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TEMA 1. ASPECTOS GENERALES DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS ANATOMÍA - - Cartílago articular: el cartílago hialino recubre las superficies óseas. Formado por condrocitos que producen colágeno tipo II y proteoglicanos. No tiene vascularización ni inervación. Membrana sinovial: recubre la cara interna de la cavidad articular, excepto donde hay cartílago hialino. Formado por sinoviocitos y colágeno I y III. Los sinoviocitos tipo B sintetizan el líquido sinovial. Tiene vascularización e inervación.
GENERALIDADES DE LA REUMATOLOGÍA - - - - Las enfermedades autoinmunes se producen en personas con predisposición genética + exposición a un factor ambiental, que induce la activación del sistema inmune. La HC es la herramienta principal para el diagnóstico. La membrana sinovial recubre la cápsula articular por dentro, y es la encargada de secretar el líquido sinovial. A efectos prácticos, una sinovitis es lo mismo que una artritis. Todas las enfermedades autoinmunes tienen en común el “síndrome inflamatorio”: fiebre, astenia, pérdida de peso, mialgias y artralgias y disminución de la actividad habitual. DIAGNÓSTICO Artralgia y artritis.
Diagnóstico diferencial de las artritis La artralgia significa únicamente dolor articular, que puede ser de cualquier etiología. La artritis es la inflamación de la articulación, que además de artralgia, asocia signos inflamatorios (dolor, calor, edema local, derrame articular, etc.) Tipos de dolor Etiología Actividad Reposo Rigidez matutina o tras actividad Dolor mecánico Artralgia no inflamatoria Empeora Mejora < 30 minutos Dolor inflamatorio Artritis Mejora (actividad prolongada) No mejora > 1 hora La artritis puede clasificarse en: - - Artritis aguda: < 6 semanas. Si afecta a una sola articulación se denomina monoartritis, y puede ser por cristales, reactiva o séptica.
Si afecta a varias articulaciones es una poliartritis, que normalmente es vírica o gonocócica. Artritis crónica: > 6 semanas. Puede ser una monoartritis, que suele ser por TBC o artrosis (la artrosis no es realmente una artritis); oligoartritis, la forma característica de las espondiloartropatías; o poliartritis, que es la típica de la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. La AR no afecta a las articulaciones IFD, que sí se afectan en la artritis psoriásica y en la artrosis.
Características del líquido articular Color Viscosidad Mecánico Amarillo-rojizo Muy alta Inflamatorio Amarillo y turbio Baja Células (% PMN) < 2000 (< 30%) 2000-50000 Glucosa Proteínas Normal Normal Baja Normal o alta Ejemplos Artrosis Artritis no infecciosa Artritis infecciosa crónica Infeccioso Purulento y opaco Muy baja > 50000 (> 90%) Muy baja Muy alta Artritis infecciosa aguda Artritis reactiva Gota Pruebas serológicas específicas 1) Anticuerpos antinucleares (ANA): pueden estar ligeramente elevados en personas sanas o en otras enfermedades a títulos bajos. En las enfermedades reumatológicas lo característico es que se encuentren a títulos elevados.
- - - Sirven para apoyar una sospecha diagnóstica. Puede otorgar ciertas cualidades al fenotipo de la enfermedad. Por ejemplo, un LES con anticuerpos anti-Ro (+) tiene mayor riesgo de afectación cutánea. Generalmente no tienen valor para el seguimiento, ya que los títulos no se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Excepción: los anticuerpos anti-DNAds se relacionan con la actividad del LES. Enfermedades autoinmunes con ANA (+): LES, lupus inducido por fármacos, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de Sjögren y esclerodermia.
Existen subtipos de ANAs: Subtipo de ANA Anti-DNA de cadena simple (anti-DNAss) Anti-DNA de doble cadena (anti-DNAds) Anti-Smith (anti-SM) Anti-histona Anti-Ro y anti-La Anti-SCL-70 (anti-topoisomerasa) Anti-RNA-polimerasa Anti-centrómero Anti-RNP Enfermedad Implicación LES LES LES Lupus inducido por fármacos Se correlacionan con la actividad de la enfermedad Aumenta el riesgo de afectación visceral (renal y cerebral) Anticuerpos más específicos del LES* En el LES inducido por anti-TNF se positivizan los anticuerpos anti-DNAds LES y Sjögren En el lupus, los anti-Ro disminuyen el riesgo de afectación visceral y aumentan el riesgo de lupus cutáneo subagudo.
También son los responsables del lupus neonatal ES difusa Aumenta el riesgo de afectación pulmonar ES difusa ES localizada Enfermedad mixta del tejido conectivo Aumenta el riesgo de afectación renal Aumentan el riesgo de afectación pulmonar Miopatía inflamatoria + anti-Jo-1 + neumonitis inflamatoria = síndrome antisintetasa * los más sensibles en el lupus son la propia determinación de ANAs. Anti-Jo-1 Dermatomiositis y polimiositis (20%) 2) Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA): tiene dos patrones: - - C-ANCA: patrón citoplasmático. Se dirigen contra la proteinasa-3. Wegener (90%). P-ANCA: tienen patrón perinuclear. Se dirigen contra la mieloperoxidasa.
Positivos en el 50% de los casos de PAN microscópica y Churg-Strauss (50%). 3) Otros anticuerpos: - - - Factor reumatoide: anticuerpos IgM contra la fracción constante de la IgG. Aparece en el 70% de las artritis reumatoides, pero no es específico y puede aparecer en otras enfermedades e incluso en personas sanas. Los pacientes con FR (+) tienen peor pronóstico que los FR (-), porque se asocia a formas más severas. Sin embargo, a igualdad de positividad, los títulos más altos se asocian a mayor afectación radiológica, pero no clínica. Anticuerpos anticitoplasmáticos: son los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado. Son muy específicos de la AR, y un poco más sensibles que el FR.
Los pacientes con anticuerpos anti-PCC (+) tienen peor pronóstico que los anti-PCC (-), porque se asocia a formas más severas. Sin embargo, a igualdad de positividad, los títulos más altos se asocian a mayor afectación clínica (se correlacionan un poco con la actividad de la enfermedad). Anticuerpos antifosfolípido: grupo heterogéneo de anticuerpos que atacan fosfolípidos de la membrana y producen fenómenos trombóticos. Los más importantes son los anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína. Junto al anticoagulante lúpico forman los criterios de laboratorio del síndrome antifosfolípido. Pruebas de imagen - - - - - Radiografía simple: calcificaciones, erosiones, etc.
Ecografía: partes blandas, derrames, guiar artrocentesis. Se usa el Doppler para comprobar si un tejido está inflamado. TC: de elección para fracturas óseas. RMN: de elección para partes blandas. Gammagrafía: estudio funcional. Sobre todo, para la extensión de la enfermedad ósea de Paget. TRATAMIENTO - - Síntomas leves: AINEs ± corticoides a dosis bajas (< 15 mg/día). Se considera como síntoma leve el síndrome inflamatorio, articulaciones, piel, serosas y conjuntivitis. Síntomas graves: daño de órganos vitales. Corticoides a dosis altas (1 mg/kg/ día) ± inmunosupresores.
