Pregunta 119 · MIR 2025 — Hepatitis inmunomediada por nivolumab: manejo

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Es una hepatitis inmunomediada por anti-PD-1. La ALT a 7 veces el LSN la sitúa en grado 3 (5-20x LSN), y además hay hiperbilirrubinemia. Se han descartado infecciones y no mejora solo con suspender el fármaco. En este escenario el tratamiento de elección son los corticoides sistémicos a 1-2 mg/kg/día de prednisona o equivalente (metilprednisolona IV si es grave), con descenso lento en 4-6 semanas. Si no responde en 48-72 h, se añade micofenolato. El infliximab se evita en la hepatitis por su hepatotoxicidad. En los grados 3-4 se suspende el inmunoterápico y se valora no reintroducirlo.

Por qué no las otras

• 1. Indistinguible de la hepatitis autoinmune: falso. Suele cursar sin autoanticuerpos ni hipergammaglobulinemia. Histológicamente predomina la hepatitis lobular o panlobular con infiltrado linfocitario CD8, con escasas células plasmáticas.
• 2. Recurrencia en la mayoría tras reintroducir el fármaco: falso. Tras resolver una hepatitis inmunomediada, recae aproximadamente un tercio de los casos. La reintroducción es posible con vigilancia, salvo en toxicidades grado 4 o graves.
• 4. Aparición tardía, meses después: falso. La hepatitis por inhibidores de checkpoint suele ser precoz, típicamente entre las 6 y 14 semanas del inicio, aunque puede aparecer en cualquier momento.

Clave para el MIR: Toxicidad inmunomediada grado ≥2-3 por anti-PD-1/CTLA-4: suspender el fármaco y dar corticoides a 1-2 mg/kg. En la hepatitis refractaria se usa micofenolato, no infliximab.