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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL @maydaycarmen_ INFORMACIÓN ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA Definición Colitis segmentaria + transmural Colitis continua + sólo se afecta la mucosa Incidencia + EPIDEMIOLOGÍA ++ 15-30 años el primer pico 60-80 años el segundo pico Edad comienzo ♂vs♀ 1:1 – 1:1,8 (según la serie) 1:1 Etnias Judíos à caucásicos à otros Tabaco🚬 ↑R Se cree que protege ACOH💊 ↑R NO ↑R Apendicectomía🔪 ↑R Protectora Concordancia gemelos ++ Otros + El principal FR para EII à tener un familiar afecto de EII LOCALIZACIÓN General Desde boca a ano Puede afectar a hígado + páncreas La forma +frec à ileocólica Mesenterio y ganglios linfáticos ++ “Grasa enredadera” Sólo colon y recto Posible ileitis por reflujo MACROSCÓPICAMENTE Úlceras Aftosas (+precoces) Fisuras Serpinginosas Fibrosis Imagen en “empedrado” o “manguera de jardín” Pseudopólipos - Superficiales ++ +/- Empedrado Manguera de jardín - MICROSCÓPICAMENTE ++ (50%) Granulomas epitelioides no necrosantes (M⌀) (granuloma no caseificante) Abscesos crípticos (PMN) PATOGNOMÓNICOS Pueden aparecer en cualquier capa de la pared Tb: hígado, páncreas, ganglios, peritoneo, mesenterio NO ++ Lesión histológica + característica Criptas distorsionadas Células inflamatorias, agregados linfoides +/- CLÍNICA POR LOCALIZACIÓN Recto + colon distal (hemorragia) Colon ++++ + (50%) En un 10% es el único lugar afectado La rectorragia🩸 suele ser el signo inicial Solo se afecta recto à proctitis.
Recto + sigma à rectosigmoiditis Formas de buen pronóstico + manifestaciones extraintestinales raras Enf suele permanecer confinada en recto à FR progresión: síntomas articulares, edad joven y gravedad ataque inicial ++ +++ Sobre todo, el derecho Sobre todo, el izquierdo “Colitis granulomatosa” à rara la hemorragia🩸 Síntomas suelen ser: diarrea💩, dolor abdominal (tb: rectorragias🩸) Intestino delgado ++++ Afectación ileo-cólica en 40-50% P La diarrea💩 es el síntoma predominante Enteritis regional + Por reflujo Gastroduodenal y esófago ++ - ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL @maydaycarmen_ INFORMACIÓN ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA Diarrea💩 ++ ++ SÍNTOMAS Rectorragia🩸 + ++ (signo inicial +frec) Sangre🩸 macroscópica en heces Ocasional Sí Moco en heces Ocasional Si Tenesmo ++ + Dolor abdominal ++ + Fiebre🤒 ++ + Masa palpable ++ NO Pérdida de peso ++ + Dolor perianal Frecuente NO Fístulas Sí NO Obstrucción i.
delgado Frecuente NO Obstrucción colon Frecuente Raro Respuesta ABs💊 Sí NO Recaída post Qx Sí NO Si aparecen: enf colónica que recuerda a CU Frecuentes Si ASCA + anti-I2 + OmpC à ↑R Qx i.delgado Frecuentes Se asocian a: pancolitis, pouchitis, CEP p-ANCA ASCA - FORMAS SINDRÓMICAS A. Diarrea clásica: +FREC B. Aguda apendicular: simula apendicitis aguda. Jóvenes. C. Aguda oclusiva D.Forma tumoral: masa alargada poco móvil E. Forma febril: complicac local. Fiebre en picos à absceso abd PATRONES: el inflamatorio suele ser inicial à evoluciona a fibroestenótico-oclusivo o penetrante-fistuloso A. Remitente recidivante: +frec. Brotes que responden bien a TTO. Complicaciones poco frecuentes B.
Crónica continua: brote >6 meses a pesar de TTO. Frecuentes complicaciones lo ales. Pueden existir remisiones clínicas sin normalidad endoscópica. C. Aguda fulminante: -FREC +GRAVE. Pancolitis.
Puede haber complicaciones locales (megacolon) COMPLICACIONES INTESTINALES Enfermedad perianal Megacolon tóxico ++ Fisura anal: +frec à +amplias, -profundas, -dolor que idiopátic Raro à suele ser tras episodio diarreico (signo premonitorio) Caract Crohn à fistulas anales, absceso perianal + +++ Predomina en los 2 primeros años de debut En cualquier momento Dilatación segmentaria o total del colon ⌀ >5-6cm en parte media colon transverso y >9cm en ciego à por parálisis mm colon Se desencadena por: estudios baritados, colonoscopia, opiáceos o anticolinérgicos, hipoK+ Falsa mejoría nº deposiciones, 🤒, dolor abd, distensión abdominal, falta de ruidos, hipoTA, deshidratación, taqui❤ Puede evolucionar a perforación à complicación +grave Rx à dilatación colon transverso.
