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DIABETES MELLITUS Fisiología La insulina tiene propiedades anabólicas: - Es hipoglucemiante: gluconeogénesis Lipogénesis favorece la glucogenogénesis y disminuye la Por otro lado, tenemos las hormonas contrarreguladoras o contrainsulares (glucagón, GH, cortisol y catecolaminas), que: - Son hiperglucemiantes: favorecen la glucogenólisis y gluconeogénesis Lipólisis Criterios bioquímicos Diabetes: glucemia en ayunas > 126 mg/dl, glucemia al azar de 200 mg/dl + síntomas, glucemia tras 2 horas de SOG > 200 mg/dl, HbA1c > 6.5%. Normalmente se requiere una segunda analítica confirmatoria a excepción de la glucemia al azar > 200 mg/dl + síntomas.
Prediabetes: es potencialmente reversible con cambios en el estilo de vida - Alteración de la glucemia en ayunas: glucemia en ayunas 100-126 mg/dl Intolerancia a los hidratos de carbono: glucemia tras 2 horas de SOG mg/dl entre 140-199 mg/dl HbA1c: 5,7-6,4%. Screening 1) Toda persona mayor de 45 años 2) Independientemente de la edad si tiene IMC > 25 kg/m2 + factor de riesgo: AF, etnias de riesgo, diabetes gestacional o fetos macrosómicos, situaciones de prediabetes, FRCV (HTA, dislipidemias) o enfermedad cardiovascular, obesidad, sedentarismo, síndrome del ovario poliquístico, acantosis nigricans.
DM TIPO 1 DM TIPO 2 5-10% 90-95% Jóvenes sanos, a menudo debut brusco Adultos obesos, curso insidioso (estadios de prediabetes) Destrucción autoinmune Resistencia a la insulina Déficit absoluto de insulina, péptido C abolido Déficit relativo de insulina (hiperinsulinismo) con la intención de vencer la resistencia a la insulina. Péptido C normal o alto Precisan insulina Pueden precisar insulina en estadios tardíos MUY POCA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA, SOBRE TODO AMBIENTAL HERENCIA POLIGÉNICA. COMPONENTE HEREDITARIO CLARO Clasificación Diabetes tipo MODY: Simula una DM-II que aparece en edades tempranas (<25 años) con una glucemia en ayunas alterada. La herencia es monogénica tipo AD.
El problema de la DM tipo MODY está en la liberación de la insulina ante los estímulos, por lo que las reservas de insulina en principio son normales y no requieren insulina de entrada. El tratamiento son las SULFONILUREAS, porque su actividad justo corrige el defecto de la célula beta en la liberación de insulina: - - - MODY TIPO 2: defecto en el gen de la glucokinasa (GCK). La glucokinasa sensa la glucemia que hay en sangre, y si es alto, se estimula la liberación de insulina. En la DM MODY TIPO 2 el sensor requiere niveles de glucosa mayores. Cursan con una glucemia alterada en ayunas que no conduce a las complicaciones típicas micro ni macrovasculares.
Sólo requiere tratamiento en el embarazo. MODY TIPO 3 (HNF-1-alfa) y MODY 1 (HNF-4-alfa): espectro clínico heterogéneo, más graves que la tipo 2, y se controlan con sulfonilureas, pero suele hacer falta insulina. Sí aparecen complicaciones. MODY TIPO 5: HNF-1-beta. Se asocia a poliquistosis renal. Cetoacidosis diabética Más frecuente en la DM tipo 1. El mecanismo que lo desencadena es un déficit absoluto de insulina, que conduce a una hiperglucemia (el criterio es >250 mg/dl).
Esta hiperglucemia lleva a: - Poliuria hiperosmolar como consecuencia de la glucosuria, que mantenida en el tiempo lleva a deshidratación (hipotensión arterial, fracaso renal prerrenal) Paradójicamente, hipoglucemia celular, porque la insulina introduce glucosa en la célula y no hay insulina. En esta situación el organismo interpreta que no hay glucosa y se activan las hormonas contrarreguladoras (sobre todo el glucagón) y aparece glucogenólisis, gluconeogénesis, lipolisis (aumento de ácidos grasos libres) y cetogénesis (CETONURIA y CETONEMIA).
Aparece acidosis metabólica (pH < 7,3 con HCO3 < 18) Descompensación hiperglucémica hiperosmolar Típico de la DM tipo 2 anciano, frágil + enfermedad aguda, generalmente infecciosa, que descompensa. Aparece una hiperglucemia altísima (el criterio es de >600 mg/dl), que conduce a: - Poliuria hiperosmolar, exactamente igual que en el caso anterior, con deshidratación y FRA prerrenal - Hiperosmolaridad plasmática de > 320 mOsm/kg. Suele conllevar un deterioro del SNC. En este caso existe también acidosis metabólica, pero como consecuencia de la necrosis tisular por la hipotensión-hipoperfusión tisular. Acidosis láctica.