Efectos adversos de la corticoterapia prolongada Todos los pacientes que estén tomando corticoides deben tener profilaxis adecuada para la osteoporosis esteroidea: - - - Jóvenes: nada. Adultos: aumentar la ingesta de vitamina D, calcio y mayor exposición solar. Ancianos (> 55 años), corticoides a dosis altas (> 0,5 mg/kg/día) o corticoides durante mucho tiempo (> 3 meses): profilaxis farmacológica con calcio, vitamina D y bifosfonatos. Si tenemos que elegir entre alguno de los tres, priorizamos los bifosfonatos. En los pacientes que toman corticoides + otro inmunosupresor se suele dar profilaxis para la infección por P. jirovecii con cotrimoxazol 3 veces por semana.
La miopatía esteroidea cursa con debilidad en cintura escapular y pélvica, con niveles de CPK normal. Inmunosupresores o FAMEs (fármacos modificadores del curso de la enfermedad) - - Clásicos: ▪ Afectación de la piel: hidroxicloroquina. Efecto adverso clásico: maculopatía en ojo de buey. ▪ Afectación articular: metotrexato. Las alternativas son la leflunomida y la sulfasalazina. ▪ Afectación visceral grave: ciclofosfamida. Es muy tóxico a nivel de la médula ósea → leucopenia y neutropenia. También puede producir cistitis y cáncer de vejiga o toxicidad vesical. Se suele utilizar en el brote agudo para controlarlo y luego se cambia por otro.
Biológicos: son más eficaces e inducen la remisión más rápido, pero son más caros, con vía de administración más incómoda, y con efectos adversos más graves. ▪ Rituximab: anti-CD20. No es una primera elección para casi nada, pero es una buena 2ª elección para casi todo. ▪ Tocilizumab y sarilumab: anti-IL6. ▪ Infliximab, adalimumab, golimumab, etanercept: anti-TNF. ▪ Ustekinumab: anti-IL12 y anti-IL23. ▪ Secukinumab: anti-IL17. ▪ Abatacept: anti-LTCD4. ▪ Anakinra: anti-IL1. ▪ Baricitinib y tofacitinib: anti-JAK. TEMA 2. ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS METABOLISMO FOSFOCÁLCICO La PTH: - - - Def. Epid. Etiol. Aumenta la liberación de calcio y fósforo por el hueso.
Favorece la hidroxilación de la vitamina D para constituir la forma activa (1,25-(OH)2-vitamina D o calcitriol). El calcitriol aumenta la absorción intestinal de calcio y fósforo. Tanto la PTH como la vitamina D aumentan la reabsorción tubular de calcio. Sin embargo, disminuye la absorción renal de fósforo (aumenta la fosfaturia). Osteoporosis Raquitismo/osteomalacia Desbalance entre formación y resorción ósea, no siempre por exceso de resorción, a veces formación disminuida → disminución de masa ósea y fragilidad ósea Defecto en la mineralización Enfermedad metabólica ósea más frecuente Sobre todo, en mujeres postmenopáusicas OP primaria: 90%. Mujeres postmenopáusicas OP secundaria: 10%.
Enfermedades endocrinológicas (osteogénesis imperfecta), metabólicas, reumatológicas, fármacos (corticoides) Raquitismo en niños y osteomalacia en adultos Déficit de vitamina D por aporte insuficiente (poca exposición solar), malabsorción intestinal o alts. metabolismo (IR, IH, antiepilépticos, raquitismo congénito) Es asintomática. La clínica la dan las fracturas por debilidad: las fracturas vertebrales (T7-L2) son las más frecuentes, la de radio distal (Colles) es la más precoz, y la de cadera (cabeza y cuello del fémur) es la más grave Deformidades óseas, fracturas patológicas Raquitismo: trastornos del crecimiento OM: dolor óseo y debilidad muscular Dx.
DMO: se hace en columna lumbar o cadera. El T-score < -2,5 DS indica osteoporosis, entre -1 y -2,5 DS indica osteopenia y entre -1 y +1 es normal. El estudio está indicado en presencia de FR de osteoporosis secundaria (corticoides), FR de fractura (> 65 años, IMC < 20, AF de fractura de cadera) o si ya ha habido una fractura por fragilidad Índice FRAX: predice el riesgo de fractura osteoporótica de cadera a 10 años Calcio, fósforo, vitamina D y PTH están normales El ↓ de vit. D produce un descenso en la absorción de calcio y fósforo. En respuesta a ello, existe un ↑ de PTH compensatorio.
Esto hace que el calcio esté ↓ o normal, y el fósforo ↓ o ↓↓↓ (según la intensidad de la compensación) Asocia fosfatasa alcalina ↑ El mejor parámetro es el déficit de 25-OH-vitamina D con aumento de 1,25-(OH)2-vitamina D (el hiperPTH compensatoria hace que lo poco que hay del 1º pase al 2º) Tto. 1) Medidas generales: realizar ejercicio de impacto, aporte suficiente de calcio y vitamina D 2) Fármacos: si fractura por fragilidad en vértebras o cadera en > 50 años, o si T-score < -2,5 en vértebras o cadera. En el resto de los casos, tenemos que fijarnos en el perfil de riesgo del paciente. Se pueden usar: - Antirresortivos: bifosfonatos.
Riesgo de osteonecrosis de mandíbula - Denosumab: inhibidor de RANK-L. Riesgo menor de osteonecrosis de mandíbula - Osteoformador: teriparatida (análogo PTH, pero efecto paradójico osteoformador si se administra en bolos diarios) Clín. Vitamina D Enfermedad de Paget Desbalance entre formación y resorción que se inclina hacia un aumento de masa ósea, pero es un hueso frágil, estructuralmente anómalo y con fístulas AV Varones de edad avanzada No clara.
Posible etiología viral sobre pacientes genéticamente predispuestos 60% asintomático Dolor óseo y deformaciones (tibia en sable) Complicaciones: artrosis precoz, clínica neurológica, osteosarcoma en el 1%, insuficiencia cardiaca con alto gasto Radiografía simple con lesiones osteolíticas y osteoblásticas.
Para el estudio de extensión se hace gammagrafía con bifosfonatos marcados con Tc99 Calcio, fósforo, vitamina D y PTH están normales Fosfatasa alcalina muy elevada, que además es marcador de actividad Bifosfonatos Indicados en sintomáticos y en asintomáticos con afectación de la base del cráneo, antes de una cirugía ortopédica y si se dispara la FA (descartar un osteosarcoma) 3) Fármacos “para ocasiones especiales”: SERM en mujeres jóvenes postmenopáusicas o tiazídicos si hipercalciuria TEMA 3. ARTRITIS REUMATOIDE GENERALIDADES - - - Poliartritis crónica, simétrica y erosiva. Es deformante no sólo por la erosión ósea, sino que también por la destrucción del complejo tendinoso-ligamentoso.
Las articulaciones que más se afectan son las pequeñas de las manos. Por orden de frecuencia: metacarpo-falángicas e IFP > carpo > pequeñas de los pies > articulaciones grandes. La columna vertebral se afecta muy rara vez, pero cuando lo hace, es una luxación atlantoaxoidea. El concepto clave es la sinovitis crónica. Se forma un tejido llamado pannus donde predominan los LTCD4 con respuesta Th1. En el líquido sinovial predominan los neutrófilos. EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en mujeres que en hombres (3:1), con incidencia máxima entre los 30-60 años. Los principales factores de riesgo son los AF (HLA-DR1 y DR4) y el tabaquismo.
