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GERIATRÍA *Orientación: hay que centrarse en la valoración de la fragilidad con el índice de Fried, la valoración multidimensional de la cual hay que conocer 3-4 escalas importantes y por último el manejo de los diferentes sd geriátricos (sobre todo caídas, UPP, incontinencia, delirium y disfagia) 1. FÁRMACOS: Estos cambios condicionan una mayor tasa de reacciones adversas medicamentosas, con tendencia a presentar mayores niveles plasmáticos y, por ende, la sobredosificación (RAM tipo A) Tener en cuenta conceptos como polimedicado (>5 fármacos) y el sd de discontinuidad.
Criterios STOPP: medicaciones que hay que intentar evitar en el anciano Criterios START: medicaciones que pueden iniciarse y resultan beneficiosas 2. VALORACIÓN GERIÁTRICA: La valoración geriátrica integral (VGI) es proceso diagnóstico sistemático, integrador, dinámico y global que considera la evaluación de la situación cognitiva, funcional y social, y que permite llevar a cabo planes diagnósticos y terapéuticos individualizados para obtener los mejores resultados. La VGI debe ajustarse a la situación del paciente, a los recursos disponibles y el ámbito asistencial. La aplicación de VGI ha demostrado que mejora la supervivencia en casa al alta y a los 6 meses siguientes a la hospitalización.
Además, se asocia a menor número de complicaciones durante la hospitalización y, por ende, del tiempo de estancia hospitalaria, número de alta a domicilio, y costes. 2.1 FUNCIONAL: • BARTHEL: ABVD. Valora 10 ítems, puntuación 0-5-10. Máx 100 puntos à Independiente Es FACTOR PRONÓSTICO • KATZ: ABVD. 6 ítems. • LAWTON Y BRODY: A. INSTRUMENTALES VD • Avanzadas: Rosow-Breslow y Reuben 2.2 COGNITIVA: • Mini-mental: Máx 30 puntos (<24 = Demencia) • Yesavage: Depresión 2.3 SOCIAL: • Socio-familiar de Gijón • Sobrecarga del cuidador de Zarit • EuroQol-5D 3.
FRAGILIDAD (Fried): La fragilidad se entiende como un estadio previo a la DISCAPACIDAD, con lo que no se aplica a mayores con una discapacidad establecida. En este sd aparece un status inflamatorio crónico (aumento de IL-6 entre otros). Parece disminuir la proteína ALFAKLOTHO (función muscular à sarcopenia). El Short Physical Performance Battery (SPBB) es la prueba de elección para realizar el cribado de fragilidad. Es el único test de los anteriores diseñado específicamente para predecir la discapacidad (ítems: equilibrio, velocidad de marcha y levantarse de una silla). Punto de corte: 10 puntos (9 es anciano frágil).
Las directrices actuales recomiendan evaluar la fragilidad física en Atención Primaria a los pacientes >70 años que presenten un índice de Barthel ≥ 90 puntos, y a los >65 años que acuden a urgencias con un cribado más adaptado (ISAR). La fragilidad física se caracteriza porque es potencialmente reversible. El tratamiento se basa en ejercicio de fuerza y resistencia, dieta mediterránea rica en proteínas, disminución de las prescripciones potencialmente inapropiadas y tratamiento con vitamina D en aquellos que presenta déficit. 4. SARCOPENIA La sarcopenia es una enfermedad muscular más relacionada con la pérdida de fuerza muscular que de la masa muscular.
Algoritmo: EWGSOP2 El SARC-F es un cuestionario auto-referido diseñado para el despistaje del riesgo de sarcopenia. Consta de 5 ítems que evalúan la percepción del paciente sobre: fuerza muscular, capacidad para caminar, levantarse de una silla, subir escaleras, antecedentes de caídas. Punto de corte ≥4 especificidad muy alta. 5. SÍNDROMES GERIÁTRICOS: 1. DELIRIUM / Sd confusional agudo • • • • PALABRA CLAVE: FLUCTUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA CX con mayor implicación: CV, cadera, cataratas De inicio medidas no farmacológicas (ambiente tranquilo, persona conocida, analgesia…) MANEJO: HALOPERIDOL; CI LAS BZD 2.
Demencia • DxD con la pseudemencia depresiva (respuesta a ATD, quejas mnésicas…) 3. DEPRESIÓN • Descartar patología orgánica (p.e déf de B12, tiroides…) • DxD con apatía (la apatía RESPONDE a inh de AChE) • DE ELECCIÓN ISRS con pocas interacciones à Sertralina, Es/Citalopram (monitorizar el QT con estos últimos) • Atentos a FR suicidio: varón de campo, soltero/divorciado/viudez reciente, comorbilidades importantes 4.