Mortalidad CAD Coma hiperosmolar <1% 5-20% Desde el principio bolo IV + perfusión continua IV Insulina Pasamos a subcutánea cuando no haya acidosis. Durante 2-4 horas solapando s.c con IV No es obligatorio, pero se suele poner. No quiere decir que tenga que utilizar insulina al alta Fluidoterapia SSF 0.9%. Cuando la glucemia esté sobre 200 mg/dl metemos glucosado para evitar el edema cerebral SSF 0.9%, en ocasiones durante días. Ponemos el suero glucosado cuando la glucosa está en 250-300 mg/dl Potasio Siempre que el potasio está < 5.3.
Si el potasio está < 3.3 tenemos que reponerlo antes de poner insulina Administración más precoz que en la CAD ph < 6.9, bicarbonato < 5 mEq/L Bicarbonato Hiperpotasemia con compromiso vital, fallo cardiaco o respiratorio Otros En cuanto haya acidosis (la acidosis láctica indica que la cosa está muy mal) Antibioterapia + HBPM profiláctica Complicaciones microvasculares Realizar screening de microangiopatía desde el diagnóstico de la DM-2 y a partir de los 5 años del diagnóstico de DM-1. Retinopatía diabética, neuropatía diabética, nefropatía diabética. Complicaciones macrovasculares Cardiopatía isquémica, ACVA, enfermedad arterial periférica.
En este caso el riesgo se da más por la participación de varios FRCV que por la DM únicamente. Es la principal causa de mortalidad en la DM. Tratamiento de la DM tipo 1 El tratamiento es la insulina. De manera fisiológica, hay niveles de insulina basales en ayuno, y picos de insulina tras las comidas. Para simular este patrón, necesitamos una insulina que cubra el estado basal, y otra que cubra el pico postprandial. - - Insulina basal o lenta: dos grupos. o Insulina intermedia: NPH y NPL. Son antiguas y están en desuso. Hipoglucemias. o Análogos de insulina de acción prolongada: GLARGINA, DETEMIR y DEGLUDEC. No producen hipoglucemias.
Insulina postprandial de acción rápida: o Insulina recombinante humana: RÁPIDA, REGULAR, CRISTALINA. En desuso. Hipoglucemias. o Análogos de insulina ultrarrápidos: LISPRO, ASPART, GLULISINA. Pico de acción precoz, vida media corta por lo que no producen hipoglucemia. Se parecen más a la situación fisiológica. Cuando utilizamos una insulina para imitar la situación basal y una insulina para imitar el pico postprandial se llama TRATAMIENTO INSULÍNICO INTENSIVO. En este tipo de tratamiento, teniendo en cuenta la glucosa preprandial, se hace una corrección de la dosis de la insulina postprandial.
Para administrar la insulina se pueden usar: - Plumas (tanto la DM tipo 1 como la DM tipo 2) Infusión subcutánea de insulina (ISCI). Sólo válido para la DM-1. Permite un ajuste mucho más fino. Efectos que ocurren con el tratamiento de la insulina Ambos fenómenos tienen en común que existe HIPERGLUCEMIA MATUTINA. Para saber el origen, se pide al paciente que se haga una determinación de glucemia a las 3 AM. Puede ocurrir: 1) Fenómeno del alba: la glucemia durante la madrugada está en el límite alto de la normalidad o incluso alto, y al despertarse por la mañana se suma el efecto de las hormonas contrarreguladoras y aparece la hiperglucemia.
Se soluciona aumentando la dosis de la insulina basal antes de dormirse. 2) Fenómeno de Somogy: la glucemia durante la madrugada está en el límite bajo de la normalidad o incluso bajo. La hiperglucemia matutina es una hiperglucemia de rebote por efecto de las hormonas contrarreguladoras ante la hipoglicemia nocturna. Se soluciona disminuyendo la dosis de la insulina basal antes de dormirse. Tratamiento de la DM-2 - Cambios en el estilo de vida: alimentación hipocalórica, ejercicio físico aeróbico Fármacos hipoglucemiantes no insulínicos Insulina Hipoglucemiantes no insulínicos Disminuyen resistencia a la insulina: - BIGUANIDAS: METFORMINA. Tratamiento de elección.
