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TEMA 1. TRASTORNOS NEURÓTICOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD - - Es posible que sea el trastorno mental más frecuente. Es más frecuente en mujeres que en hombres, y se origina al final de la adolescencia. Cursa con un cuadro FÍSICO (palpitaciones, sudoración, mareo, sensación de muerte inminente) y PSÍQUICO (angustia, despersonalización y desrealización). Existen los trastornos de ansiedad “per sé” y después dos trastornos que se incluyen aquí pero tienen distinto origen, que son el trastorno de estrés postraumático y el trastorno obsesivo compulsivo. - - - TRASTORNOS DE ANSIEDAD “PER SÉ”: ▪ TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: ANSIEDAD CONTINUA.
Es más frecuente en mujeres (2:1) y puede coexistir con distimia y trastornos somatomorfos. La psicoterapia funciona, pero lo mejor son los fármacos: ISRS > BZD > AE > AP. ▪ TRASTORNO DE PÁNICO: ANSIEDAD EPISÓDICA ESPONTÁNEA. Ansiedad basal anticipatoria. A largo plazo: hipocondría, agorafobia, trastorno por abuso de sustancias, depresión con alto riesgo de suicidio. Se maneja con ISRS + psicoterapia, pero se empieza dando BZD para que haga efecto cuanto antes. ▪ FOBIAS: ANSIEDAD EPISÓDICA SITUACIONAL. La FOBIA SIMPLE se maneja con ISRS + psicoterapia. La FOBIA SOCIAL RESTRINGIDA se maneja con BB y BZD. La FOBIA SOCIAL GENERALIZADA se maneja con ISRS + psicoterapia.
La fobia de impulsión aparece en el TOC y en las crisis de ansiedad graves. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: los síntomas aparecen 1 SEMANA después del suceso. Los síntomas más característicos son: ▪ REEXPERIMENTACIÓN: los más frecuentes. ISRS. ▪ EVITACIÓN: psicoterapia. ▪ HIPERALERTA: técnicas de relajación, BZD, BB. ▪ DISOCIACIÓN EMOCIONAL: los más graves. ISRS + psicoterapia. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: se incluyen entre los trastornos de ansiedad, pero tienen un origen distinto (componente genético, en la neuroimagen hay un aumento del metabolismo de la glucosa en la región frontal y disminución de la serotonina).
Es igual de frecuente en hombres que en mujeres y la forma más frecuente son los lavadores > comprobadores. ▪ OBSESIONES: 100%, involuntarias. ISRS (sertralina o fluvoxamina) o clomipramina. ▪ COMPULSIONES: no siempre, voluntarias. Psicoterapia. ▪ En el 25% van mal (criterios de mal pronóstico: debut en la infancia, inicio insidioso, TOC tipo acumulación o de contenido sexual o religioso, no consciencia de la enfermedad, tics, trastorno de personalidad asociado) y requiere antipsicóticos y neurocirugía funcional: cingulotomía y capsulotomía bilateral anterior. ▪ El síndrome PANDAS es la aparición de TOC en niños tras infección por estreptococos. Se trata con amoxicilina.
BENZODIACEPINAS Ejercen su función al ser agonistas GABA. Son ansiolíticos, relajantes musculares, hipnóticos y anticonvulsivantes. - - - CLASIFICACIÓN: vida media ULTRACORTA (< 6 horas, para anestesia), midazolam y triazolam. Vida media CORTA (6-8 horas, para dormir por la noche), alprazolam, lorazepam y lormetazepam. Vida media LARGA (> 24 horas), clorazepato, clonazepam y diazepam. RAM: amnesia anterógrada en ancianos, acortan las fases profundas del sueño. ALTERNATIVAS: ▪ PARA SU EFECTO ANSIOLÍTICO: ISRS, AE, AP.
▪ PARA SU EFECTO HIPNÓTICO: por la vía GABA (análogos de BZD, clometiazol), por vía diferente a GABA (antihistamínicos, AP atípicos, trazodona) ▪ El lorazepam no tiene metabolismo hepático así que es el que se utiliza en el síndrome de abstinencia a alcohol. TRASTORNOS SOMATOMORFOS El paciente tiene una serie de quejas somáticas que no se justifican por la exploración física, pero EL PACIENTE NO SE ESTÁ INVENTANDO LOS SÍNTOMAS. - - - - TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN O SÍNDROME DE BRIQUET: es el trastorno somatomorfo más frecuente. Mujeres jóvenes. Síntomas gastrointestinales, sexuales, neurológicos y por dolor.
