-digoxina Carbón Glucagón Sales de calcio (CA) Sales de magnesio (BB) Dosis tóxica BODY PACKERS Son las “mulas” o transportadores de drogas dentro del organismo. La técnica de elección cuando sospechamos una ruptura es la cirugía. Si está asintomático se puede hacer un lavado intestinal.
La endoscopia está contraindicada. SUMISIÓN QUÍMICA Agentes químicos para manipular la voluntad de las personas o modificar su comportamiento con fines delictivos (agresión sexual). Las más usadas son el alcohol etílico, BZDs, ketamina, GHB, burundanga (escopolamina) y Popper (nitrito de amilo). El GHB desaparece en sangre en < 1 hora, y en < 12 horas en orina. Hay que hacer un parte judicial y enviar las muestras para el análisis tóxico-forense. ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS El antídoto para la intoxicación por ADT es NA + bicarbonato sódico. EXTRA: SIMULACROS, DESGLOSES, EVALUACIONES ANCIANOS EN URGENCIAS El ISAR es una escala de despistaje de pacientes ancianos de alto riesgo.
En pacientes > 65 años a los que vamos a dar de alta desde Urgencias es importante aplicarla, porque puede ser que aunque la patología por la que acude no sea grave, puede desarrollar otros efectos adversos que lleven al reingreso o a la muerte. Consiste en 6 preguntas, siendo considerado paciente anciano de alto riesgo si presenta ≥ 2 puntos. Es muy sensible, poco específica y ordinal, porque conforme aumenta la puntuación aumenta el riesgo. El TRST es una escala similar, validada en > 75 años.