Pregunta 179 · MIR 2023 — Hipercolesterolemia intensa con proteinuria nefrótica: diagnóstico

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Debut tardío (65 años) de una hipercolesterolemia muy intensa, sin antecedentes familiares, sin xantomas ni arco corneal. Todo eso orienta a causa secundaria. La analítica la da: hipoalbuminemia (3 g/dL), hipoproteinemia, cociente albúmina/creatinina de 2.000 mg/g (proteinuria en rango nefrótico) y edemas. Es un síndrome nefrótico. La pérdida urinaria de proteínas y el descenso de la presión oncótica estimulan la síntesis hepática de lipoproteínas (ApoB, VLDL→LDL). Además baja la lipoprotein lipasa, con menor aclaramiento. Resultado: hipercolesterolemia marcada con hipertrigliceridemia moderada. El hipotiroidismo, la otra gran causa secundaria, se ha descartado con las hormonas tiroideas normales.

Por qué no las otras

• 2. Hipercolesterolemia familiar heterocigota: exige antecedentes familiares o cardiopatía precoz. Suele dar LDL de 190-350 con xantomas tendinosos o arco corneal. Aquí falta todo eso y hay proteinuria nefrótica que lo explica.
• 3. Hipercolesterolemia familiar homocigota: LDL a menudo >500, xantomas cutáneos y tendinosos desde la infancia y cardiopatía isquémica antes de los 20-30 años. Es incompatible con el debut a los 65 años sin estigmas.
• 4. Hipercolesterolemia autosómica recesiva (gen LDLRAP1): fenotipo parecido al homocigoto, con xantomas grandes y LDL muy alto desde la juventud. Es rarísima y no explica la hipoalbuminemia ni la proteinuria.

Clave para el MIR: Ante hipercolesterolemia grave de aparición tardía sin antecedentes ni xantomas, descarta causas secundarias: hipotiroidismo, síndrome nefrótico (proteinuria >3,5 g, hipoalbuminemia, edemas), colestasis y fármacos.