Pregunta 133 · MIR 2026 — Melanoma BRAF con miastenia gravis: tratamiento

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Hay dos datos clave. Primero, la miastenia gravis, una enfermedad autoinmune que la inmunoterapia con inhibidores de checkpoint (anti-PD-1, anti-CTLA-4) puede reactivar o agravar. Puede causar crisis miasténicas graves, a veces con miositis y miocarditis asociadas y alta mortalidad. Segundo, la mutación BRAF V600E, que abre la puerta a la terapia dirigida. Además hay gran carga tumoral con afectación visceral extensa. En ese escenario interesa una respuesta rápida y con alta tasa de respuestas, que es lo que ofrecen los inhibidores BRAF + MEK (dabrafenib-trametinib). Esta combinación no tiene riesgo de exacerbación autoinmune. Por balance riesgo-beneficio es la opción más razonable.

Por qué no las otras

• 1. Pembrolizumab, anti-PD-1. Es primera línea en melanoma avanzado, pero en un paciente con miastenia gravis supone un riesgo alto de crisis miasténica grave. Sería de elección sin enfermedad autoinmune relevante.
• 2. Nivolumab, anti-PD-1. El problema es el mismo que con pembrolizumab: puede desencadenar o agravar la miastenia. Además su respuesta es más lenta, algo poco deseable con tanta carga tumoral visceral.
• 4. Nivolumab-ipilimumab, combinación anti-PD-1 + anti-CTLA-4. Es la pauta con más toxicidad inmunomediada (grado 3-4 en más de la mitad de los pacientes). Es la peor opción en un paciente con miastenia.

Clave para el MIR: Melanoma BRAF V600E con enfermedad autoinmune (miastenia) o gran carga tumoral que exige respuesta rápida: terapia dirigida BRAF+MEK. Los inhibidores de checkpoint pueden precipitar crisis miasténicas graves.