Efecto: disminuye la resistencia a la insulina en el hígado. Efectos adversos: molestias intestinales (ceden con el tiempo y mejoran si se toma junto con la comida), acidosis láctica. - CI: cirrosis hepática, enolismo moderado severo, hipoxia tisular, ERC (FG < 30) , contrastes yodados. Efecto neutro con el peso TIAZOLIDINDIONAS: PIOGLITAZONA. Tratamiento de elección en esteatosis hepática no alcohólica. Efecto: disminuye la resistencia a la insulina a nivel muscular y adiposo. Efectos adversos: muchos. Aumenta el peso Aumentan la secreción de insulina (secretagogos): - - SULFONILUREAS: GLI -. Tratamiento de elección en DM tipo MODY.
Efectos adversos: hipoglucemias graves y prolongadas (vida media larga). Aumentan el peso. MEGLITINIDAS: NATE/REPAGLINIDA. Efectos adversos: hipoglucemias leves y cortas. Aumentan el peso. Funcionan por el sistema incretina (incretimiméticos): - ANÁLOGOS DE GLP-1: de elección en obesos. -NATIDA tienen acción corta y -GLUTIDA acción larga. Análogos de la incretina. Se administran por vía subcutánea. Disminuyen el peso, y Lira-, Dula- y Semaglutida son cardioprotectores. - INHIBIDORES DE LA DPP-IV: la DPP-IV en la enzima que degrada el GLPendógeno. De elección en ancianos y ERC. -GLIPTINA. Efecto neutro con el peso. Otros: - INHIBIDORES DE SGLT2: -GLIFLOZINA.
De elección en ECV, múltiples FRCV e ICC. Se unen al receptor SGLT2 del TCP e impiden la reabsorción de sodio y glucosa. Pueden producir infecciones genitourinarias e hipotensión. Pueden producir cetoacidosis euglucémica. Mejoran mucho los FRCV, incluye disminuir peso. FUNCIÓN BIGUANIDAS (Metformina) TIAZOLIDINDIONAS (Pioglitazona) SULFONILUREAS (Gli-) MEGLITINIDAS (-glinida) RAM PESO Molestias intestinales Disminuye la resistencia a la insulina en el hígado Acidosis láctica Neutro (Ver arriba CI) Disminuye la resistencia a la insulina en músculo y grasa Aumenta EANH DM tipo MODY Secretagogo Hipoglucemias graves y prolongadas Aumenta Secretagogo Hipoglicemias leves y cortas Aumentan ANÁL.
GLP-1 (-natida, vida media corta, -glutida, vida media larga) DE ELECCIÓN Incretinomimético Disminuyen Obesos. Además, Lira-, Dula- y Semaglutida son cardioprotectores INH. DPP-IV (-gliptina) INH. SGLT-2 (-gliflozina) Incretinomimético Aumenta la excreción de glucosa y sodio por la orina Neutro Ancianos y ERC Disminuye ECV, múltiples FRCV, IC Infecciones genitourinarias Hipotensión CA euvolémica El tratamiento de base, a no ser que esté contraindicado, es METFORMINA + otro, según la situación basal. Insulina Si hay sintomatología cardinal y si hay descompensación y requiere ingreso, se utiliza insulina de entrada. Cada 3 meses se evalúa al paciente con la hemoglobina glicosilada.
Objetivos del tratamiento - - - La HbA1C debe estar por debajo de 7%. <6,5% si debut y <8% si ancianos Las glucemias preprandiales alteradas se regulan modificando la INSULINA BASAL, y las glucemias postprandiales se ajustan modificando la INSULINA RÁPIDAS TA: 140/90. Con IECAS. Colesterol: con estatinas o DM + lesión de órgano diana (cualquier microangiopatía), 3 o más FRCV o DM-1 de > 20 años de evolución: LDL < 55 mg/dl Y < 50% del LDL inicial o DM + 1-2 FRCV o DM-1 de > 10 años de evolución: LDL < 70 mg/dl Y < 50% del LDL inicial o Resto de casos: LDL < 100 mg/dl Triglicéridos: con fibratos. < 150 mg/dl.
PATOLOGÍA TIROIDEA FISIOLOGÍA - Los corticoides inhiben la producción de TRH a nivel del hipotálamo y de TSH en la hipófisis La dopamina y la serotonina inhiben la producción de TSH en la hipófisis La tiroides sintetiza el 100% de la T4 circulante, pero solo el 20% de la T3. El resto de T3 se produce mediante conversión periférica de T4 a T3 por la enzima 5’-desyodasa. La T3 es más potente. En sangre van unidas a la albúmina y a la TBG. La fracción libre es la que tiene la capacidad de unirse al receptor, la proporción activa.
