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TEMA 1. GENERALIDADES DE TRAUMATOLOGÍA Y FRACTURAS MECANISMOS DE FRACTURA - - - Fractura de alta energía: por ejemplo, un accidente de moto. Las fracturas de alta energía suelen ser fracturas abiertas. Fracturas de estrés/fatiga: no hay un gran impacto responsable de la fractura, sino que el mecanismo son pequeños microtraumatismos. La radiografía es normal, pero si la repetimos en dos semanas veremos el callo de fractura. Pueden ser sobre hueso sano (fractura del recluta o de Deutschländer en el 2º MTT) o sobre hueso patológico (fractura de Looser-Milkman en el raquitismo/osteomalacia). Fractura patológica: la fractura se produce sobre una hueso enfermo.
La causa más frecuente es la osteoporosis (donde la fractura más frecuente es la vertebral, la más precoz la de radio distal y la más severa la de cadera). La segunda causa más frecuente son los tumores. Todo tumor en hueso es una metástasis hasta que se demuestre lo contrario, y tenemos que hacer un TC-Body y una gammagrafía antes de biopsiar. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS - - - - - Radiografía simple: “líneas negras”. TC: en fracturas articulares, para poder restaurar perfectamente lo que está roto y evitar la artrosis. RMN: partes blandas. Ecografía: valora también partes blandas. Tiene la ventaja respecto a la RMN de que es más barata y es dinámica. Gammagrafía: buscar un tumor primario.
CONSOLIDACIÓN Fases y regulación 1) Hematoma. 2) Callo de fractura. Se forma a las dos semanas. En la zona central hay osificación endocondral (condroblastos y colágeno tipo II), y en la periferia hay osificación endomembranosa (osteoblastos y colágeno tipo I). 3) Osificación del callo de fractura. 4) Remodelación: el hueso del callo se sustituye por hueso maduro. La consolidación está regulada por: - - - Factores bioquímicos: BMP-2, BMP-7. Factores mecánicos: fuerzas controladas de compresión, distracción y cizallamiento favorecen la consolidación (fuerzas axiales), mientras que fuerzas rotacionales la inhiben.
La aplicación de campos electromagnéticos y US de baja intensidad también favorecen la consolidación. La indometacina y los corticoides inhiben la consolidación. Mala consolidación Si una fractura “pega” mal, es una consolidación viciosa. Si una fractura tarda en “pegar” (pero aún está dentro de lo normal, solo es que está tardando), es una retraso en la consolidación. Si finalmente una fractura no “pega”, es una ausencia de consolidación o pseudoartrosis. La pseudoartrosis puede ser: - - Pseudoartrosis atrófica: típica de la diáfisis humeral. La fractura no pega por un vascularización mala. Los extremos óseos están afilados (“hoja de sable”).
Se trata con estabilización + injerto óseo vascularizado. Pseudoartrosis hipertrófica: típica de la diáfisis tibial. La fractura no pega por hipermovilidad en el foco. Los extremos óseos están engrosados (“pata de elefante”). Se trata con estabilización. Injerto y colgajo - - Injerto: se nutre de los vasos de la región receptora, por lo que requiere un lecho vascular adecuado. El injerto puede ser osteogénico (es un injerto de hueso), osteoinductor (crece nuevo hueso porque le has dado alguna sustancia) u osteoconductor (colocas un “andamiaje” para que el hueso crezca, por ejemplo, de donante cadáver). El mejor injerto es el autólogo de cresta iliaca, porque cumple estas tres premisas.
Colgajo: conserva su propio pedículo vascular. TRATAMIENTO Conservador u ortopédico - - Yeso: se utiliza en fracturas no desplazadas, fracturas en niños y fracturas de radio distal. Tracciones: es un peso que va pegado a la piel (tracción blanda) o anclado al hueso (tracción transesquelética) que tienen como objetivo reducir la fractura, y por ende, disminuir el sangrado y el dolor. Se usa en las fracturas de acetábulo. Quirúrgico Las indicaciones del tratamiento quirúrgico pueden ser por la fractura (fracaso del tratamiento conservador, desplazamiento > 2 mm, inestabilidad, intraarticular, necesidad de recuperación precoz y tumores.