Si neumatosis lineal: R de perforación inminente TTO: intensivo con corticoides, antibióticos, ciclosporina.
à si no mejora en 24 horas: COLECTOMÍA TOTAL CON ILEOSTOMÍA 50% responden a TTO médico Perforación aguda + +++ Complicación más grave de EII Sospechar en P con brote con rápido empeoramiento EG Síntomas pueden estar enmascarados por corticoides 🚨 Estenosis intestinal +++ Síntomas de suboclusión à puede evolucionar a oclusión - - + (poco frecuente) Hemorragia masiva Fístulas y abscesos Neoplasia colon + Pueden ser: enterovesicales, enteroentéricas Externas a piel: raras à relación con Qx previas + +++ Principal FR: afectación colónica El R empieza a ↑a partir de los 8-10 años à crecimiento exponencial desde entonces.
Si CEP à ↑R desde el Dx ≠con cáncer esporádico à +joven, distribución +uniforme, +frec tumores múltiples y mayor grado de malignidad Suele ser un carcinoma infiltrativo, a partir de una displasia plana Proctitis ulcerosa à NO R de cáncer Hallazgo de displasia grave à ↑R de neoplasia concomitante o tumor futuro à PANPROCTOCOLECTOMÍA precoz CEA NO sirve à está ↑en EII Tb ↑R: Ca intestino delgado, LNH, leucemias, Sd mielodisplásico, Ca ano, carcinoma epidermoide de piel Screening: cromoendoscopia con toma de biopsias dirigidas ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL INFORMACIÓN General @maydaycarmen_ ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES +frec si colon afectado P con Crohn perianal son los de +R +frec en general +frec en EC que afecta al colon Artritis periférica Espondilitis anquilopoyética Sacroileitis Seronegativa, migratoria, grandes articulaciones, no deformante, asimétrica Colitis dependiente En la mayoría de los casos, los síntomas intestinales preceden a los articulares.
Puede presentarse en forma de artralgias (+frec) y artritis +frec Colitis independiente Relacionada con HLAB27 NO remite con corticoides ni colectomía à Infliximab↓inflamación, ↑estado funcional y calidad de vida Simétrica Igual de frecuente en ambas enfermedades Colitis independiente NO siempre progresa a espondilitis Hipocratismo digital +frec en Crohn que afecta al intestino delgado Eritema nodoso +frec, sobre todo ♀ Lesión cutánea +frec Nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes, dolorosos, localización pretibial. No deja cicatriz.
Paniculitis septal sin vasculitis Colitis dependiente Aftas bucales +frec Indoloras Colitis dependiente +frec Pioderma gangrenoso Otras dermatológicas Lesión dermatológica +grave Lesión pustulosa de bordes necróticos que evoluciona hasta provocar una ulcera. Muy dolorosa. Deja cicatriz.
Colitis independiente TTO: antibióticos, corticoides, dapsona, talidomida, azatrioprina, ciclosporina, infliximab Manchas cutáneas perianales Piostomatitis vegetante St afectación de colon Úlceras e hipertrofia gingival con eosinofilia periférica Epiescleritis Oculares Otros Conjuntivitis, iritis Uveítis à relacionada con HLAB27 à Colitis dependiente Malabs: esteatorrea, litiasis biliar, nefrolitiasis oxálica, ↓ B12 CEP (complic hepatobiliar +frec) à Colitis independiente Colelitiasis: +frec en Crohn de íleon Anemia hemolítica AI à por autoAc calientes Amiloidosis secundaria à Colitis independiente Esteatosis hepática: por malnutrición y uso de corticoides Colangiocarcinoma: mayoría sobre CEP Pericolangitis, hepatitis crónica activa, cirrosis Litiasis por ácido úrico: por pérdida de líquidos y bicarbonato por la diarrea.