CLÍNICA Además del síndrome inflamatorio, podemos encontrar: - - Manifestaciones articulares: son las primeras en aparecer. Básicamente dolor de tipo inflamatorio. Si no hace rehabilitación, aparece de forma precoz atrofia muscular por desuso. Las deformidades son poco frecuentes hoy en día. Las más típicas son la ráfaga cubital (subluxación de las MCF), el pulgar “en Z” (hiperextensión de la MCF con hiperflexión de la IFP), los dedos “en ojal” o de boutonnière (hiperflexión de las IFP e hiperextensión de las IFD), y los dedos “en cuello de cisne” (hiperextensión de las IFP e hiperflexión de las IFD). Puede aparecer un dedo “en martillo”.
Manifestaciones extraarticulares: aparecen en el 50% de los casos, sobre todo en aquellos con títulos altos de FR y anticuerpos antipéptidos citrulinados. ▪ Cutáneas: la manifestación extraarticular más frecuente son los nódulos reumatoides (30-40%). Su histología se basa en histiocitos (macrófagos residentes) en empalizada, que rodean una zona central. ▪ Cardiovascular: es la principal causa de muerte, seguido de las infecciones. Puede presentar tanto pericarditis como enfermedad cardiovascular. ▪ Renal: la causa más frecuente de afectación renal en la AR son los fármacos utilizados para el tratamiento.
Siempre que un proceso inflamatorio crónico desarrolle un síndrome nefrótico, sospechar amiloidosis secundaria (AA) (para el diagnóstico se hace un aspirado de grasa subcutánea abdominal, si no, grasa rectal, y como última opción, biopsia del órgano afecto). ▪ Reumatológica: vasculitis reumatoide (clínica similar a una PAN clásica). ▪ Ocular: la queratoconjuntivitis seca es la complicación ocular más común, y puede complicarse con un síndrome de Sjögren secundario. También puede aparecer escleritis, no uveítis. ▪ Óseas: osteoporosis de casa multifactorial. ▪ Pleuropulmonares: lo más frecuente es la pleuritis, aunque suele ser asintomática.
Puede asociar derrame pleural, que aparte de tener glucosa y complemento bajo, tiene elevadas las proteínas, LDH y ADA. Por otro lado, la asociación de nódulos pulmonares + neumoconiosis = síndrome de Caplan. ▪ Hematológicas: anemia de procesos crónicos con trombocitosis reactiva, mayor riesgo de neoplasias sólidas y hematológicas, síndrome de Felty = citopenias, esplenomegalia y aumento de la incidencia de infecciones. DIAGNÓSTICO - - - Marcadores de inflamación: los reactantes de fase aguda (PCR y VSG) y la anemia de procesos crónicos se relacionan con la actividad de la enfermedad.
Marcadores de autoinmunidad: factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (este último parece que relacionado con la actividad de la enfermedad). Técnicas de imagen: en la radiografía simple se observan erosiones óseas, pinzamiento simétrico del espacio articular y osteoporosis yuxtaarticular en banda. TRATAMIENTO Tratamiento de control de síntomas El control de los síntomas se basa en fisioterapia, analgésicos y AINEs, y corticoides a dosis bajas. No son modificadores de la enfermedad, así que deben asociarse a FAMEs.
Si no hay dolor y la enfermedad está bien controlada, los analgésicos y los corticoides se pueden retirar, y los ejercicios de rehabilitación los puede hacer en su casa. Fármacos modificadores de la enfermedades (FAMEs) - - FAMEs clásicos: ▪ El principal es el metotrexato, y su principal alternativa la leflunomida. Inhiben la folato reductasa (contraindicados en el embarazo). Sus principales efectos adversos son la anemia megaloblástica y las molestias digestivas. El uso concomitante de ácido fólico disminuye un poco los efectos adversos. ▪ La sulfasalazina y la hidroxicloroquina son alternativas posibles, y se pueden usar durante el embarazo.
Existe una triple terapia de sulfasalazina + hidroxicloroquina + MTX/LEF. FAMEs biológicos: tienen más efectos que los FAMEs clásicos, y tienen el riesgo de poder reactivar una TBC, VHB o VHC. ▪ Anti-TNF: además de lo anterior, pueden desencadenar una enfermedad desmielinizante o descompensar una IC. Son los únicos que se pueden dar directamente sin pasar por FAMEs clásicos. Se pueden dar en monoterapia. ▪ Baricitinib/tofacitinib (anti-JAK): son los únicos que se pueden dar VO. Se pueden dar en monoterapia. ▪ Tocilizumab/sarilumab (anti-IL6): se pueden dar en monoterapia.
▪ Abatacept (anti-LTCD4) ▪ Otras opciones: como últimos recursos, se puede usar anakinra (anti-IL1) o rituximab (anti-CD20). Escenarios posibles 1) El paciente tolera bien el MTX, y existe un buen control de la enfermedad con la dosis pautada. Este es el escenario ideal. 2) El paciente tolera bien el MTX, pero no existe un buen control de la enfermedad ni con dosis máximas. Asociamos el MTX con otros FAMEs clásicos (MTX + LEF, triple terapia, etc.) Si siguiera sin funcionar, quitamos todos los FAMEs clásicos excepto el MTX y ponemos un biológico. Si tampoco se controla bien con un biológico, se sustituye por otro.
En el caso de los anti-TNF, se puede cambiar por otro anti-TNF, pero de distinta familia. 3) El paciente no tolera el MTX. Se pone directamente anti-TNF. 4) Embarazo: en una mujer embarazada o con deseo genésico no se puede usar MTX ni LEF, se usa sulfasalazina. En una mujer en edad fértil, pero sin deseo genésico se puede tratar con MTX con normalidad. ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL Engloba todas las artritis de causa no conocida que aparecen en pacientes < 16 años. Dos aspectos importantes: - La AIJ sistémica es la enfermedad de Still “del niño”. - La artritis idiopática juvenil cursa con uveítis en el 10-30% de los casos.
El principal factor de riesgo para que aparezca uveítis es la presencia de ANA (+), pero hay otros, como la forma oligoarticular, la forma poliarticular con factor reumatoide (-), las que debutan en niños < 6 años y las que tienen < 4 años de evolución. La presencia de alguno de estos factores de riesgo justifica hacer revisiones oftalmológicas cada 3 meses. ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO Es más frecuente en mujeres jóvenes, y presenta una triada clásica de fiebre recurrente de predominio vespertino + rash asalmonado evanescente + artritis. Hay adenopatías, esplenomegalia e hiperferritinemia.
En el 20% de los casos puede producir un síndrome de activación macrofágica/síndrome hemofagocítico secundario. El tratamiento es con AINEs y corticoides. Si no responde, MTX. Y si tampoco, biológicos. Si evoluciona a un síndrome hemofagocítico se trata con ciclosporina, etopósido y corticoides. TEMA 4. ESPONDILOARTROPATÍAS GENERALIDADES - - - - - Predisposición genética asociada al HLA-B27. Oligoartritis crónica, asimétrica y con mayor tendencia a producir anquilosis que erosiones. La afectación articular tiene lugar a nivel axial (columna vertebral y sacroilíacas) y también periférico en MMII, pero de forma oligoarticular y asimétrica.