Regla mnemotécnica: “Fran dice que Inés y Raquel son tontas”) o por las lesiones asociadas (fractura abierta, lesión vasculonerviosa, síndrome compartimental, articulación flotante (que se rompan ambos huesos de la articulación) y politraumatismos. Regla mnemotécnica: “Fran le susurra al policía”). La diferencia entre un politraumatizado y un polifracturado es que en el politraumatismo existe lesión visceral, por lo que el riesgo vital es de horas, mientras que en el polifracturado el riesgo vital es de días. - - - - Fijación externa: en fracturas abiertas y en fractura de pelvis inestable. Fijación interna (osteosíntesis): en fracturas cerradas.
Si involucra a una articulación se pone placa y tornillos, y si no involucra a una articulación, clavos. Fijación dinámica o cerclaje: para la fractura de olécranon y la de rótula. El objetivo es convertir a las fuerzas de flexión (cuando flexionamos codo o rodilla) en fuerzas de compresión, para mantener la fractura reducida. La complicación más frecuente de la fracturas de olécranon y rótula es la molestia del cerclaje. Artroplastia: quitarlo todo y poner una prótesis. Es el último recurso, y se una en pacientes mayores y con una fractura articular muy destruida (conminuta). En resumen: - - Fractura abierta = fijación externa. Fractura cerrada = fijación interna/osteosíntesis.
▪ Afecta a una articulación: reducción abierta (TC + RAFI con placas y tornillos). ▪ No afecta a una articulación: reducción cerrada. La diferencia entre reducción abierta y cerrada es que en la reducción abierta abrimos en el foco de fractura, mientras que en la reducción cerrada abrimos desde otro punto para meter el clavo. COMPLICACIONES GENERALES DE LAS FRACTURAS Fracturas abiertas Los principales problemas asociados son la contaminación y el menor potencial de consolidación. Las fracturas abiertas se clasifican según la clasificación de Gustilo: - - - Tipo I: < 1 cm. Tipo II: 1 - 10 cm. Tipo III: > 10 cm.
Se subdivide en IIIa si somos capaces de cerrar la herida, IIIb si tenemos que utilizar colgajos o injertos, y IIIc si hay afectación vascular (independientemente del tamaño). Las fracturas por arma de fuego son directamente un tipo III. Las fracturas abiertas requieren lavado y desbridamiento + ABs + antitetánica + fijación externa. En las Gustilo tipo I se puede hacer una fijación interna, porque se entiende que la lesión se produce de dentro a fuera y el hueso es estéril. Síndrome compartimental Es un aumento de presión desproporcionada dentro de un compartimento. Se colapsan los vasos sanguíneos y el músculo comienza a necrosarse. Es típica de las fracturas de antebrazo, codo y tibia.
1) Dolor, que aumenta al movilizar el compartimento. Los pulsos están mantenidos en un primer momento porque lo primero que se afecta es la microcirculación. 2) Alteraciones sensitivas y disminución de pulsos. La presión intracompartimental es > 40 mmHg, y la diferencia entre la presión diastólica y la presión intracompartimental es < 30 mmHg. El síndrome de Volkmann es la presencia de retracciones por un síndrome compartimental en el antebrazo. En cuanto se sospeche, hay que retirar la escayola. Se ponen antiinflamatorios, diuréticos y se estimula la movilidad activa. Si no mejora, se hace fasciotomía. Necrosis avascular Aparece en aquellos huesos que tienen cuello.
Los huesos susceptibles de sufrir necrosis avascular son: - - - - Fémur: necrosis de la cabeza. Húmero: necrosis de la cabeza. Escafoides: la fractura del cuello del escafoides produce necrosis del polo proximal por lesión de la arteria radial. Astrágalo: la fractura del cuello del astrágalo produce necrosis del cuerpo por lesión de la arteria tibial. Síndrome simpático-reflejo, síndrome del dolor regional complejo o síndrome de Sudeck Se debe a alteraciones en el sistema nervioso autónomo. Existen dos tipos: el tipo I se produce sin lesión nerviosa, y el tipo II exige lesión del nervio periférico. La causa más frecuente es idiopática y puede aparecer incluso sin fractura.