Si sólo aparecen síntomas por dolor se llama TRASTORNO POR DOLOR (mujeres mayores). HIPOCONDRÍA: hombres = mujeres, 20-30 años. Miedo a padecer una enfermedad grave por la interpretación inadecuada de síntomas banales. Tendencia a buscar 2ª y 3ª opiniones, pero son más reticentes a que les hagan pruebas y exploraciones. DISMORFOFOBIA: en el DSM-V está dentro de los TOC. Mujeres adolescentes con preocupación excesiva por un defecto físico inexistente o irrelevante, que ni siquiera con cirugía estética se corrige. Se trata igual que los TOC. TRASTORNO DE CONVERSIÓN O FENÓMENO HISTÉRICO: mujeres jóvenes. Cuadro neurológico sin afectación orgánica tras un desencadenante.
La EF es rara, y las pruebas complementarias normales. TRASTORNOS FACTICIOS Y SIMULACIÓN El paciente tiene una serie de quejas somáticas que no se justifican por la exploración física. EL PACIENTE SE ESTÁ INVENTADO O AUTOPRODUCIENDO LOS SÍNTOMAS. - - TRASTORNO FACTICIO: el objetivo es la GANANCIA SECUNDARIA O PSICOLÓGICA (“ROL DE ENFERMO”). Es más frecuente en mujeres jóvenes profesionales de la salud. ▪ SÍNDROME DE MUNCHAUSEN: forma grave. Varones mayores antisociales. ▪ SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODERES: producirle los síntomas a otra persona, sobre todo niños. SIMULACIÓN: el objetivo es la GANANCIA PRIMARIA O ECONÓMICO-LEGAL.
NEUROSIS DE RENTA Enfermedad a medio camino entre los trastornos somatomorfos y los trastornos facticios. El paciente tuvo un accidente que le produjo unos síntomas que en la actualidad no tiene. Aun así, utiliza de manera INCONSCIENTE el hecho del accidente para obtener una ganancia psicológica. TRASTORNOS DISOCIATIVOS - - - - AMNESIA DISOCIATIVA O PSICÓGENA: es una amnesia RETRÓGRADA. El paciente no recuerda su nombre, cómo llegó al hospital, etc. Se asocia al TEPT. FUGA DISOCIATIVA: amnesia RETRÓGRADA + alteraciones del comportamiento + viaje inesperado tras EVENTO ESTRESANTE . El paciente no recuerda cómo ha llegado allí.
PERSONALIDAD MÚLTIPLE: a menudo como consecuencia de abusos y traumas de la infancia. TRASTORNO DE PERSONALIZACIÓN O DESREALIZACIÓN: como experiencia aislada es frecuente y no necesariamente patológico. TEMA 2. TRASTORNOS AFECTIVOS DEPRESIÓN - - - - EPIDEMIOLOGÍA: seguramente sea el trastorno mental más diagnosticado. Algunas series dicen que es incluso más frecuente que la ansiedad. Es más frecuente en mujeres que en hombres. Suele aparecer en las edades medias de la vida, si aparece antes pensar en trastorno bipolar. CLÍNICA: ▪ SÍNTOMAS FUNDAMENTALES: tristeza, irritabilidad, anhedonia. ▪ SÍNTOMAS FÍSICOS: insomnio de despertar precoz, disminución de apetito y peso, astenia.
▪ ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO: la actividad motora puede estar aumentada (depresión agitada, tratar con relajantes musculares) o disminuida (depresión catatónica, buena respuesta a la TEC). Enlentecimiento de la actividad intelectual. ▪ ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO: cogniciones depresivas sobre el pasado, presente y futuro; delirios (congruentes o no), ideas sobre la muerte o el suicidio. ▪ En NIÑOS cursa con problemas escolares, irritabilidad y dolores físicos. Sertralina y paroxetina en > 6 años. ▪ En ANCIANOS son frecuentes las quejas físicas, sobre todo digestivas. Tienen mayor riesgo de suicido. Responden bien a antidepresivos y a TEC.
CLASIFICACIÓN: ▪ Según INTENSIDAD: depresión MAYOR si hay ideas de muerte o si hay gran repercusión en el día a día. ▪ Según DURACIÓN: < 2 semanas es DEPRESIÓN BREVE, 2 semanas-2 años, EPISODIO DEPRESIVO (puede ser mayor o menor), > 2 años (1 año en niños): DISTIMIA (es depresión menor. Una persona con depresión mayor no aguanta 2 años). Si aparecen recurrencias es cuando se denomina trastorno depresivo. El concepto de DEPRESIÓN DOBLE es cuando sobre una distimia aparece un episodio depresivo mayor.