Puede tener entesitis (inflamación del punto de unión de los ligamentos a los huesos), especialmente en el tendón de Aquiles, y dactilitis (inflamación de los ligamentos que recorren longitudinalmente los dedos), generando “dedos en salchicha”. La afectación extraarticular afecta a los ojos, a la mucosa digestiva y genitourinaria, y a la piel. ENTIDADES Entidad Epid.
Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Artritis psoriásica La más frecuente y la más asociada al HLA-B27 Varones (3:1) de 20-40 años Monoartritis aséptica tras 1-4 semanas de una GEA o una infección genitourinaria (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium, Chlamydia, Ureaplasma) 30% de los pacientes con psoriasis, sobre todo si hay afectación ungueal Suele ser posterior a la clínica cutánea (70%) Clín. articular Columna vertebral lumbar y sacroileítis Oligoartritis asimétrica en MMII Entesitis y dactilitis Oligoartritis asimétrica de articulaciones grandes de los MMII Entesitis y dactilitis Varios patrones.
El + F es la poliartritis simétrica (40%) similar a la AR, pero con afectación de las IFD + onicopatía + FR (-) + clínica extraarticular propia de las EA (entesitis, dactilitis) Clín. extraart. A: nefropatía IgA, si aparece síndrome nefrótico pensar en amiloidosis AA E: enfermedad inflamatoria intestinal I: inflamación raíz aórtica (soplo IAo) O: fibrOsis pulmonar, prOstatis crónica U: uveítis anterior. Es lo más frecuente (25-40%) Queratodermia blenorrágica (vesículas o pústulas que se vuelven hiperqueratósicas y son indistinguibles clínica e histológica de la psoriasis) Balanitis circinada Conjuntivitis, úlceras orales, onicopatía, uretritis aséptica Onicopatías Dx.
Mediante criterios diagnósticos. Es más importante demostrar sacroileítis radiológica que la positividad del HLA EF: test de Schöber para demostrar flexibilidad de la columna Labo: RFA, HLA-B27 (+) en 90% Imagen: sindesmofitos, anquilosis de las articulaciones interapofisarias, CV en “caña de bambú”, vértebras con forma cuadrada (squaring), realce óseo de los ángulos AS y AI de la vértebra (signo de Romanus) Elevación de RFA Asociación con el HLA-B27 en el 50% Elevación de RFA HLA-B27 (+) sólo en las formas axiales Patrón radiológico de las IDF en “lápiz-copa” Artritis asociada a la EII Existen dos formas: Axial*: varones, mayor asociación HLA, sin más clínica extraart.
e independiente de la actividad de la EII Periférica: igualdad sexos, menor asociación HLA, clínica extraart. La tipo I es una oligoartritis paralela a la EII y la tipo II una poliartritis independiente a la EII La base del tratamiento es la FT/rehabilitación + AINEs a dosis altas. Si no responde: Artritis periférica: sulfasalazina o MTX. Si no funciona, anti-TNF o secukinumab No se dan antibióticos Artritis axial: directamente anti-TNF o El manejo es similar a la EA, pero Tto. secukinumab siempre con anti-TNF como Afectación extraarticular: corticoides sistémicos.
biológicos Si no funciona, anti-TNF o secukinumab Los corticoides sistémicos no sirven para la artritis, solo si se infiltran Peor pronóstico en varones con inicio precoz (< 16 años), y aún peor si fuman Px. Cuanta más clínica asocie (clínica en MMII, dactilitis, elevación de RFA, poca movilidad), peor * Es la forma descrita como clínica extraarticular en la espondilitis anquilosante.
El esquema de tratamiento es el mismo, pero con algunos extras: - El apremilast y la leflunomida son alternativas al MTX/sulfasalazina - El ustekinumab es una alternativa al anti-TNF/secukinumab Mismo esquema que la EA ENFERMEDAD DE FORESTIER O HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE VERTEBRAL Con frecuencia tienden a enfrentar la EA con la enfermedad de Forestier. Esta última tiene una serie de características que la diferencia bien de la EA: - - - - Aparece en varones, pero > 50 años. No es una enfermedad inflamatoria, sino degenerativa. El dolor es de tipo mecánico y no hay sacroileítis ni elevación de RFA. No hay sindesmofitos ni afectación de las articulaciones interapofisarias.
Se calcifican los ligamentos que recorren longitudinalmente la columna. Al final, la CV se encuentra “encerrada entre barras de calcio”, con imagen de “vela derretida”. No es muy dolorosa pero sí muy limitante. TEMA 5. ARTRITIS POR MICROCRISTALES Entidad Epid. Urato monosódico Aumenta en varones desde la pubertad, y en mujeres desde la menopausia (efecto uricosúrico de los estrógenos) El AU es el producto de degradación de las purinas, y el urato su forma ionizada en el líquido sinovial.
Si HU > 7 mg/dl, puede precipitar en los tejidos La hiperuricemia crónica puede ser por exceso en la producción (10%) o disminución en la excreción (90%): ↑absorción renal (diuréticos, causa + F de hiperuricemia) o ↓ de la excreción (otros ácidos en la sangre o IR) 90% hiperuricemia asintomática que no requiere tratamiento 10% clínica.
Puede ser: - Monoartritis aguda de repetición en la 1ª MTF (ataque de gota o podagra) - Gota tofácea crónica: no es dolorosa, pero sí erosiva - Nefrolitiasis: urología - Nefropatía por urato: hiperuricemia crónica (normalmente en el contexto de una gota tofácea crónica) con depósito progresivo e irreversible - Nefropatía por ácido úrico: producción masiva de AC (normalmente por QT de inducción en el síndrome de lisis tumoral) con depósito agudo y reversible Pirofosfato cálcico dihidratado Causa más frecuente Mujeres de edad avanzada Hidroxiapatita cálcica Oxalato cálcico Mujeres de edad avanzada Idiopático en personas mayores.
Si aparece en personas jóvenes, pensar causas predisponentes Idiopático en personas mayores. Si aparece en personas jóvenes, pensar causas predisponentes Existe una oxalosis 1ª hereditaria, pero la mayoría se debe a IR terminal La mayoría asintomáticos “Pseudogota”: monoartritis aguda en rodilla y en mujeres de edad avanzada “Pseudoartrosis”: similar a una artrosis, pero en sitios atípicos (MCF, muñeca, codo, hombro, tobillo…) La mayoría asintomáticos Patología del hombro (periartritis calcificante > “pseudogota” > artropatía destructiva u “hombro de Milwaukee”) Artritis y periartritis de rodilla y manos Dx.
Artrocentesis: líquido inflamatorio (a veces infeccioso) + cristales RxS: erosiones “en sacabocados” y geodas Artrocentesis: líquido inflamatorio o mecánico + cristales RxS: condrocalcinosis (calcificación de partes blandas) Forma cristales Aguja Romboidal o rectangular Birrefr. Fuertemente negativa Débilmente positiva Artrocentesis: líquido mecánico + cristales sólo visibles en ME RxS: calcificaciones amorfas MO: muy pequeños, no se ven ME: puntiformes Como no se ve a MO no se puede saber Tto. Episodio agudo: AINEs (de elección salvo contraindicaciones)*, colchicina o corticoides intraarticulares. Nunca modificar los niveles plasmáticos de ácido úrico.