Trombosis: estado de hipercoagulabilidad PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Rx simple Radiología baritada Colonoscopia La porción enferma no tiene restos fecales En casos evolucionados à ↓⌀ colon Puede ser normal es estadios iniciales Útil para determinar: extensión + lesiones asociadas (estenosis, pseudopólipos, carcinomas) Desaconsejado en situaciones agudas + contraindicado en megacolon tóxico Mucosa granular (signo inicial), pseudopólipos Preservación del recto Afectación discontinua y asimétrica à SALVO: íleon terminal Afectación difusa del recto + afectación cutánea Úlceras superficiales de aspecto aserrado (“en botón de à lesiones simétricas: SIGNO DE LA CUERDA camisa”) à si se unen: SIGNO DEL DOBLE CONTORNO Úlceras longitudinales y transversales Úlceras profundas à imagen EN BROCHE DE COLLAR Separación de asas Crónico: acortamiento, rigidez y ↓haustras (aspecto tubular) Estenosis asimétricas y excéntricas Método más sensible Infecciones pueden producir un patrón similar 10-20% de casos à no se diferencia EC de CU à Colitis indeterminada Ulceraciones desde aftosas a fisuras longitudinales Caract histológicas cambian con más lentitud que las clínicas A menudo recto indemne Mucosa friable, eritema difuso, ulceras superficiales, Aspecto endoscópico no se corresponde con la remisión exudados de moco y sangre clínica à no se realizan endoscopias repetidas En fase aguda: con bx rectal vale à No colono completa Bx rectal zonas “sanas” à signos inflam granulomatosa Crónicos: pseudopólipos ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL INFORMACIÓN ENFERMEDAD DE CROHN @maydaycarmen_ COLITIS ULCEROSA +eco y RMN à evidencian existencia de complicaciones TAC Engrosamiento ligero de la pared Densidad heterogénea de la pared NO engrosamiento i.delgado ↑ grasa perirrectal y presacra Aspecto en diana Adenopatías Engrosamiento mural >2cm Densidad homogénea pared Engrosamiento mural i.delgado Grasa trepadora mesentérica Enfermedad perianal Adenopatías TRATAMIENTO ENFERMEDAD ILEAL, ILEOCÓLICA O CÓLICA LEVE • Mesalazina a dosis altas: eficacia muy baja • Metronidazol: eficacia similar si afectación colon, no si ileitis • Si no responde 2-4sem à tto = moderada MODERADA • Prednisona à retirada progresiva 2-3 meses • Budesonida à si afectación ileon.
+eficaz que mesalazina GRAVE • No respuesta a GC o cuadro grave à hospitalizar • Terapia de soporte • Nutrición parenteral si oclusión intestinal o dolor abdominal intenso con ingesta • Prednisona 1mg/Kg/hora via iv MÉDICO ENFERMEDAD CORTICORRESISTENTE O CORTICODEPENDIENTE LEVE-MODERADA: AZT o 6-mercaptopurina, MTX, anti-TNFα GRAVE: anti-TNFα + inmunosupresor o Vedalizumab ENFERMEDAD PERIANAL • Abscesos: drenaje quirúrgico • No supurativas: Metronidazol ± Ciprofloxacino • Para evitar recidiva: azatioprina • Si no responden: antiTNFα o anti-integrina α4β7 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO • AZT o 6-mercaptopurina son eficaces, pero ojo RAMs • AntiTNFα o anti-integrina α4β7 • Recurrencia postQx à tto preventivo: inmunosupresores ± antiTNFα INDICACIONES 1.
Complicaciones 2. Fracaso del tratamiento médico 3. Neoplasia o displasia grave PROCTITIS Y PROCTOSIGMOIDITIS Leve o moderada <30cm del margen analà mejor tto tópico Elección: Mesalazina en supositorios, enemas o espumas COLITIS IZQUIERDA Y COLITIS EXTENSA Leve o moderada >30cm del margen anal à tto oral 1. Mesalazina oral 2. Si no responde: glucocorticoides/beclometasona 3. Si no funciona: ciclosporina, antiTNFα, vedalizumab 4. Si tampoco: colectomía Tratamiento de mantenimiento à si no 50% recurren 1. Si respuesta a mesalazina/GC à mesalazina 1 año 2. Si ciclosporina à azatioprina o 6-mercaptopurina 3. Si antiTNFα à = F. TTO combinado AZT + inflximab: mejores resultados 4.
Si vedalizumab à =F COLITIS ULCEROSA GRAVE à HOSPITALIZAR Hacer: Rx simple abd, coprocultivo, estudio parásitos y C. diff 1. Prednisona 1mg/Kg/hora via iv 2. Si no responde (3-7d): ciclosporina iv/infliximab 3. Si tampoco: colectomía à 50% Megacolon tóxico en P sin infección, ni peritonismo, con BEG: intentar TTO médico 24-48h à si no responde: Qx Mantenimiento =que brote moderado COLITIS CRÓNICA ACTIVA O CORTICODEPENDIENTE Primera elección: azatioprina o 6-mercaptopurina con lenta retirada de esteroides Una vez instaurado TTO à mantenerlo al menos 4 años Otras opciones: infliximab, vedalizumab, combinaciones, etc. DE URGENCIA Megacolon: colectomía total, ileostomía y fístula mucosa 1.
QUIRÚRGICO 2. 3. Resección con anastomosis termino-terminal: resecar lo minimo posible. NO técnicas conservadoras de esfínteres à ↑R recidiva Estricturoplastia: si estenosis cortas únicas o múltiples. By-pass: ojo R de sd de asa ciega y Ca del asa abandonada DE ELECCIÓN 1. NO preservadora de esfínteres a. Proctocolectomía + ileostomía de BROOKE b. Proctocolectomía + ileostomía continente (reservorio de KOCK) 2. Preservadora de esfínteres a. Colectomía total + anastomosis ileorectal b. Colectomía total + mucosectomía rectal + anastomosis ileoanal (reservorio en J o S) à elección FRECUENCIA: 80-50% FRECUENCIA: 50% INTENCIÓN: NO curativa. 75% recidivan INTENCIÓN: curativa.