TIPOS ESPECIALES DE DEPRESIÓN: ▪ EXISTENCIA DE AGENTES CAUSALES: DEPRESIÓN MAYOR DEPRESIÓN MENOR DURACIÓN > 1 AÑO ▪ - AGENTE CAUSAL CONOCIDO Episodio depresivo mayor DEPRESIÓN REACTIVA Distimia EL AGENTE CAUSAL ES LA MUERTE DE UN SER QUERIDO DUELO PATOLÓGICO Duelo normal DUELO PATOLÓGICO DEPRESIÓN ATÍPICA: síntomas vegetativos atípicos (HIPERSOMNIA E HIPERFAGIA), astenia intensa por hipocortisolismo e hipersensibilidad al rechazo. BUENA RESPUESTA A IMAOS. ▪ DEPRESIÓN ENDÓGENA O MELANCOLÍA: síntomas vegetativos clásicos, mejoría vespertina por HIPERCORTISOLISMO, síntomas psicomotores (agitación o estupor), alto riesgo de suicidio.
▪ DEPRESIÓN PSICÓTICA: consiste en una depresión con síntomas psicóticos. Es más frecuente en ancianos con trastorno bipolar. Los síntomas psicóticos más frecuente son los DELIRIOS. Los delirios congruentes son más frecuentes y suelen ser de culpa, enfermedad o ruina (DELIRIO DE COTARD), y desaparecen cuando termina el episodio depresivo. Los delirios incongruentes que además persisten una vez solucionada la depresión nos deben hacer pensar en un TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO. TRATAMIENTO: la base del tratamiento es la psicoterapia + antidepresivos ± TEC.
▪ Antidepresivos: el antidepresivo se elige en función de su eficacia (sirve si algún familiar lo ha usado y le ha ido bien), el perfil de seguridad y las comorbilidades del paciente. Efectos adversos: o Aumento de SEROTONINA: los ISRS y los duales. Lo más frecuente es la DISFUNCIÓN SEXUAL. Lo más grave es el SÍNDROME SEROTONINÉRGICO: hipertermia, hiperreflexia y temblor. Se produce cuando a los ISRS le asocias otra sustancia que libere serotonina (otro ISRS, opiáceos, linezolid, litio, etc.) o Aumento de NORADRENALINA: ISRN y duales. HTA. o Bloqueo de ACETILCOLINA: es una clínica común a varios AD. Producen estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, sequedad de boca, etc.
o Bloqueo de RECEPTORES H-1: sedación, aumento de apetito y peso. o Bloqueo de RECEPTORES ALFA-1: hipotensión ortostática. ▪ o CARDIOTOXICIDAD: los ADT alargan el QT. No dar en ancianos ni en pacientes con riesgo de suicidio (es posible una muerte por sobredosis). En caso de INTOXICACIÓN, como tiene mucho efecto anticolinérgico que retrasa el vaciado gástrico se puede usar carbón activado y se asocia bicarbonato IV. TEC: se utiliza en el episodio depresivo mayor, manía aguda o esquizofrenia que NO RESPONDE AL TRATAMIENTO. Se utiliza mucho en la depresión del anciano y en la depresión catatónica.
La única contraindicación absoluta es la HTIC, y el principal efecto adverso es una amnesia temporal. TRASTORNO BIPOLAR Es la enfermedad mental con mayor asociación familiar. Sospechar trastorno bipolar en: depresión a edad precoz, depresión con antecedentes familiares, respuestas eufóricas a antidepresivos o tóxicos (alto riesgo de viraje) o depresión o psicosis puerperal. - - CLÍNICA: ▪ TRASTORNO BIPOLAR TIPO I: MANÍA ± DEPRESIÓN. Es prácticamente igual en hombres que en mujeres, pero en varones predomina la manía y en mujeres la depresión. Tienen mejor respuesta al tratamiento, pero también mayor deterioro a largo plazo. ▪ TRASTORNO BIPOLAR TIPO II: DEPRESIÓN + HIPOMANÍA.
Más frecuente en mujeres. ▪ CICLOTIMIA: ÁNIMO DEPRESIVO DE BASE + HIPOMANÍAS. En relación con alteraciones del eje tiroideo. ▪ En la manía es frecuente encontrar taquipsiquia, fuga de ideas e hiperprosexia. TRATAMIENTO: EUTIMIZANTES. Normalmente son más eficaces para pasar de manía a eutimia que de depresión a eutimia. ▪ LITIO: es el eutimizante más común, pero la ventana terapéutica es muy estrecha (0,4 y 1,5 mEq/L). Sus efectos adversos son: o Aumento de peso. o Muy teratogénico: anomalía de Ebstein. o Toxicidad aguda: confusión, temblor, marcha atáxica.
Existen ciertos aspectos que aumentan el riesgo de intoxicación por litio: HIPONATREMIA (dieta baja en sal, IECAs, ARA-II, tiazidas), HIPOVOLEMIA (AINEs, ICOX-2) y los ANTIBIÓTICOS CON -TR- (eritromicina, tetraciclina y metronidazol). Si la litemia es < 2,5 mEq/L se puede poner SSF, pero si es mayor o la clínica es severa se hace diálisis. o Toxicidad crónica: tiroidea, renal y cardiaca. No se puede dar en ERC. ▪ ANTIEPILÉPTICOS: CARBAMAZEPINA, VALPROATO y LAMOTRIGINA. El valproato no se puede dar en el embarazo porque produce ESPINA BÍFIDA, y la lamotrigina es el único eutimizante que funciona mejor pasando de depresión a eutimia.