Prevención de recurrencias, gota tofácea crónica y nefropatía por urato: se recomienda asociar colchicina en los primeros meses para evitar brotes - Alopurinol: de elección, pero cuidado en IR. Inhibe la xantina oxidasa así que disminuye la síntesis - Febuxostat: CI en IC y CI. Inhibe la xantina oxidasa - Uricosúricos: CI en nefrolitiasis o IR. Para usarlos debe eliminar en orina de 24 h < 600 mg de ácido úrico El tratamiento del episodio agudo es igual que el de la gota, y si queremos hacer profilaxis lo haríamos con colchicina. Etiol. Clín.
El tratamiento del episodio agudo es igual que el de la gota Artrocentesis: líquido mecánico + cristales RxS: condrocalcinosis (calcificación de partes blandas) Bipiramidal Fuertemente positiva El tratamiento del episodio agudo es igual que el de la gota Nefropatía por AU: hidratación, bicarbonato, furosemida, alopurinol Nefrolitiasis: hidratación y bicarbonato (urología) * Contraindicaciones para AINEs: alergias, AP de úlcera péptica, HTA o IC (puede descompensarla), ERC. TEMA 6. INFECCIONES OSTEOARTICULARES ARTRITIS SÉPTICA - - - - Epidemiología y etiología: la causa más frecuente en cualquier edad es S. Aureus, y la vía de acceso suele ser hematógena.
En infecciones protésicas, pensar en S. epidermidis. Clínica: dolor inflamatorio, signos de inflamación local, fiebre. La localización más frecuente es la rodilla. Diagnóstico: artrocentesis para análisis bioquímico (aspecto séptico) y microbiológico (Gram y cultivo) del líquido articular. Se suele pedir también hemocultivos. Tratamiento: ingresar al paciente + antibioterapia empírica + drenaje. Ante la sospecha de artritis séptica, 1º artrocentesis y 2º iniciar tratamiento AB empírico, aunque las características del líquido no sean del todo compatibles y en el Gram no se vean gérmenes. Luego, si los cultivos son negativos o se demuestra etiología alternativa, se retira la antibioterapia.
▪ De entrada, poner cloxacilina + cefalosporina de 3ª generación, para cubrir S. aureus y gonococo. Si en el cultivo se ven cocos Gram (+), se deja cloxacilina. Si se ven cocos Gram (-), las cefalosporinas de 3ª generación. ▪ Artritis séptica sobre una prótesis: si la infección es durante el primer mes de poner la prótesis, se ponen antibióticos porque hay poco riesgo de que se haya formado un biofilm. Si es a partir del primer mes, se puede intentar tratar con rifampicina + quinolonas, pero con frecuencia hay que cambiar la prótesis. OTRAS ARTRITIS INFECCIOSAS ▪ ▪ ▪ ▪ Gonococo: mujeres > hombres, < 40 años.
Síntomas genitourinarios + fase inicial de enfermedad gonocócica diseminada (poliartritis migratoria, pápulo-pústulas, líquido sinovial estéril y hemocultivos positivos) y fase posterior (monoartritis/oligoartritis séptica, líquido sinovial séptico y hemocultivos negativos. La muestra biológica más rentable es el exudado uretral/cervical. Se trata con cefalosporinas de 3ª generación. Vírica: es la causa más frecuente de poliartritis aguda. AP de síntomas gastrointestinales, exantemáticos o respiratorios. TBC ósea: la forma más frecuente es la espondilitis tuberculosa o “mal de Pott”. Afecta a las vértebras torácicas bajas o lumbares altas.
Brucelosis: la afectación osteoarticular es la manifestación más típica de la brucelosis. Dentro de esta, la forma más frecuente es la espondilitis lumbar. Se diagnostica con serología, pero puestos a hacer un cultivo, el Gold Standard sería el de MO. OSTEOMIELITIS - - - Epidemiología y etiología: suele ser por S. aureus y la vía de acceso hematológica. En niños es frecuente la siembra a metáfisis de huesos largos, y en adultos a vértebras (espondilodiscitis). Clínica: dolor inflamatorio, signos de inflamación local, fiebre. Diagnóstico: biopsia/PAAF + cultivo de la muestra. Se suele hacer RMN para detectar el compromiso medular.
- Tratamiento: antibioterapia + cirugía si precisa (abscesos grandes, retirada de tejido necrótico, etc.) TEMA 7. ARTROSIS EPIDEMIOLOGÍA-ETIOLOGÍA - - - Enfermedad articular con mayor prevalencia en la población adulta. Los principales factores de riesgo son la edad, el sexo femenino, la obesidad (principal factor de riesgo modificable), y traumatismos, deformaciones o cargas repetidas sobre la articulación. La artrosis primaria (sin causa subyacente) es más frecuente que la secundaria. CLÍNICA Dolor articular de características mecánicas → deformaciones (cuando la articulación se deforma, disminuye el dolor) y limitación de la movilidad.
Pueden existir episodios de derrame articular de características mecánicas. - - - - Manos: es la artrosis que tiene mayor asociación familiar. Nódulos de Bouchard en la IFP, nódulos de Heberden en la IFD, rizartrosis si artrosis en la articulación trapecio-metacarpiana. Coxartrosis: muy incapacitante. Característico el dolor al caminar y al sentarse-levantarse de una silla. Gonartrosis: es la artrosis más incapacitante. Evolución al genu varo. Espondiloartrosis: cervical y lumbar. A nivel cervical puede producir cervicalgia, cervicobraquialgia si afectación a raíces, o mielopatía si afectación medular.
A nivel lumbar puede producir lumbalgia con posible irradiación a MMII si compresión radicular. DIAGNÓSTICO - - - El diagnóstico es clínico. La radiografía valora la gravedad de la enfermedad. Muestra osteofitos, geodas, pinzamiento asimétrico del espacio articular y esclerosis subcondral. Existe disociación entre las alteraciones radiológicas y las manifestaciones clínicas. Las pruebas de laboratorio son normales. TRATAMIENTO No existe un tratamiento modificador de la enfermedad. - - - Tratamiento no farmacológico: reducción de peso, disminuir la carga en la articulación, ejercicio físico aerobio de bajo impacto y ejercicios isométricos.
Tratamiento farmacológico: paracetamol y nolotil → AINEs → opioides o infiltraciones de corticoides o de ácido hialurónico. Los fármacos condroprotectores pueden mejorar los síntomas. Tratamiento quirúrgico: dolor intratable o alteración funcional grave. TEMA 8. VASCULITIS GENERALIDADES Y CLASIFICACIONES Las vasculitis se pueden clasificar en función del grosor del vaso al que afectan: - - - - Vasculitis de grueso calibre: arteritis de células gigantes/arteritis de la temporal/enfermedad de Horton, arteritis de Takayasu. Vasculitis de mediano calibre: panarteritis nodosa clásica (PAN clásica), enfermedad de Kawasaki. Vasculitis de pequeño calibre: todas las demás.
Se pueden subdividir en función de si son ANCAs positivas (PAN microscópica, Wegener, Churg-Strauss) o ANCAs negativas (vasculitis IgA, crioglobulinemia, leucocitoclástica). La enfermedad de Behçet puede producir una vasculitis multivaso. En la biopsia, podemos encontrar granulomas en las vasculitis de gran vaso, en el Wegener y en el Churg-Strauss. Por este motivo reciben el nombre de “vasculitis granulomatosas”. También podemos encontrar necrosis fibrinoide en la PAN clásica, PAN microscópica, Wegener y Churg-Strauss. Por este motivo reciben el nombre “vasculitis necrotizantes sistémicas”. Las vasculitis tienen, más o menos, una clínica común.
