Pregunta 223 · MIR 2019 — Sospecha de trombosis venosa profunda con baja probabilidad

Especialidad: Neumología · Del examen MIR 2019 (convocatoria 2018/19, examen del 2 de febrero de 2019) · Preguntas MIR de Neumología 2019

Enunciado

Mujer de 34 años, fumadora, sin antecedentes de interés ni toma de anticonceptivos, que acude a urgencias por presentar dolor en la pierna derecha de varias horas de evolución. La paciente refiere que está de vacaciones y ha estado paseando por la ciudad todo el día. En la exploración física sólo destaca la presencia de hinchazón en la región de la pantorrilla. Está preocupada porque una amiga, que es médico, le ha sugerido que puede ser una trombosis. ¿Cuál debe ser su proceder diagnóstico?

  1. Dada la potencial gravedad de la enfermedad tromboembólica venosa y tratándose de una paciente joven hay que asegurarse de que no tiene nada mediante la realización de un eco-doppler.
  2. La paciente tiene una probabilidad previa baja en base a la historia y los hallazgos en la exploración, por lo que lo más adecuado es realizar una determinación de dímeros D, que, de ser negativos, descartarían la presencia de una trombosis venosa sin requerir pruebas adicionales.
  3. Al no estar inmovilizada la probabilidad clínica de presentar una trombosis es muy baja, así que no requiere estudios adicionales.
  4. En todos los pacientes en los que se sospeche una trombosis venosa aguda hay que realizar de forma urgente una determinación de dímeros-D para el diagnóstico.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

¿Cuál debe ser su proceder diagnóstico?

Respuesta correcta: 2. La paciente tiene una probabilidad previa baja en base a la historia y los hallazgos en la exploración, por lo que lo más adecuado es realizar una determinación de dímeros D, que, de ser negativos, descartarían la presencia de una trombosis venosa sin requerir pruebas adicionales.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

El algoritmo de sospecha de TVP empieza por estimar la probabilidad clínica pretest con la escala de Wells. Esta paciente no tiene neoplasia, cirugía ni encamamiento reciente, ni parálisis o inmovilización con yeso, ni TVP previa. Tampoco presenta dolor en el trayecto venoso, edema con fóvea, venas colaterales ni diferencia de perímetro documentada. Además, un diagnóstico alternativo (sobrecarga muscular tras caminar todo el día) es al menos tan probable como la TVP. Su probabilidad es, por tanto, baja. En ese escenario se piden dímeros D, que tienen un alto valor predictivo negativo: si son negativos, descartan la TVP sin más pruebas. Solo si son positivos se hace eco-Doppler.

Por qué no las otras

  • 1. Eco-Doppler directo en todos los casos. Es la prueba de elección cuando la probabilidad clínica es alta o los dímeros D son positivos, pero no es el primer paso con probabilidad baja.
  • 3. No hacer nada por no estar inmovilizada. La inmovilización es solo un ítem de Wells. Con probabilidad baja no basta la clínica: hay que descartar la TVP con dímeros D negativos.
  • 4. Dímeros D a todos para diagnosticar. Son poco específicos, así que sirven para excluir, no para diagnosticar. Con probabilidad alta no se usan: se va directamente al eco-Doppler.

Clave para el MIR: Sospecha de TVP: Wells primero. Probabilidad baja → dímeros D (negativos descartan). Probabilidad alta o dímeros D positivos → eco-Doppler. Los dímeros D solo excluyen, nunca confirman.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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