▪ ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: quetiapina, olanzapina y ziprosidona. En un episodio de depresión en el contexto de un trastorno bipolar no se ponen antidepresivos por el riesgo alto de viraje. SUICIDIO GRUPO DE EDAD PATOLOGÍA MENTAL MÉTODO PLANIFICACIÓN GESTOS AUTOLESIVOS Mujeres jóvenes TP, trastorno adaptativo Baja letalidad No INTENTO DE SUICIDIO Varones mayores Depresión grave, alcoholismo Alta letalidad Sí Aumenta el riesgo los antecedentes familiares, intentos previos y si te habla del suicidio. Preguntar tú por el suicidio no aumenta el riesgo. TEMA 3. TRASTORNOS PSICÓTICOS ESQUIZOFRENIA - - - - - - - EPIDEMIOLOGÍA: prevalencia del 1%.
Es igual de frecuente en hombres que en mujeres, pero en hombres empieza antes y en mujeres tiene mejor pronóstico. Fuerte asociación familiar: gemelos monocigóticos = 50%, gemelos dicigóticos = 20%, hermanos = 10%, un padre = 5-10% y ambos padres = 30-40%. ETIOLOGÍA: modelo vulnerabilidad-estrés. Sobre una vulnerabilidad (genética, infecciones virales o enfermedades en el periparto) aparece un agente estresante (tóxicos o problemas psicosociales). PATOGENIA: la teoría dopaminérgica explica que los síntomas positivos se deben a un exceso de DA en la vía mesolímbica, y los síntomas negativos a una disminución de DA en la vía mesocortical.
CLÍNICA: al menos debe tener 3: ▪ PSEUDOALUCINACIONES AUDITIVAS. ▪ DELIRIOS. ▪ ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO. ▪ ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO: además del contenido (pseudoalucinaciones y delirios) de la estructura (DESCARRILAMIENTOS y DISGREGACIÓN DEL PENSAMIENTO). ▪ SÍNTOMAS NEGATIVOS. CLASIFICACIÓN: ▪ Según FORMAS CLÍNICAS: o PARANOIDE: es la más frecuente. Delirios y pseudoalucinaciones. o CATATÓNICA: inmovilismo. Buena respuesta al TEC. o HEBEFRÉNICA: es la más precoz, porque se inicia en la adolescencia. Tiene mal pronóstico. o INDIFERENCIADA: mezcla de síntomas. o SIMPLE: síntomas negativos desde el inicio, sin tener nunca síntomas positivos.
Se inicia en la adolescencia y tiene mal pronóstico. o RESIDUAL: sólo síntomas negativos, pero alguna vez tuvo síntomas positivos. o PARAFRENIA TARDÍA: de inicio en personas mayores. ▪ Según DURACIÓN: < 1 mes es una PSICOSIS BREVE, de 1-6 meses es un TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME y > 6 meses una ESQUIZOFRENIA. TRATAMIENTO: control de los desencadenantes (estrés y tóxicos) + antipsicóticos. Con 1 brote debes tener tratamiento durante 1-2 años, con 1 recaída, 5 años, y si tienes > 1 recaída debes tomar el tratamiento de por vida. PRONÓSTICO: la evolución más frecuente es el curso clínico en brotes con deterioro progresivo y aparición de síntomas negativos.
1/3 va bien, 1/3 va regular y 1/3 tiene mucho deterioro. Esperanza de vida disminuida por suicidios y por patología cardiaca. GLOSARIO: TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN - - - - ILUSIÓN: percepción con estímulo. ALUCINOSIS: percepción sin estímulo, pero el paciente sabe que no es real. ALUCINACIÓN: percepción con estímulo, el paciente cree que es real. PSEUDOALUCINACIÓN (AUDITIVA): percepción con estímulo, el paciente cree que es real y está dentro de su cabeza. TRASTORNO DELIRANTE CRÓNICO O PARANOIA - - EPIDEMIOLOGÍA: prevalencia del 0,03%. Es más frecuente en mujeres que en hombres y aparece en > 40 años. Es frecuente una personalidad previa paranoide.