Todas cursan con síndrome inflamatorio, mononeuritis múltiple y púrpura palpable con número de plaquetas normal. Además, las de pequeño vaso cursan con glomerulonefritis (hematuria, proteinuria) y hemorragia alveolar (hemoptisis, disnea, insuficiencia respiratoria, infiltrados en la radiografía, hemosiderófagos en el LBA). Todas las vasculitis se diagnostican mediante histología excepto el Kawasaki y el Behçet, que se hace mediante criterios clínicos, y el Takayasu, que lo hace por arteriografía. En muchos casos de PAN clásica, como afecta a las arterias del abdomen, no se puede acceder bien para biopsiar y también se diagnosticaría mediante arteriografía. VASCULITIS DE GRUESO CALIBRE Epid.
Clín. Dx. Tto. Arteritis de la temporal/de células gigantes/Horton Mujeres caucásicas > 55 años (pico máximo 70-80) Amaurosis fugax Visualización de la arteria. Al palparla, está indurada con pulso más débil Cefalea unilateral, periorbitaria, que dura semanas Claudicación mandibular Disgeusia Polimialgia reumática* Analítica con elevación de RFA, anemia de trastornos crónicos y elevación de la FA Biopsia de la arteria temporal, un segmento amplio Buena respuesta a corticoides Ecografía con un halo hipoecoico Corticoides a dosis altas durante > 1 año.
Si hay afectación visual, damos corticoides en bolos durante Takayasu Mujeres jóvenes sudamericanas o asiáticas Se afecta el cayado de la aorta o sus ramas, sobre todo la subclavia: - Aorta ascendente: dilatación de la aorta con IAo - Subclavia: asimetría de pulso y fuerza en MMSS - Carótida: ACVA Arteriografía, angio-TC, angio-RMN, PET-TC Corticoides a dosis altas durante > 1 año. Si no responde a corticoides, se usan IS (MTX, azatioprina, tocilizumab) 2-3 días.
Si no responde a corticoides, se usan IS (MTX, Si persisten los síntomas isquémicos, se hace cirugía vascular azatioprina, tocilizumab) Profilaxis de la osteoporosis esteroidea con calcio, vitamina D y bifosfonatos AAS durante unas semanas si tiene FRCV * La polimialgia reumática aparece en el 50% de los pacientes con arteritis de la temporal. Cursa con dolor, rigidez e impotencia funcional en hombros y caderas. Se diagnostica por la clínica + elevación de la PCR. Sólo la presencia de polimialgia reumática no justifica una biopsia de la temporal. Se trata con corticoides a dosis bajas.
ENFERMEDAD DE BEHÇET Varón joven (20-40 años) japonés o de los países de la cuenca oriental del Mediterráneo. Cursa con úlceras orales y genitales que dejan cicatriz, uveítis, lesiones de eritema nodoso y fenómeno de patergia. El tratamiento es el general para las enfermedades autoinmunes recogido en el tema 1. VASCULITIS NECROTIZANTES Las dos de la izquierda son más leves, y las dos de la derecha más severas. PAN clásica Churg-Strauss Mujeres jóvenes Asma crónico de difícil control: rinitis, sinusitis, conjuntivitis Eosinofilia Infiltrados pulmonares bilaterales, no cavitados, sí migratorios Epid. Clín.
(además de la general) Se afectan ramas abdominales de la aorta Dolor abdominal Afectación renal por lesión de las arterias renales → HTA, no GN Puede asociarse a VHB, VHC y tricoleucemia Dx.
Se intenta biopsia de arterias abdominales, pero si no es posible, arteriografía Son característicos los microaneurismas en la zona de bifurcación de las arterias PAN microscópica Varones ancianos Wegener Varones de edad media (Clínica general, ya comentada) Sinusitis crónica hemorrágica o purulenta Infiltrados pulmonares bilaterales, cavitados, no migratorios Biopsia P-ANCAs (+) en el 50% Biopsia C-ANCAs (+) en el 90% Biopsia P-ANCAs (+) en el 50% Tratamiento PAN clásica Churg-Strauss PAN microscópica Wegener Leves* Corticoides a dosis altas + MTX/AZA si mal control Corticoides a dosis altas + MTX /AZA Induc.
Graves Corticoides a dosis altas + ciclofosfamida/rituximab Leves Descenso progresivo de corticoides Quitar IS + descenso progresivo de corticoides Manten. Graves Descenso progresivo de corticoides + cambiar la CF por un IS menos tóxico Plasmaféresis Hemorragia alveolar grave o afectación renal con necesidad de diálisis * Lo que distingue grave de leve es la presencia de daño renal o pulmonar. VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO ANCA NEGATIVAS Epid. Vasculitis IgA/Púrpura de Schönlein-Henoch Niños y adultos jóvenes, desencadenado por infecciones respiratorias (sin latencia) Tipo I Crioglobulinemia Tipo II Tipo III MM Waldestrom La + F VHC Enf. AI (Raynaud) Clín.
Púrpura en nalgas y MMII + artralgias + dolor abdominal + afectación renal (normalmente hematuria aislada) Sd. de hiperviscosidad Dx. Clínico No se hace de entrada, pero hay depósitos de IgA si se biopsia el riñón o las lesiones purpúricas (en este último caso solo en el 50%) IgM monoclonal Tto.
No es necesario Clínica general de las vasculitis IgM monoclonal e IgG policlonal IgM e IgG policlonales Normalmente el de la enfermedad desencadenante Cutánea aislada La vasculitis + F y + leve Es el tipo de vasculitis que producen los fármacos No producen daño visceral, sólo púrpura palpable Algunas formas típicas son el eritema elevatum diutinum y la urticaria-vasculitis La biopsia muestra PMN en las paredes de los vasos (leucocitoclástica) No requiere tratamiento TEMA 9. LUPUS EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en mujeres (9:1) de raza afroamericana en edad fértil.
HLA-DR3 y DR4 + desencadenantes (estrógenos, luz UV, tabaquismo, infecciones, etc.) CLÍNICA (En rojo los criterios diagnósticos de LES. Es la única enfermedad donde se preguntan los criterios diagnósticos). Manifestaciones frecuentes - - - - Síndrome inflamatorio (95%): fiebre. Músculo-esqueléticas (95%) ▪ Lo más frecuente son las artralgias y mialgias inespecíficas. ▪ Poliartritis crónica, simétrica, no erosiva y migratoria. No hay deformidades por erosión ósea, pero en el 10% de los casos aparecen deformidades por hiperlaxitud ligamentosa, pero es reducible (artropatía de Jaccoud).
▪ Osteonecrosis avascular: pacientes en tratamiento con corticoides y, paradójicamente, buen control de la actividad inflamatoria. Aparece en caderas y en rodillas. Se diagnostica con RMN y se trata con analgésicos. Hematológicas (85%): es muy frecuente, pero por suerte, suele ser leve. ▪ Lo más frecuente es una anemia de procesos crónicos. El test de Coombs es (+) en el 25%, pero sólo en el 10% hay anemia hemolítica (puede existir Coombs positivo sin que eso implique anemia). La asociación de AHAI + PTI = síndrome de Evans. ▪ Leucopenia con linfopenia. ▪ Trombopenia. Cutáneas (80%): existen manifestaciones inespecíficas y específicas.