CAÍDAS • FR de las caídas: Ø Edad avanzada Ø Mujer (Hombres más R de caída fatal) Ø Alteraciones de la marcha y el equilibrio, uso de bastón u otros Ø Caídas previas Ø Limitación ABVD, sarcopenia, deterioro cognitivo, depresión, déf visual, artrosis, déf vitD Ø FÁRMACOS • Valorar con SPPB, velocidad de la marcha y TestUp and Go • • Mejor medida: EJERCICIO. Otras medidas multifactoriales también reducen el riesgo según el tipo de paciente *vD si déf hormonal, si osteoporosis con criterios y pacientes institucionalizados 5.
ESTREÑIMIENTO • Causa MULTIFACTORIAL (polifarmacia, opioides, inmovilización…) • • • • Atento a síntomas de alarma Antes de tto, descartar impactación fecal y fármacos astringentes 1º Medidas higiénico-dietéticas LAXANTE MÁS SEGURO Y UTILIZADO: POLIETILENGLICOL (osmótico) • En casos refractarios evaluación compleja de la función motora del colon (test de tránsito colónico) y anorrectal (manometría anorrectal, test de expulsión con balón y defecografía). La disinergia recto-esfínteriana puede beneficiarse de técnicas de biorretroalimentación (biofeedback). La cirugía se reserva para casos muy seleccionados de estreñimiento grave secundaria a inercia cólica. 6.
INCONTINENCIA URINARIA • Incontinencia transitoria o reversible: DRIP/DIAPERS • El tto farmacológico de la IU de urgencia se debe hacer tras 3m de manejo conservador De elección ANTIMUSCARÍNICOS El que produce más deterioro cognitivo: OXIBUTININA En los pacientes con deterioro cognitivo el fármaco preferido sería el MIRABEGRÓN (agonista B3 adrenérgico, OJO alarga QT). Otros anticolinérgicos con perfil más seguro: darifenacina, solifenacina, tolterodina y fesoterodina (no pasan BHE). Otras medidas: reentrenamiento vesical, anticipación de la micción, micciones programadas útiles para la IUU • • • • 7.
ÚLCERAS POR PRESIÓN • • • • MEDIDA MÁS IMPORTANTE: CAMBIOS POSTURALES cada 2-3h encamados y 1h en sedestación EL DESBRIDAMIENTO HA DE SER QX ATB TÓPICO EN III-IV ATB SISTÉMICO SÓLO SI SÍNTOMAS SISTÉMICOS O SIGNOS OSTEOMIELITIS 8. Malnutrición • Los parámetros que indican malnutrición son: Ø Pérdida de peso 5-10% (3-6 meses) Ø Mini-nutrional assessment <17 Ø Prealbúmina <18 mg/dl, albúmina < 3,5 g/dl Ø Parámetros antropométricos < percentil 25 • IMC deseable > 65 años: 24-30 kg/m2 (<23,5 kg/m2 hombre y <22 mujer mayor mortalidad) • Requrimientos 25-35 kcal/kg/d, proteínas de 1,2-1,5g/kg/d • Dietas hiperproteicas 3m asocian buenos resultados 9.
DISFAGIA • Orofaríngea la más frecuente • Prevalencia mayores hospitalizados (45%) e institucionalizados (60%) • Ante sospecha de disfagia se recomienda cribado: Eating-Assessment Tool-10 (EAT- 10) y si hay riesgo EF mediante MECV-V (estudio por viscosidades: néctar < líquido < pudding) • Videofluoroscopia si hay que hacer prueba de imagen • Si sospecha disfagia esofágica: endoscopia • Manejo postural, texturas, educación cuidadores 6. MALOS TRATOS ANCIANO: • • • • Víctimas + frec: ancianas, casadas, con trastorno neuropsiquiátrico y dependencia física.
Agresores: hijos y/o cónyuges con antecedentes de abuso de alcohol y/o drogas, patología psiquiátrica, falta de experiencia como cuidador, estrés/sobrecarga del cuidador, historia de más de 9 años de cuidado, falta de apoyo social, problemas financieros, desarmonía o violencia familiar. El Vulnerability Risk Index (edad > 80 años, sexo femenino, raza negra, renta baja, comorbilidad > 3, deterioro cognitivo, incapacidad para levantarse de la silla, depresión y aislamiento social) identifica ancianos que viven en la comunidad con riesgo de sufrir malos tratos.
Índice de Sospecha de Maltrato (EASI) es el cuestionario más recomendable en nuestro medio debido a su brevedad (6 preguntas), versatilidad (puede ser aplicado por personal médico, enfermería o trabajador social) y existe una versión española (sensibilidad 67% y especificidad 96%).