CLÍNICA: PSICOSIS MONOSINTOMÁTICA CON DELIRIOS BIEN ESTRUCTURADOS Y CREÍBLES, incongruentes con el estado de ánimo. Poca alteración de la personalidad. ▪ PERSECUCIÓN: es el más frecuente. ▪ CELOTÍPICO O SÍNDROME DE OTELO: varones alcohólicos. ▪ DERMATOZOICO O SENIL DE EKBOM: mujeres. ▪ EROTOMANIACO O SÍNDROME DE CLEREMBAULT: mujeres. FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS - - USOS DE LOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS: además de para la esquizofrenia, se utilizan para controlar la agitación, las crisis de vértigo (sulpiride), lidiar con los efectos de la QT y para los trastornos discinéticos e hipercinéticos.
CLASIFICACIÓN: ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Bloquea receptores D2 Bloqueo bastante selectivo de D2 RECEPTORES Otros receptores (NA, Ach, H1, etc.) Bloqueo de receptores 5HT2a Mejoran los síntomas positivos, pero pueden FUNCIÓN Mejoran los síntomas positivos y negativos empeorar los negativos EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES* Intensos Menores * los efectos extrapiramidales se deben al bloqueo de la DA en la vía nigroestriada. Otro efecto adverso de la antipsicóticos es la hiperprolactinemia derivada del bloqueo de DA en la vía hipotálamo-hipofisaria.
El tabaco es un inductor enzimático que disminuye los niveles plasmáticos de los antipsicóticos, mientras que los antidepresivos son un inhibidor enzimático que aumenta los niveles plasmáticos. - - DATOS IMPORTANTES DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: ▪ CLOZAPINA: fue el primer antipsicótico atípico. Es el más eficaz y tiene pocos efectos extrapiramidales/hiperprolactinemia, pero sólo se usa como último recurso porque tiene riesgo de AGRANULOCITOSIS. ▪ FORMAS DEPOT IM: risperidona, olanzapina, paliperidona y aripiprazol. ▪ MAYOR TASA DE EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES/HIPERPROLACTINEMIA: risperidona, paliperidona y amilsupride. ▪ MAYOR POTENCIA: olanzapina y aripiprazol.
EFECTOS ADVERSOS: ▪ EXTRAPIRAMIDALES: INICIO AGUDO (horas-días) CLÍNICA Distonías PKN ACATISIA TRATAMIENTO Anticolinérgicos parenterales (BIPERIDENO) Anticolinérgicos VO o amantadina BZD y BB ▪ SUBAGUDO (semanas) TARDÍOS (años) Movimientos coreicos facio-buco-linguales Clozapina, reserpina y tetrabenacina SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO: similitudes con el síndrome serotoninérgico (hipertermia, alteración autonómica), pero el síndrome neuroléptico maligno cursa con ARREFLEXIA, RIGIDEZ y frecuentemente con FRA por rabdomiólisis. El tratamiento son AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS (DANTROLENO o bromocriptina). TEMA 4.
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS ALCOHOL - - EPIDEMIOLOGÍA: es más frecuente en varones que en mujeres. ETIOLOGÍA: se juntan factores genéticos, sociales y psíquicos. Existen dos perfiles de bebedor excesivo: PAÍSES PERSONALIDAD DEPENDENCIA EMBRIAGUEZ - - - - BEBEDOR EXCESIVO REGULAR O SOCIAL Mediterráneos Dependiente o evitativa Mayor Rara BEBEDOR EXCESIVO IRREGULAR Anglosajones Antisocial Menor Frecuente CONCEPTOS ASOCIADOS AL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL: ▪ CONSUMO EXCESIVO: es un concepto EPIDEMIOLÓGICO.
Se considera consumo excesivo > 40 g/día en hombres o > 25 g/día en mujeres, o su equivalente semanal, cuando el alcohol supone > 20% de las calorías totales de la dieta, o la realización de un binge drinking (> 50 g de alcohol en un breve lapso). Lo único que quiere decir este concepto es que si superamos estos límites aumenta el riesgo de desarrollar problemas relacionados con el alcohol. ▪ ALCOHOLISMO: es un concepto CLÍNICO. Se considera alcoholismo el consumo de alcohol en cualquier cantidad que pueda suponer problemas. CLÍNICA: ▪ TRASTORNOS ASOCIADOS AL CONSUMO AGUDO: o Intoxicación aguda típica: coma etílico.
o Intoxicación idiosincrática: con pequeña cantidad de alcohol hay mucha agitación y amnesia lacunar. ▪ TRASTORNOS ASOCIADOS AL CONSUMO CRÓNICO: o ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE: CONFUSIÓN + NISTAGMO HORIZONTAL + ATAXIA. o Neuropatía periférica: sensitivo-motora de predominio distal. o ENFERMEDAD DE MARCHIAFAVA-BIGNAMI: degeneración del cuerpo calloso y de la comisura blanca anterior. Cursa con demencia y trastornos del movimiento. o SÍNDROME DE KORSAKOFF: alteración de la memoria anterógrada por el déficit de tiamina. o ALUCINOSIS ALCOHÓLICA: alucinosis auditiva angustiosa. Se maneja con HALOPERIDOL.