Los pacientes tipo son una mujer con fractura de miembro superior, y un varón con esguince de tobillo. 1) En los tres primeros meses la extremidad está roja, caliente y sin contracturas. 2) En los tres siguientes meses la extremidad está cianótica, fría y con contracturas. 3) En los meses siguientes se cae el pelo, las uñas, etc. En la radiografía aparecen parches de osteoporosis cada vez más confluentes. Para el tratamiento se hace ABC: A (analgesia con opioides, amitriptilina), B (bifosfonatos) y C (calcitonina). Los antiinflamatorios no sirven. Isquemia arterial aguda Cardiología.
Embolia grasa Aparece en fracturas cerradas de huesos largos de miembros inferiores o en fracturas inestables de pelvis. Cursa con clínica de TEP + petequias + infiltrados en la radiografía de tórax en “tormenta de nieve”. Puede asociar clínica neurológica. El tratamiento es de soporte, siendo prioritario el tratamiento precoz de la fractura. FRACTURA DE CLAVÍCULA - - - Fracturas de 1/3 proximal: “semáforo en verde”. Tratamiento conservador con un “vendaje en ocho”. Fracturas de 1/3 medio: “semáforo en ámbar”. Son las más frecuentes. Se suelen tratar de forma conservadora, pero hay excepciones como Gustilo > 1 cm, motoristas que requieren recuperación precoz, fracturas bilaterales, etc.
Fracturas de 1/3 distal: “semáforo en rojo”. Quirúrgicas siempre. La complicación más frecuente es un callo antiestético. FRACTURA DE ESCÁPULA Se rompen en mecanismos de alta energía, porque es un hueso duro y resistente. Sin embargo, al estar pegado a la caja torácica este traumatismo de alta energía ha podido dañar costillas, pulmón, etc. Lo que es la escápula se soluciona con tratamiento conservador con cabestrillo. Se operan las que cumplen las generalidades de tratamiento quirúrgico. FRACTURA DE HÚMERO PROXIMAL Es característico la aparición del hematoma de Hennequin de forma diferida a los 2-3 días.
Se utiliza la clasificación de Neer, que nos dice si la fractura está desplazada y el número de fragmentos. - - - - 1 fragmento (no desplazada): cabestrillo. 2 fragmentos (desplazada): placa y tornillos. 3-4 fragmentos (desplazada): es una fractura conminuta. En > 65 años se hace artrodesis, y en jóvenes, placa y tornillos. Skillful neglect: se realiza en abuelitos con alto riesgo quirúrgico. Se pone un cabestrillo 2-3 semanas y después se manda a rehabilitación. No va a recuperar la movilidad completa, pero sí la suficiente para comer, asearse, etc.
La principal complicación es la necrosis avascular de la cabeza del húmero y la lesión del nervio axilar/circunflejo, que cursa con dificultad para la abducción y anestesia en el lateral del hombro. FRACTURA DIAFISARIA DE HÚMERO - - Fractura transversal: clavo. Fractura de trazo no transversal: yeso colgante de Caldwell. La complicación más frecuente es la lesión del nervio radial, que cursa con dificultad para extender la muñeca (mano caída) y extender los dedos. Es una neuroapraxia, así que tenemos actitud expectante durante algunos meses, y si no recupera la extensión al cabo de ese tiempo, se opera.
FRACTURA DE HÚMERO DISTAL Involucra a una articulación, así que se hace TC + RAFI con placas y tornillos. FRACTURA DE CÓNDILO HUMERAL - - Fractura de Hanh-Steinthal: fragmento importante de cóndilo. Se hace osteosíntesis con un tornillo. Fractura de Kocher-Lorenz: fragmento pequeño osteocondral. Se hace exéresis. FRACTURA DE OLÉCRANON Se hace un cerclaje tipo Obenque. La principal complicación son las molestias derivadas del cerclaje, y que hace falta hacer una segunda cirugía para retirarlo. FRACTURA DE CABEZA DE RADIO Se utiliza la clasificación de Mason: - - - - Tipo I: no desplazada. Se trata con yeso + movilización precoz. Tipo II: desplazada.
