Pregunta 169 · MIR 2023 — Endocarditis mitral con insuficiencia cardiaca: actitud terapéutica

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Endocarditis mitral por SARM con sensibilidad intermedia a vancomicina que, tras una semana de daptomicina, mantiene fiebre (infección no controlada) y desarrolla insuficiencia cardiaca por insuficiencia mitral aguda: soplo sistólico apical irradiado a axila, ortopnea y edema pulmonar alveolointersticial. La IC es la indicación quirúrgica más frecuente y más importante en la endocarditis. Si hay edema de pulmón, la cirugía es urgente. La persistencia de bacteriemia o fiebre pese a antibiótico adecuado y un germen difícil de erradicar refuerzan la indicación. El tratamiento médico solo estabiliza mientras se prepara la intervención; no la sustituye.

Por qué no las otras

• 2. Añadir ceftarolina, diuréticos y UCI. La combinación daptomicina-ceftarolina es razonable en SARM refractario, pero no resuelve la insuficiencia mitral aguda con edema pulmonar. Sería un complemento a la cirugía, no la alternativa.
• 3. Cambiar a vancomicina a dosis altas con gentamicina. Es un error: la cepa tiene sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA), y la gentamicina ya no se recomienda en endocarditis nativa por S. aureus por su nefrotoxicidad. Además retrasa la cirugía.
• 4. Repetir ecocardiograma, diuréticos y UCI. La clínica ya demuestra la complicación mecánica. El eco preoperatorio (idealmente transesofágico) se hará, pero esperar con tratamiento médico en una IC por endocarditis empeora el pronóstico.

Clave para el MIR: Endocarditis con insuficiencia cardiaca por disfunción valvular, sobre todo con edema pulmonar, es indicación de cirugía urgente. La infección no controlada y los gérmenes resistentes refuerzan la indicación.