o SÍNDROME DE ZIEVE: hepatitis fulminante que cursa con ESTEATOSIS HEPÁTICA MASIVA + HEMÓLISIS + HIPERLIPIDEMIA. ▪ SÍNDROME DE ABSTINENCIA: comienza a las 5-10 horas, haciendo un pico a los dos días (hipertermia, temblor, ansiedad, etc.) y desaparece en una semana. El cuadro más grave es el DELIRIUM TREMENS, que aparece en el 5% de los casos y cursa con alucinaciones visuales tipo microzoopsias). Se maneja con BENZODIACEPINAS (lorazepam en cirróticos, diazepam en no cirróticos) o CLOMETIAZOL, pero no se utilizan antipsicóticos. Con frecuencia se asocia tiamina y sulfato de magnesio para disminuir el riesgo de convulsiones. DIAGNÓSTICO: ▪ Elevación de GGT y VCM (marcadores).
▪ Elevación de GOT y GPT (GOT > GPT). ▪ Elevación de la transferrina deficiente en carbohidratos (CDT). Se utiliza en el seguimiento. TRATAMIENTO: terapia psicosocial + apoyo farmacológico: ▪ INTERDICTORES (inhiben la aldehído deshidrogenasa): su funcionamiento se basa en el aprendizaje basado en la disuasión: cuando tomas alcohol te sienta fatal. Son el DISULFIRAM (Antabus) y la CIANAMIDA CÁLCICA. Están CONTRAINDICADOS en patología somática grave y en el embarazo. Están RECOMENDADOS si el paciente está motivadísimo. ▪ ANTI-CRAVING: o ACAMPROSATO: modulador de GABA. Disminuye el deseo ANTES DE BEBER. o NALTREXONA O NALMEFENO: inhibidor de receptor opioide.
Disminuye el deseo DESPUÉS DE BEBER UN POCO. Esta es la estrategia que más se utiliza. OPIÁCEOS La heroína clandestina es el opiáceo más consumido en España. Se suele consumir de forma inhalada, pero como tiene mayor efecto es IV. - - - INTOXICACIÓN: disminución de conciencia + HIPOVENTILACIÓN + MIOSIS. El manejo del episodio agudo (o DESINTOXICACIÓN) se realiza con NALOXONA IV o SC. En un paciente con clínica de intoxicación por opioides pero que no responde a la naloxona, mirar la eosinofilia. Podría ser una anafilaxia a los adulterantes de la droga. SÍNDROME DE ABSTINENCIA: agitación. DESHABITUACIÓN: para la deshabituación es necesario llevar 2 semanas desintoxicado.
El tratamiento consiste en terapia psicosocial + apoyo farmacológico: ▪ SUSTITUCIÓN CON METADONA: es un programa de baja exigencia. Se utiliza si hay patología orgánica, en embarazadas, pacientes psiquiátricos, fracasos previos y politoxicómanos. ▪ MANTENIMIENTO CON NALTREXONA + TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (AINEs, BZD, clonidina). Es un programa de alta exigencia que exige un test de naloxona para verificar la desintoxicación. Se utiliza en pacientes con alto nivel de motivación y en profesionales sanitarios. COCAÍNA La vía más frecuente es la inhalada. Sus efectos vienen porque inhibe la recaptación de aminas, sobre todo la DA.
La intoxicación cursa con MIDRIASIS BILATERAL, HTA, taquicardia, taquipnea, posibles CONVULSIONES, FRA por rabdomiólisis, ALUCINACIONES TÁCTILES (DELIRIO DE FORMICACIÓN O SÍNDROME DE MAGNAM). CANNABIS Cursa con relajación y euforia, HIPEREMIA CONJUNTIVAL, taquicardia y efectos anticolinérgicos. TEMA 6. TCA ANOREXIA Y BULIMIA PATOLOGÍA DEFINICIÓN EPID.
ANOREXIA NERVIOSA Pérdida de peso por restricción en la ingesta → desnutrición (IMC < 18,5/P5) + distorsión de la imagen corporal Mujeres adolescentes de países desarrollados Personalidad obsesiva BULIMIA NERVIOSA Atracones bulímicos + conductas compensadoras + preocupación por la imagen corporal MAYOR ASOCIACIÓN CON ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS NO SUELE HABER DESNUTRICIÓN Más frecuente Mujeres adolescentes (inicio más tardío que la anorexia) Personalidad impulsiva CLÍNICA Por pérdida de peso (+ F anorexia): - Caquexia - Hipercolesterolemia e hipercarotidemia (pigmentación amarilla) - Amenorrea central Por purgas (+ F bulimia): - ALCALOSIS METABÓLICA HIPOPOTASÉMICA E HIPOCLORÉMICA - Hiponatremia e hipomagnesemia - Aumento de la amilasa sérica (marcador indirecto de vómitos) - Erosión de la punta de los dedos y del esmalte dental TRATAMIENTO Psicoterapia Psicoterapia + fluoxetina (disminuye los atracones) + topiramato o zonisamida (disminuye la impulsividad) PRONÓSTICO 50% recuperan su peso 20% mejoría parcial 20 % cronifican 10% mueren por desnutrición o suicidio Mejor OTROS TRASTORNOS ALIMENTARIOS - - CUALITATIVOS: propios de niños con retraso mental.