Infiltramos con anestesia y le pedimos que haga supinación. Si el fragmento bloquea la supinación tenemos que hacer cirugía, pero si puede hacer la supinación, yeso + movilización precoz. Tipo III: conminuta. Tipo IV: asociada a luxación distal. En los tipos III-IV tenemos que intentar hacer osteosíntesis. Si no se puede porque la cabeza del radio está muy destrozada, podemos quitar la cabeza del radio siempre y cuando la membrana interósea está íntegra y no haya luxación distal. Si la membrana interósea está rota o asocia luxación, tenemos que poner una prótesis para evitar que nos quede más largo el cúbito que el radio.
Si no ponemos esa prótesis, el radio migra a proximal y el cúbito recibirá más carga en la articulación radiocubital distal, produciendo dolor crónico de muñeca (luxación de Essex-Lopresti). La inestabilidad aguda del codo se debe a fractura de la cabeza del radio + fractura de la coronoides + luxación del codo (triada de Hotchkiss). FRACTURA DIAFISARIA DE CÚBITO Y RADIO Son unas fracturas excepcionales, porque a pesar de ser diafisarias a efectos biomecánicos funcionan como una articulación y no se tratan con clavos, sino con TC + RAFI.
Existen dos tipos: - - - Fractura-luxación de Monteggia: fractura de cúbito a nivel del codo + luxación radiocubital proximal (“próxima al monte están las cabras”). Puede asociar una lesión del nervio interóseo posterior, rama del nervio radial. Puede hacer extensión de la muñeca, pero no extensión de los dedos. Fractura-luxación de Galeazzi: fractura de radio a nivel de la muñeca + luxación radiocubital distal. Fractura “en bastonazo”: fractura aislada del cúbito no desplazada. Se trata de forma conservadora. Las luxaciones generalmente no se operan. FRACTURA DE RADIO DISTAL Es la fractura más frecuente y se debe a la caída con la mano en extensión.
Existen varios tipos: - - - - Fractura de Colles: supone el 90% de las fracturas de radio distal. Es característico de mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. El radio se desplaza hacia “SuDoR”: supino, dorsal y radial, produciendo una malformación en “dorso de tenedor”. El tratamiento es con un yeso durante 6 semanas. Fractura de Colles invertido o de Smith: el radio se desplaza hacia volar. Es quirúrgica. Fractura-luxación de Rhea-Barton: asocia luxación del carpo. Es quirúrgica. Fractura de Hutchinson: fractura del estilorradial. Es quirúrgica. La complicación más frecuente es la consolidación viciosa.
Es característico el síndrome del túnel carpiano por lesión del nervio mediano (dolor y parestesias de predominio nocturno en 1º, 2º, 3º, y mitad radial del 4º dedo) y el extensor largo del pulgar. FRACTURA DE ESCAFOIDES Pacientes jóvenes por caída con la mano en extensión. Cursa con dolor en la tabaquera anatómica. Según los resultados de la radiografía de mano, se toma una decisión u otra: - - Se ve la fractura: si no está desplazada, se pone un yeso durante 12 semanas que abarque al pulgar. Si está desplazada (lo más frecuente), se hace osteosíntesis con un tornillo. No se ve la fractura: se pone el yeso y se repite la radiografía a las 2 semanas para ver si hay callo de fractura.
La complicación más frecuente es la necrosis avascular del polo proximal. FRACTURA DEL PRIMER METACARPIANO - - Fractura de Bennet: trazo simple. Fractura de Rolando: doble trazo en “Y”. Ambas son fracturas inestables que requieren osteosíntesis con agujas. FRACTURA DEL QUINTO METACARPIANO Es la “fractura del boxeador”. Se rompe el cuello del 5º MTC y se hace tratamiento conservador. FRACTURA DE PELVIS INESTABLE Se hace una fijación externa urgente. Si aparece hipotensión arterial es por la afectación del plexo lumbosacro. La fractura isquiopubiana no produce inestabilidad ni alteración de la biodinámica de la pelvis.
FRACTURAS DE ACETÁBULO Si la fractura es estable se hace tracción, pero si es inestable se hace TC + RAFI. FRACTURA DE FÉMUR PROXIMAL Es una fractura que requiere cirugía urgente salvo contraindicación. La pierna está en rotación externa y abducción. Existen dos grandes grupos: Fracturas intracapsulares Las fracturas intracapsulares son la subcapital y la transcervical. La vascularización es precaria así que corren el riesgo de necrosis avascular y pseudoartrosis. Se utiliza la clasificación de Garden: - - - Tipo I-II: la tipo I es incompleta y la tipo II completa. No son desplazadas y tienen bajo riesgo de necrosis. Se tratan con tornillos canulados.
