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ACTITUD ANTE EL PACIENTE QUE VIENE A LA URGENCIA CON CORONAVIRUS Según te llega un paciente con coronavirus a la urgencia tienes que pensar en “AI EL PP”: - AI: AISLAR al paciente. E: EXPLORAR al paciente y hacer la anamnesis, como en cualquier paciente. Tenemos que protegernos bien. P: PULSIOXÍMETRO. P: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Sigue la regla nemotécnica “PATE”: P: PCR. A: ANALÍTICA, con especial importancia el DÍMERO D. T: TÓRAX (radiografía simple de tórax). E: ECG. Desde la urgencia podemos dar de alta al paciente o ingresarle. - ALTA: no ser anciano, estar sano sin comorbilidades importantes, y saturar bien. INGRESO: anciano, comorbilidades o satura mal.
MANEJO VENTILATORIO El coronavirus produce un distrés respiratorio, y en la gasometría vemos hipoxemia e hipercapnia. Nuestro principal objetivo es mejorar la hipoxemia, e incluso podemos dejar hipercapnia permisiva si la oxigenación está bien. Miramos el índice de oxigenación, que depende de la FiO2 y de la presión en la vía aérea. 1) Lo primero que intentamos es mejorar la FiO2 (gafas nasales, que aumentarán la FiO2 hasta el 24-25%, si no funciona, Ventimask (VMK) , que mejorará la oxigenación hasta al 50%, y si ni por eso, mascarillas reservorio, que podríamos subir la FiO2 cercanas al 100%.
Estas son todas las opciones que tenemos para subir la FiO2 2) La siguiente opción para evitar la ventilación es aumentar las presiones en la vía aérea. CPAP: si fracasa la oxigenoterapia con desaturación o hipoxemia. Presión continua en la vía aérea. La CPAP es una mascarilla que mete una corriente continua de aire a los pulmones. Para inspirar está genial, porque te mete aire en los pulmones, y además mantiene aire dentro de los alveolos tras la espiración, evitando el colapso. El problema viene durante la espiración, ya que tienes que vencer la resistencia del flujo de aire, así que en pacientes con carbónico muy alto puede hacer que el carbónico se siga acumulando.
BIPAP: se usa si fracasa la CPAP (desaturado o con hipoxemia) o está en hipercapnia. Dos presiones distintas según el ciclo respiratorio. Es parecida a la CPAP, favoreciendo la inspiración (presión máxima o presión inspiratoria), pero reconoce cuando comenzamos a espirar, cambiando el flujo, pero todavía evitando el colapso gracias a que introduce una presión espiratoria o PEEP. La ventilación mecánica no invasiva es la CPAP o la BIPAP. La VMNI se caracteriza porque mantiene el paciente la respiración espontánea. 3) IOT (VMI): si empieza con acidosis o bajo nivel de conciencia. Tiene dos formas: Con respiración espontánea del paciente: se usa sobre todo en la fase de destete de la IOT.
Con respiración controlada del paciente: el médico decide la FR del paciente. Dentro de los modelos controlados existe el CONTROLADO POR PRESIÓN y el CONTROLADO POR VOLUMEN. Datos básicos sobre los ventiladores: - Presión inspiratoria o presión máxima: generalmente en torno a 30-35 mmHg, si puede ser menos, mejor. PEEP: 5 mmHg Volumen corriente o volumen tidal: 7 ml/kg. Suele estar en torno a 400-500 ml. FR: en torno a 12 rpm En la ventilación controlada por volumen nosotros elegimos el VC/VT, que es lo que se mantiene fijo. En función de ese volumen, provocaré unas presiones inspiratorias.
La ventilación controlada por presión tu introduces una presión inspiratoria y una PEEP, y lo variable será el volumen tidal. ¿Qué es mejor? Las dos valen, no tienen diferencias significativas. La controlada por volumen es más cómoda y más segura, pero es menos fisiológica. La controlada por presión es más fisiológica (como funcionan nuestros pulmones), pero es más incómoda y menos segura. Aun así se prefiere en pacientes con patología restrictiva o niños se prefiere la de presión. Esta IOT es similar a una inducción de respuesta rápida, porque 1) seguramente no esté en ayunas, y 2) para evitar aerosoles. Ya que no vamos a poder ventilar (por la ISR), tenemos que preoxigenar.
La VM le viene fatal al pulmón, y más en un paciente COVID, así que tenemos que hacer una ventilación protectora. Presión inspiratoria de 30-35. PEEP de 8-9, VC de 4-6, FR de 20-25. Inicialmente ponemos FiO2 al 100%, pero rápidamente lo bajamos. Fijarnos en el carbónico del respirador. Los objetivos con estos pacientes son los de siempre: buena oxigenación (buscar saturación del 88-92%, si es más, mejor, pero nos conformaríamos con eso, y gasometría con 65-85 mmHg), y ventilación (CO2 < 60 y pH > 7,20). Normalmente se hace VENTILACIÓN POR VOLUMEN, pero no nos pueden dar a elegir.
Cuando intubemos al paciente tenemos que hacer maniobras de reclutamiento: consiste en aumentar las presiones durante breves minutos para poder abrir los alveolos, pero no se puede mantener durante mucho tiempo porque explota el pulmón. La PEEP se suele poner a 20 y la presión inspiratoria a 45. 4) PONER AL PACIENTE EN DECÚBITO PRONO. Mejora la relación ventilación/perfusión. Se pone si PaFi < 150. De forma fisiológica lo que mejor se ventila es lo posterior y las bases. Lo que mejor se perfunde también son las zonas posteriores y las bases. Si pones a un paciente en decúbito supino, todas los mocos y las vísceras nos tapan lo que mejor ventilamos, así que empeoraría en decúbito supino.
En decúbito prono los mocos obstruyen las zonas anteriores, dejando libres las zonas que mejor ventilan. Se empeora un poco la perfusión, pero en global mejora la ventilación/perfusión. Se hacen ciclo de decúbito prono de 16-20 horas. OTROS - - - Omeprazol: todos Insulina: BMtest - 160/10. Como se pone DXM y esto produce hiperglucemia, hay que poner insulina. Heparina: al paciente ingresado le ponemos enoxaparina (HBPM) 40 mg/24 horas de forma profiláctica. Al paciente en UVI o con VMNI le ponemos dosis intermedias de 1 mg/kg cada 24 horas (suelen ser en torno a 60 mg al día).
En pacientes con trombosis o dímero D elevado ya ponemos dosis anticoagulantes de 1,5 mg/kg cada 24 horas o 1 mg/kg cada 12 horas. Tratamiento para el COVID (remdesivir, DXM). FLUIDOTERAPIA Y NUTRICIÓN: se ponen fluidos para que no haga un FRA prerrenal, pero no demasiados para no empeorar el EAP. Se suelen poner 2000 ml de algún cristaloide, y rápidamente empezar con nutrición enteral por sonda nasogástrica en las primeras 48 horas. Si no tolera, nutrición parenteral antes de los 5 días. SEDOANALGESIA: las pautas para sedoanelgesiar al paciente son múltiples, pero las principales combinaciones son: MORFINA Y MIDAZOLAM. Son muy estables hemodinámicamente, con poca hipotensión.
El problema es que tienen un efecto acumulativo y luego tardan mucho en despertarse. PROPOFOL Y REMIFENTANILO. Un poco más inestables, pero tienen vida media más corta, y cuando los retiramos el paciente tarda poco en despertarse. RELAJACIÓN CON CISATRACURIO.