▪ PICA O ALOTRIOFAGIA: ingesta de sustancias no nutritivas. Asociación con retraso mental. ▪ RUMIACIÓN O MERICISMO: regurgitación y remasticación. Asociación con retraso mental. CUANTITATIVOS: ▪ INGESTA EN ATRACONES: atracones sin conducta compensatoria posterior. ▪ RESTRICCIÓN DE LA INGESTA: niños que rechazan la comida sin causa justificable. ▪ INGESTA NOCTURNA: recena. ▪ POTOMANÍA: ingesta excesiva de líquidos. Causa de hiponatremia con sodio en orina bajo. TEMA 7. TRASTORNO DE PERSONALIDAD GRUPO “A” Pacientes EXTRAÑOS o EXTRAVAGANTES. Se asocian con TRASTORNOS PSICÓTICOS. - - - PARANOIDE: desconfiados, recelosos, suspicaces y rencorosos.
ESQUIZOIDE: aislados, reservados, introvertidos, desinterés por los demás. ESQUIZOTÍPICO: aspecto muy estrafalario, con varios aspectos de la clínica de la esquizofrenia pero sin llegar a cumplir los criterios. GRUPO “B” Pacientes INMADUROS, EMOCIONALMENTE INESTABLES. Se asocian con TRASTORNOS AFECTIVOS, SOMATOMORFOS Y POR ABUSO DE SUSTANCIAS. - - - - ANTISOCIAL: no tienen empatía, remordimientos ni sentimientos de culpa. Son impulsivos, fríos y violentos. Alteraciones en el lóbulo frontal. BORDERLINE O TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD: sentimientos crónicos de vacío y gran impulsividad, intolerancia al abandono, incapacidad para formar relaciones estables.
NARCISISTA: necesitan la admiración de los demás, egoístas, baja autoestima con tendencia a la depresión, hipersensibilidad a las críticas. HISTRIÓNICO: dependencia, seductores, tendencia a la teatralización, reacciones infantiles ante la frustración. GRUPO “C” Pacientes TEMEROSOS, ANSIOSOS. Se asocian con TRASTORNOS DE ANSIEDAD. - - - EVITATIVA: desean el contacto social, pero lo evitan por vergüenza y baja autoestima. DEPENDIENTE: pasivos y sumisos. No toman decisiones ni asumen responsabilidades. Relaciones patológicas. OBSESIVA O ANANCÁSTICA: perfeccionistas, escrupulosos, tacaños, rígidos, puntuales, con dificultad para mostrar emociones. TEMA 8.
TRASTORNOS DEL SUEÑO FISIOLOGÍA DEL SUEÑO Y PARASOMNIAS VIGILIA ACTIVA CON OJOS ABIERTOS RELAJACIÓN CON OJOS CERRADOS DURACIÓN SUEÑO NO REM (SINCRONIZADO) FASE 1 FASE 2 5% Ondas BETA frontales a 12 Hz EEG EMG FENÓMENOS FÁSICOS Activo Ondas ALFA occipitales 45% Transición entre ondas THETA-DELTA Ondas THETA COMPLEJOS K HUSOS DE SUEÑO En progresivo descenso FASE 3 SUEÑO REM (SINCRONIZADO) 25% 25% Ondas DELTA Ondas BETA en DIENTES DE SIERRA a > 12 Hz Atonía Sueños Erecciones TERRORES NOCTURNOS SONAMBULISMO Los recién nacidos tienen un 50% de su sueño REM. En los ancianos el sueño es mucho más superficial. PARASOMNIAS - - BRUXISMO PESADILLAS SONAMBULISMO: frecuente en varones entre 4 y 8 años.
Suele desaparecer en la adolescencia, pero si fuera necesario se ponen BZD. TERRORES NOCTURNOS Y PESADILLAS: FASE DEL SUEÑO ESTADO DEL NIÑO ¿DIFÍCIL DE DESPERTAR? ¿RECUERDA ALGO? ASOCIACIONES TRATAMIENTO TERRORES NOCTURNOS Fase 3 (profunda) del sueño no REM TERCIO INICIAL DE LA NOCHE GRITOS Y CORTEJO VEGETATIVO SÍ No Sonambulismo BZD PESADILLAS Sueño REM TERCIO FINAL DE LA NOCHE Normal NO SÍ TEPT ISRS INSOMNIO El insomnio es un problema frecuente que afecta a 1/3 de la población, especialmente a mujeres, personas mayores y pacientes psiquiátricos. En la esquizofrenia hay un acortamiento de la fase 3 del sueño, y en la depresión un insomnio de despertar precoz.