Dentro de las inespecíficas, son criterio diagnóstico las úlceras orales y la alopecia no cicatricial. Dentro de las específicas, hay tres tipos. Siempre son criterio diagnóstico. ▪ Lupus cutáneo agudo: rash eritematoso en zonas fotoexpuestas. Suele ser un rash malar en “alas de mariposa” que respeta el surco nasogeniano. Se asocia a clínica visceral. ▪ Lupus cutáneo subagudo: lesiones eritematosas en zonas fotoexpuestas. Suelen ser lesiones redondas con halo eritematoso y centro pálido en escote y espalda. Se asocia a clínica articular y a anticuerpos anti-Ro. ▪ Lupus cutáneo crónico: lupus discoide. Lesiones pequeñas en cara y cuero cabelludo.
Este tipo de lesión suele ser cutánea aislada. Manifestaciones infrecuentes - - - Neurológicas: la más frecuente es el deterioro cognitivo leve, y lo más característico las crisis epilépticas y la psicosis lúpica. Cardiopulmonar: ▪ Serositis (pleuritis y pericarditis): cursa con un derrame con glucosa normal, complemento bajo y de predominio en el lado izquierdo. ▪ Neumonitis lúpica: infiltrados pulmonares. La causa más frecuente de infiltrados pulmonares en un paciente con lupus son las infecciones. ▪ Endocarditis de Libman-Sacks o endocarditis marántica: inflamación sin infección del endocardio. Riesgo de liberar trombos.
Renal: primera causa de mortalidad durante la primera década, a partir de entonces es la causa cardiovascular. Cursa con glomerulonefritis en brotes. DIAGNÓSTICO ANAs (+) a títulos ≤ 1:80 + 10 puntos de criterios clínicos y/o inmunológicos. Los criterios inmunológicos son la presencia de anticuerpos anti-DNAds o anti-Smith, el descenso del complemento y la presencia de anticuerpos del síndrome antifosfolípido. TRATAMIENTO Todos los pacientes con LES tienen indicación de tratamiento con hidroxicloroquina (HCQ), independientemente de la gravedad. - - Formas leves: son el síndrome inflamatorio, la clínica cutánea, articular, hematológica y la serositis.
Se maneja con HCQ ± AINEs ± corticoides a dosis bajas. En formas refractarias se puede usar el belimumab, un inhibidor de los linfocitos B, y para artritis refractaria el MTX. Formas graves: HCQ + corticoides a dosis altas + ciclofosfamida IV. Para la afectación renal, el micofenolato va tan bien como la ciclofosfamida. Cuando esté en remisión, se cambia por otro IS (rituximab, azatioprina, etc.) LUPUS INDUCIDO POR FÁRMACOS Sobre todo, por hidralazina y procainamida. Tiene tres características principales: - - - Produce un LES sin predominio de sexo. Afectación articular, no renal, de aparición brusca. Anticuerpos anti-histona. Se trata quitando el fármaco desencadenante + corticoides.
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Para diagnosticar de síndrome antifosfolípido, debe haber 1 criterio clínico + 1 criterio analítico: - - Criterios clínicos: trombosis arterial o venosa de repetición o abortos (3 o más antes de la semana 9, 1 o más después de la semana 10, 1 o más tras la semana 34 por preeclampsia o eclampsia). Criterios analíticos: detectados en 2 o más ocasiones con 12 semanas de diferencia. Anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos anti-β2-glicoproteína y anticoagulante lúpico (no es un anticuerpo, sino un fenómeno analítico consistente en un TTPA alargado que no corrige con la administración de plasma fresco).
Si el paciente cumple criterios, se anticoagula con antagonistas de la vitamina K (heparina durante el embarazo). Sin embargo, si cumple criterios analíticos, pero nunca ha tenido clínica, no requiere tratamiento salvo heparina profiláctica en situaciones de riesgo (cirugía, puerperio, embarazo, viaje largo en avión, etc.) TEMA 10. ESCLEROSIS SISTÉMICA GENERALIDADES Mujeres de raza negra o hispánica en edad fértil, que, sobre una base genética, aparecen unos desencadenantes ambientales que inducen fibrosis de la piel y órganos internos + alteraciones de la microcirculación + alteración inmunológica (celular > humoral). CLÍNICA - - - - - - Raynaud (95%): a menudo es el síntoma inicial.
Es un fenómeno de VC → VD, que se traduce en una secuencia de palidez → cianosis → eritema doloroso en zonas acras ante estímulos emocionales y la exposición al frío. Con el tiempo, aparecen lesiones tróficas “en mordedura de rata” y úlceras. La presencia de Raynaud + capilaroscopia alterada + ANAs positivos sin ninguna otra clínica = preesclerodermia. Ante un fenómeno de Raynaud debemos hacer una capilaroscopia. Permite un diagnóstico precoz, y diferencia el Raynaud 1º o “enfermedad de Raynaud” (capilaroscopia normal) del fenómeno de Raynaud 2º a enfermedad autoinmune (capilaroscopia alterada). Cutáneas (95%): ocurre porque los tejidos normales de la piel se sustituyen por colágeno.
La piel comienza siendo edematosa y eritematosa (“puffy hands” y “puffy fingers”) → rígida, indurada → atrófica, sin vello y sin glándulas sudoríparas → contracturas en flexión, inexpresividad facial y microstomía (no puede abrir la boca). Asocia telangiectasias. Gastrointestinales: manifestación visceral más frecuente. Lo más típico es la esofagitis por reflujo, pero también hay íleo y estreñimiento. Pulmonares: principal causa de muerte. En la ES limitada predomina la HTP, y en la ES difusa predomina la EPID de predominio en bases. Renal: crisis renales con IR + HTA maligna. Desencadenada por hiperactivación del eje RAA por hipoperfusión glomerular. El tratamiento son IECAs.
Musculoesqueléticas: engrosamientos tendinosos + calcinosis + acroosteólisis (reabsorción de las falanges distales).
Curso clínico Raynaud Piel Esófago Pulmón Riñón Otros Esclerosis sistémica limitada Lentamente progresivo 100% Cara, parte distal de las extremidades 90% HTP → EPID Crisis renal < 5% Síndrome CREST = calcinosis, Raynaud, esófago, esclerodactilia, telangiectasias Asociación con CBP = síndrome de Reynolds Esclerosis sistémica difusa Rápidamente progresivo 90%, suele ser de reciente aparición Cara, tronco, parte proximal de las extremidades 80% EPID → HTP Crisis renal 15% Afectación cardiaca Anticuerpos Anti-centrómero Capilaroscopia Pronóstico Megacapilares Favorable Anti-SCL-70/anti-topoisomerasa, asociado a EPID Anti-RNA-polimerasa, asociado a crisis renal Áreas avasculares Malo En contraposición a la esclerosis sistémica, existe la esclerodermia localizada, que sólo tiene clínica cutánea.
La forma más frecuente es la morfea en placas, que cursa con placas nacaradas con un halo violáceo. Se resuelven dejando atrofia y alteraciones en la pigmentación. En niños es típica la morfea lineal, que afecta a frente y cuero cabelludo y cursa con un hundimiento “en coup de sabre”. TRATAMIENTO No hay tratamiento curativo, el tratamiento es el de los síntomas. Para el Raynaud se usan VD: sildenafilo, iloprost, bosentán, losartán, calcio-antagonistas dihidropiridínicos. Para la afectación cutánea, hidratación, MTX, HCQ, etc. Los corticoides + IS se usan en la EPID. ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO Rasgos clínicos propios de varias enfermedades autoinmunes + anticuerpos anti-RNP.