Tipo III-IV: desplazadas y con alto riesgo de necrosis. En jóvenes se tratan con tornillos canulados, y en mayores con prótesis. En pacientes muy deteriorados se puede hacer tratamiento conservador (skillful neglect). Fracturas extracapsulares Son la pertrocantérea y la subtroncantérea. La vascularización es buena, así que suelen cursar con un hematoma y producir consolidación viciosa. - - Pertrocantérea: para las fracturas estables tenemos el clavo-placa/tornillo deslizante de cadera/tornillo dinámico de cadera/clavo DHS, y para las fracturas tanto estables como inestables tenemos el clavo gamma. Subtroncantérea: clavo femoral proximal o clavo gamma.
Las fracturas basicervicales son fracturas intracapsulares que se tratan como si fueran extracapsulares. FRACTURA DIAFISARIA DE FÉMUR Se operan todas. Se pone inicialmente una tracción transesquelética, y posteriormente un enclavado intramedular tipo Küntscher. FRACTURA DE RÓTULA Cerclaje. Misma complicación que el cerclaje de codo (las molestias derivadas y la necesidad de hacer una segunda cirugía para retirarlo). FRACTURA DE TIBIA PROXIMAL Es una fractura articular así que se hace TC + RAFI. La principal complicación es la lesión del nervio peroneo/ciático poplíteo externo, que cursa con dificultad para la flexión dorsal (pie caído).
En las fracturas de tibia proximal existe la clasificación de Schatzker: - - - - - - Tipo I: desplazadas. Tipo II: desplazadas y deprimidas. Tipo III: hundimiento de la superficie articular. Tipo IV: fractura del plato medial. Tipo V: bicondílea. Tipo VI: disociación metafisario-diafisaria. FRACTURA DIAFISARIA DE TIBIA Si está desplazada se opera con un clavo acerrojado, y si no está desplazada se pone un yeso. FRACTURA DE TIBIA DISTAL La fractura del pilón tibial es bastante susceptible de fijación externa en un primer tiempo, y a posteriori hacer RAFI.
FRACTURA DE PERONÉ A nivel distal existen tres tipos: - - - Suprasindesmal: el impacto proviene de medial, dañando el maléolo interno, el ligamento deltoideo, la sindesmosis y saliendo por arriba. Se deben a movimientos de pronación y rotación externa. Se operan todas. Infrasindesmal: el impacto proviene de lateral. Tratamiento conservador. Transindesmal: proviene de lateral, y a veces progresan hacia medial y a veces no. Se operan sólo si se ha afectado el complejo interno. FRACTURA DE ASTRÁGALO Es la fractura que se produce contra el pedal del coche. Si no está desplazada se pone un yeso, y si está desplazada se hace osteosíntesis con tornillos.
El signo de Hawkins es un signo de buen pronóstico, que indica resorción ósea para una posterior generación de hueso. La complicación más frecuente es la necrosis avascular del cuerpo por lesión del cuello del astrágalo. FRACTURA DE CALCÁNEO Es la fractura más frecuente en pacientes precipitados, y con frecuencia asocia fractura de meseta tibial y de vértebras, así que ante la posibilidad fractura vertebral movilizar al paciente en bloque. Como forma parte de la articulación subastragalina, se hace TC + RAFI. La complicación más frecuente es el síndrome compartimental. FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO - - Fractura de la base: son avulsiones que se tratan de forma conservadora.
Fractura distal, meta-diafisaria o de Jones: suelen producirse al doblarse el tobillo en inversión. Se suele tratar con un yeso, pero si está muy desplazada o afecta a un deportista de élite se recomienda tornillo intramedular. En el 30% desarrollan pseudoartrosis. OTROS - La presencia de dolor y parestesias en la planta del pie tras una fractura se debe a un túnel del tarso posterior, debido al atrapamiento del nervio tibial en el canal retromaleolar medial. Es frecuente en la fractura de Dupuytren, que es aquella que involucra al maléolo interno.