DISOMNIAS - - SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS: sensación molesta que aparece al acostarse y que sólo se alivia moviendo las piernas. Se asocia a embarazo, anemia ferropénica, insuficiencia renal y movimientos periódicos de las piernas durante el sueño. MOVIMENTOS PERIÓDICOS DE LAS PIERNAS DURANTE EL SUEÑO: contracciones breves y rítmicas en fases 1 y 2. El tratamiento son los agonistas dopaminérgicos o las BZD. HIPERSOMNIA - HIPERSOMNIA DE CICLO CORTO O NARCOLEPSIA: es igual de frecuente en hombres que en mujeres, aparece en < 30 años y se asocian al HLA DQB1.
▪ CLÍNICA: ataques de sueño incoercibles de minutos de duración + fenómenos REM (CATAPLEJÍA, parálisis del sueño y alucinaciones visuales). ▪ DIAGNÓSTICO: polisomnografía (aumento de las fases 1 y 2, y disminución de la fase 3 y latencia del sueño REM) + DISMINUCIÓN DE HIPOCRETINA EN LCR. ▪ TRATAMIENTO: anfetamínicos para los ataques de sueño, ISRS para los fenómenos REM, MODAFINIL (alfa-1-agonista) para ambos, y GHB para mejorar la calidad del sueño. - HIPERSOMNIA DE CICLO LARGO: ▪ SÍNDROME DE KLEIN-LEVIN: varones con hipersomnia, hiperfagia y alteraciones psicopatológicas. Desaparece a los 30 años.
▪ HIPERSOMNIA ASOCIADA A LA MENSTRUACIÓN El tratamiento para ambos es el litio o la carbamazepina. TEMA 9. TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y DE LA ADOLESCENCIA TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO - - - RETRASO MENTAL: prevalencia del 1%. Es más frecuente en hombres que en mujeres. Se define como un CI < 70 QUE SE INICIA ANTES DE LOS 18 AÑOS + DIFICULTAD PARA LA ADAPTACIÓN. En un 30-40% de los casos no se conoce la causa. La causa más frecuente conocida son las ALTERACIONES DEL DESARROLLO EMBRIONARIO. TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA: es más frecuente en hombres que en mujeres. La etiología es multifactorial. ▪ AUTISMO CLÁSICO O SÍNDROME DE KENNER: debuta en los PRIMEROS MESES.
Cursa con ALTERACIÓN EN LA INTERACCIÓN SOCIAL + RETRASO EN EL LENGUAJE + CONDUCTA REPETITIVA O ESTEREOTIPADA ± discapacidad intelectual o epilepsia. ▪ SÍNDROME DE ASPERGER: debuta más tarde. Tiene parecidos con el autismo, pero SIN RETRASO EN EL LENGUAJE NI RETRASO MENTAL. ▪ TRASTORNO DESINTEGRATIVO O SÍNDROME DE HELLER: desarrollo normal hasta los 2 años, luego involución. ▪ SÍNDROME DE RETT: casi siempre afecta a MUJERES, porque se afecta el cromosoma X y los varones mueren rápidamente. Desarrollo normal hasta los 5 meses, luego involución. TDAH: es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente. Más frecuente en varones que en mujeres. La etiología es multifactorial.
SE INICIA ANTES DE LOS 12 AÑOS y cursa con INATENCIÓN + HIPERACTIVIDAD + IMPULSIVIDAD. Hay mayor riesgo de desarrollar un trastorno por abuso de sustancias o conducta antisocial en la edad adulta. El tratamiento es con METILFENIDATO (evitar si antecedentes de abuso de sustancias) o ATOMOXETINA + psicoterapia. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN - - ENURESIS: se ORINA encima. ▪ Es FISIOLÓGICO HASTA LOS 5 AÑOS. ▪ La forma más frecuente es la nocturna, a menudo asociada a parasomnias. Suele haber antecedentes familiares. ▪ Dejado a su libre evolución, se resuelven solas un 10% cada año. Los fármacos tienen un efecto rápido, pero transitorio (vasopresina e Imipramina). ENCOPRESIS: se DEFECA encima.
▪ Es FISIOLÓGICO HASTA LOS 4 AÑOS. ▪ Puede ser retentiva (asociada a estreñimiento crónico) o no retentiva, que es la encopresis propiamente dicha. Si controla el esfínter pero defeca en sitios inadecuados, pensar una situación de estrés agudo. Si no controla el esfínter, pensar en discapacidad intelectual.