TEMA 11. AMILOIDOSIS Y SÍNDROMES AUTOINFLAMATORIOS AMILOIDOSIS Depósito de sustancia amiloide insoluble en el espacio extracelular. La sustancia amiloide está formada por la proteína P + proteína fibrilar, que es distinta según el tipo de amiloidosis. La amiloidosis puede ser sistémica (la más frecuente) y localizada (muy rara). Clínica - - - - - Riñón: síndrome nefrótico. Primera causa de muerte en amiloidosis AA. Corazón: MCP restrictiva. Primera causa de muerte en amiloidosis AL. Ojos de mapache. Macroglosia. Artralgias y artritis de hombros, síndrome del túnel del carpo. Diagnóstico Biopsia de grasa subcutánea abdominal → biopsia de grasa rectal → biopsia de órgano.
Se tiñe de rojo con la tinción rojo Congo, que se ve de color verde manzana si se somete a luz polarizada. Para confirmar el tipo de proteína fibrilar que está depositándose, es necesario hacer estudios de IHQ. Tratamiento El de la causa, con mal pronóstico. SÍNDROMES AUTOINFLAMATORIOS Enfermedades monogénicas hereditarias por mutación de una proteína importante para la respuesta inflamatoria. El más frecuente es la fiebre mediterránea familiar. - - - - Epidemiología: paciente joven de Oriente Medio o de la cuenca del Mediterráneo, con AF (+). Etiología: HAR, por mutación del gen MEFV en el CR16.
Clínica: episodios recurrentes de fiebre + artritis de grandes articulaciones + serositis + rash cutáneo (eritema erisipeloide en MMII), dolor abdominal, etc. La complicación más grave es el desarrollo de una amiloidosis AA. Diagnóstico: clínico + un test genético. - Tratamiento: colchicina para el control de los síntomas y prevenir las recurrencias y la amiloidosis. Si refractario, se tanta con inmunosupresores. TEMA 12. SÍNDROME DE SJÖGREN ETIOPATOGENIA - - Destrucción de glándulas exocrinas por LTCD4. Puede ser primario, pero es más frecuente que aparezca como complicación de una enfermedad autoinmune previa (Sjögren secundario), siendo la más frecuente la artritis reumatoide.
CLÍNICA - - Manifestaciones glandulares: ▪ Glándula salival: xerostomía. Es la manifestación más frecuente, y cursa con sequedad de boca. Se diagnostica mediante sialometría, gammagrafía o biopsia de glándula salival menor. ▪ Glándula lacrimal: xeroftalmía. Cursa con queratoconjuntivitis seca. Se diagnostica mediante el test de Schirmer y con lámpara de hendidura. Manifestaciones extraglandulares: sólo aparecen en el Sjögren primario. Puede dar desde un síndrome inflamatorio hasta clínica organoespecífica muy variada. Es característica la macroglobulinemia de Waldestrom y el LNH de células B, siendo el más frecuente el linfoma MALT.
DIAGNÓSTICO Detección de signos y síntomas de sequedad oral y ocular + anticuerpos anti-Ro/anti-La (más frecuente en el Sjögren primario, y se asocia con clínica más severa). La biopsia de glándula salival confirma el diagnóstico, pero sólo se hace en casos de duda. TRATAMIENTO Para las manifestaciones glandulares, evitar ambientes secos + medidas húmedas (saliva artificial, lágrima artificial, colinérgicos). Para las manifestaciones extraglandulares, AINEs, corticoides e IS. TEMA 13. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS Debilidad muscular por infiltración linfocitaria y necrosis del músculo. Base genética (HLA-DR3) + factor desencadenante (especial importancia los virus).
Dermatomiositis Mujeres 20-40 años Hay un 2º pico en > 55 años y sin diferencia de sexos, por síndrome paraneoplásico Epid. Eritema heliotropo que no respeta el surco nasogeniano Pápulas de Gottron en nudillos Grietas sucias en dedos (“manos de mecánico”) Cutáneas CPK y aldolasa Anticuerpos EMG Tto. Miopatía por cuerpos de inclusión Mujeres 20-40 años Hombres > 50 años Debilidad proximal y simétrica: dificultad para levantarse de la silla, subir y bajar escaleras, peinarse, etc.
Patrón Biopsia Polimiositis No Elevada Anti-Jo1: afectación pulmonar (síndrome antisintetasa) Anti-SRP: afectación muscular grave, incluso cardiaca Anti-Mi-2: DM clásica, buen pronóstico Anti-MDAS: DM asociada a EPID, mal pronóstico Anti-p155/140: DM como síndrome paraneoplásico Infiltrado endomisial de Infiltrado perimisial y perivascular de LB y LTCD4 LTCD8 Patrón miopático: ondas breves de bajo voltaje (miopáticas) + aumento de la actividad espontánea + potenciales de fibrilación Corticoides a dosis altas ± IS En casos graves (musculatura diafragmática, esofágica) o refractarios, la IgIV es una posibilidad Debilidad distal dificultad para abrocharse botones, escribir, etc.
Si afecta a proximal, es asimétrica No Normal Negativos Infiltrado perimisial de LTCD8 Vacuolas ribeteadas Patrón miopático o neuropático No responde a tratamiento TEMA 14. OTRAS ENFERMEDADES POLICONDRITIS RECIDIVANTE Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la inflamación del cartílago (sobre todo auricular y nasal) ± artritis o artralgias, afectación cardiaca, renal y vasculitis. Se diagnostica por la clínica y se trata con corticoides a dosis altas. FIBROMIALGIA Mujeres de 30-50 años con dolor musculoesquelético crónico generalizado. El dolor se exacerba con el ejercicio y con la palpación de puntos gatillo. Se diagnostica por la clínica.
El tratamiento es con psicoterapia cognitivo-conductual + ejercicio físico aeróbico + ansiolíticos y antidepresivos. Los AINEs sólo proporcionan alivio temporal, y los corticoides y opiáceos están contraindicados. ENFERMEDAD ASOCIADA A IGG4 Es un proceso de inflamación y fibrosis. La clínica típica es fibrosis retroperitoneal, de la vía biliar y glandular + pancreatitis de repetición + aortitis. El diagnóstico es por biopsia, pero hay que demostrar en la biopsia infiltrado linfoplasmocitario, fibrosis y células IgG4 positivas. El tratamiento son inmunosupresores. ARTROPATÍA NEUROPÁTICA DE CHARCOT Artropatía muy destructiva en miembros que han perdido la sensibilidad.
La causa más frecuente es el pie diabético por la polineuropatía sensitiva secundaria a alteración vascular. En niños, la causa más frecuente es el mielomeningocele. El tratamiento se limita a la estabilización de la articulación afectada. OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA Cursa con dedos “en palillo de tambor” + artritis + periostitis. - - Primaria: idiopática o familiar con HAD. Suele ser autolimitada. Secundaria: asociación con patología respiratoria (sobre todo neoplasias torácicas) y menos frecuentemente patología cardiaca y gastrointestinal. El control de la patología subyacente puede hacer que revierta.