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Fármacos antimicrobianos Nota: hay ciertos cocos grampositivos que no se engloban con el resto de bacterias de este grupo: S. aureus, SARM, S. epidermidis, E. faecalis y E. faecium. β-lactámicos todos cubren cocos Gram+ - Los únicos fármacos de este grupo que sirven frente al SARM son ceftarolina y ceftobiprol. Penicilinas - Penicilina cocos Gram+, Enterococcus faecalis (como amoxicilina y ampicilina) y anaerobios. No cubre anaerobios intraabdominales como Bacteroides fragilis de cara a profilaxis quirúrgica. - Amoxicilina-clavulánico cocos Gram+ y Gram- normales (no multirresistentes). anaerobios, incluyendo B.
fragilis (útil en la profilaxis) - Piperacilina-tazobactam mismo espectro que el anterior + Pseudomonas y E. faecalis. Carbapenemes de relevancia para flora mixta y multirresistentes - Ertapenem NO cubre Pseudomonas. Cefalosporinas - 1ª generación cefazolina (cocos Gram+ y S. aureus). - 2ª generación cefuroxima (cocos Gram+ y Gram- normales). cefoxitina (cocos Gram+, Gram- normales y anaerobios como B. fragilis). - 3ª generación ceftriaxona, cefotaxima, cefditoreno -VO- (cocos Gram+ y Gram- normales, pero presentan MENORES RESISTENCIAS). ceftazidima (añade cobertura a Pseudomonas). - 4ª generación cefepima (cubre Pseudomonas). ceftazidima-avibactam (muy bueno).
ceftolozano-tazobactam (el mejor frente a Pseudomonas). - 5ª generación ceftarolina, ceftobiprol, cefiderocol (cocos Gram+ y Gram- normales, incluyendo SARM). En este caso, son útiles frente a la proteína PBP2A, sintetizada por el gen mecA, encargado de esas resistencias. Monobactámicos aztreonam - Solo útil frente a bacterias Gram-, incluyendo Pseudomonas. - Es tolerado en caso de alergia a penicilinas al no haber reactividad cruzada. Quinolonas Gram-, Legionella y atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella) - 2ª generación ciprofloxacino (NO cubre neumococo por las resistencias existentes -NAC-). - 3ª generación levofloxacino (cubre neumococo).
- 4ª generación moxifloxacino (cubre neumococo y anaerobios). - 5ª generación delafloxacino (fármaco nuevo que cubre neumococo, SARM y Pseudomonas). Es un levofloxacino de la leche. Aminoglucósidos Gram- aerobios - Amikacina y tobramicina cubren Pseudomonas. Otros son gentamicina o estreptomicina. - Asociadas a penicilinas (ceftriaxona) consiguen actividad bactericida sobre enterococos. Macrólidos cocos Gram+, pero NO neumococo ni S. pyogenes - Eritromicina, claritromicina, azitromicina. Este último cubre atípicos y Legionella. Clindamicina estreptococos y anaerobios de la cavidad oral - Útil en caso de alergia a β-lactámicos y con frecuencia frente a endocarditis por S. aureus.
Tetraciclinas amplios efectos adversos en embarazadas y niños - Doxiciclina Rickettsias, atípicos y Legionella. - Tigeciclina cubre Gram+ (incluyendo SARM y enterococos) y Gram- (incluyendo atípicos y multirresistentes, pero NO cubre Pseudomonas). Glucopéptidos solo cubren Gram+ - Vancomicina cubre cualquier Gram+, incluso los cocos resistentes como SARM, S. epidermidis o E. faecium, especialmente útil en caso de resistencias y alergias. Por vía oral es alternativa al metronidazol frente a Clostridium difficile. (*) El síndrome del hombre rojo que ocurre con su uso NO es un cuadro anafiláctico, sino que se resuelve administrando el fármaco más lentamente.
- Dalbavancina y oritavancina mismo uso que la vancomicina, pero mayor vida media, por lo que son útiles en terapias de mantenimiento con una inyección semanal. Lipopéptidos daptomicina - “Vancomicina moderna” frente a cocos Gram+ multirresistentes, pero NO sirve para el pulmón. Linezolid - “Vancomicina cara” frente a cocos Gram+ multirresistentes, útil para el pulmón. Metronidazol para anaerobios - Lo mejor frente a anaerobios, incluyendo B. fragilis. Rifampicina Cotrimoxazol estafilococos en válvulas protésicas (muchas resistencias) Gram- y Pneumocystis - En ocasiones útil frente a estafilococos en caso de alergias.
Fosfomicina ITU, actividad variable frente a Gram+ y Gram- - Puede ser útil frente a BLEE, SARM y enterococos. Colistina bacilos Gram- multirresistentes - MUY neurotóxico. Microorganismos concretos - S. aureus cloxacilina/cefazolina. - SARM/S. epidermidis vancomicina/daptomicina/linezolid. - E. faecalis penicilina + gentamicina/ceftriaxona en caso de endocarditis. - E. faecium vancomicina + gentamicina. - Pseudomonas ceftazidima, cefepima, ceftazidima-avibactam, ceftolozano-tazobactam, cefiderocol, piperacilina-tazobactam, carbapenemes (excepto ertapenem), aztreonam, amikacina, tobramicina, ciprofloxacino oral, delafloxacino, colistina, fosfomicina.
Gram- multirresistentes - AmpC y BLEE carbapenem, ceftazidima-avibactam. - Carbapenemasas (OXA-48, KPC) y metalobetalactamasas (NDM1) tigeciclina, colistina. ✔ Solo OXA-48 y KPC ✔ Solo KPC ceftazidima-avibactam. meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam. - Cefiderocol cubre Gram- multirresistentes, incluyendo todas las betalactamasas anteriores. No obstante, NO cubre Gram+ ni anaerobios. Antifúngicos Anfotericina B gran toxicidad (disminuye iones) - Afinidad por el ergosterol para dañar la membrana. - Pneumocystis es resistente a ello por carecer de ergosterol. - De elección en caso de Leishmania o mucor (sinusitis invasiva en inmunodeprimidos y cetoacidóticos).
Azoles - También actúan sobre el ergosterol, por lo que Pneumocystis mantiene sus resistencias. - Fluconazol se absorbe mejor. Útil frente a Candida y Criptococcus (NO para Candida krusei/auris/glabrata). - Itraconazol se absorbe peor. Útil frente a Aspergillus y Sporothrix. Nuevos triazoles - Voriconazol útil frente a Aspergillus. Flucitosina - En asociación frente a Candida y criptococo, dado su rápido desarrollo de resistencias. Equinocandinas - Caspofungina Aspergillus. - Los criptococos son resistentes. no actúan sobre el ergosterol