Fármacos que inhiben la conversión periférica: - Propiltiouracilo: inhiben la producción a nivel de la glándula, pero también la conversión periférica Propranolol Amiodarona Contrastes yodados Dexametasona: inhibe la conversión periférica, pero también inhibe a nivel de TRH y TSH Síndrome del eutiroideo enfermo: la conversión periférica puede hacerse mediante la 5-desyodasa, produciéndose rT3 (T3 reversa). Esta vía se potencia en la desnutrición, enfermedades sistémicas graves o fármacos que inhiben la conversión periférica. La hipertiroxinemia hace referencia a aumento de T3-T4, pero con TSH normal.
La hipertiroxinemia eutiroidea es una situación en la que existe un aumento de T4 y T3 TOTAL, con niveles normales de T4 y T3 LIBRES. La causa es un aumento de TBG.
Efectos del yodo sobre el tiroides: - Inhibe la captación de yodo por el tiroides Efecto Wolff-Chaikoff: en algunos pacientes, tras el aporte de yodo se inhibe la síntesis de hormonas tiroideas Inhibe la liberación de hormonas tiroideas - Inhibe la conversión de T4 a T3 Efecto Jod-Basedow: tirotoxicosis por yodo Administrado antes de la cirugía en la enfermedad de Graves, produce una fibrosis de la glándula y disminuye la vascularización BOCIO SIMPLE Bocio es una glándula tiroidea ampliada de tamaño - El bocio simple es un crecimiento difuso de la glándula tiroidea Cursa obligatoriamente con función tiroidea normal.
T3, T4 y TSH NORMALES La causa más frecuente de bocio simple a nivel mundial es el déficit de yodo El síndrome de PENDRED = BOCIO SIMPLE + SORDERA NEUROSENSORIAL Compresivo vs. no compresivo Los bocios pueden ser compresivos o no compresivos. Tenemos que encontrar signos de compresión porque esto marca la actitud terapéutica: disnea, estridor, tos, disfagia, SIGNO DE PEMBERTON (al elevar las extremidades superiores el tiroides obstruye el retorno venoso y se produce una congestión facial = cara roja). La presencia de disfonía no es clínica compresiva sino signo de cáncer de tiroides con afectación del laríngeo recurrente.
Aproximación diagnóstica: 1) Exploración física 2) Pruebas de imagen - La radiografía PA de tórax nos puede mostrar un poco el crecimiento, pero sobre todo si hay afectación de la vía aérea - El TC cérvico-torácico radia más, pero tiene mejor resolución. Puedes evaluar mejor el tamaño del tiroides y la obstrucción de la luz traqueal - Ecografía para sospecha de nódulo. El bocio simple NO TIENE NÓDULOS. Por ejemplo, se usa cuando tenemos un bocio simple y de repente empieza con disfonía (sospecha de infiltración) 3) Analítica: TSH, T3, T4 Tratamiento: - Compresión: TIROIDECTOMÍA. Asintomático: VIGILANCIA.
Sal yodada en casos de déficit de yodo HIPOTIROIDISMO Etiología - Primario: T3 y T4 bajas con TSH ALTA. En el hipotiroidismo subclínico la TSH está alta pero las hormonas tiroideas están todavía normales. Es un estado incipiente. o La causa más frecuente a nivel mundial es el DÉFICIT DE YODO. o La causa más frecuente en nuestro medio es la TIROIDITIS DE HASHIMOTO. Clínica de hipotiroidismo CON HIPERCOLESTEROLEMIA y BOCIO. Se pide anticuerpos anti-TPO. Se trata con levotiroxina 30 minutos antes de desayunar. Se controla midiendo la TSH a las 6-8 semanas. - Secundario: TSH BAJA con T3 y T4 bajas. Clínica de hipotiroidismo + hipopituitarismo SIN HIPERCOLESTEROLEMIA NI BOCIO.
Se hace un estudio hipofisario y RM de hipófisis. Se trata con levotiroxina. Se controla midiendo la T4L. Hipotiroidismo subclínico Niveles normales de T3 y T4 con niveles elevados de TSH. Algoritmo terapéutico: - TSH > 10 se trata SIEMPRE TSH 5-10: DEPENDE. Se tratan niños y embarazadas SIEMPRE. Se valora en el ABCD: anticuerpos TPO, bocio, clínica marcada, dislipemia Si tenemos a una paciente en tratamiento con levotiroxina y en la analíticas nos sale una T4 normal con TSH bajas, estamos induciendo un hipotiroidismo con la medicación, así que tenemos que reducir la dosis de tiroxina.
Coma mixedematoso COMA + BRADICARDIA + HIPOTERMIA Factores precipitantes: abandono del tratamiento o exposición al frío extremo o a una cirugía (por anestésicos) en un paciente con hipotiroidismo no tratado. Tratamiento: SSF calentado previamente + hormonas tiroideas IV + corticoides IV.