Pregunta 155 · MIR 2019 — Tromboembolismo pulmonar masivo con shock: tratamiento

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Es un TEP de alto riesgo (masivo). Tiene shock con hipotensión sostenida, necesita noradrenalina y presenta disfunción de VD por eco. El trombo es central y bilateral. En este escenario, la fibrinolisis sistémica es el tratamiento de reperfusión de elección. La pauta es alteplase 100 mg IV en 2 horas. Lisa el trombo y reduce la poscarga del VD en horas, así que consigue la mejoría hemodinámica más rápida. No hay contraindicaciones absolutas: un esguince de hace 3 semanas no es cirugía mayor ni trauma craneal. Si la fibrinolisis estuviera contraindicada o fracasara, la alternativa sería la embolectomía quirúrgica o el tratamiento percutáneo con catéter.

Por qué no las otras

• 1. Heparina sódica IV: es imprescindible y se asocia siempre, pero solo evita que el trombo progrese, no lo disuelve. Sola es el tratamiento del TEP sin shock; no da mejoría hemodinámica rápida.
• 2. Tromboendarterectomía: es la cirugía de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), con trombos organizados. No sirve en el TEP agudo, donde la opción quirúrgica sería la embolectomía.
• 4. Filtro de vena cava inferior: previene nuevas embolias, pero no actúa sobre el trombo ya alojado en el pulmón. Se indica si hay contraindicación para anticoagular o recurrencia pese a anticoagulación correcta.

Clave para el MIR: TEP con shock o hipotensión (alto riesgo) = fibrinolisis sistémica con alteplase 100 mg; si está contraindicada o fracasa, embolectomía quirúrgica o percutánea. La tromboendarterectomía es para la HPTEC.