Bloque 1: Principios generales — Infección quirúrgica: clasificación de heridas y prevención
Flashcards
- ¿A qué categoría corresponde una incisión sobre un plastrón vesicular con inflamación aguda edematosa sin pus ni perforación?
- Corresponde a una herida contaminada (Clase III), ya que la presencia de inflamación aguda tisular no purulenta eleva el riesgo infeccioso respecto al tejido sano.
- ¿En qué circunstancias intraoperatorias es obligatorio readministrar una dosis del antibiótico profiláctico?
- Cuando la cirugía se prolonga más de 2 vidas medias del fármaco utilizado (unas 4 h en el caso de la cefazolina) o cuando las pérdidas hemáticas exceden de 1.500 ml.
- ¿Cuál es la diferencia en el tiempo de vigilancia diagnóstica para considerar una infección del sitio quirúrgico con o sin implante?
- La infección de sitio quirúrgico se diagnostica clásicamente en los primeros 30 días postoperatorios; este plazo se amplía hasta los 90 días naturales si se dejó una prótesis permanente.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la clasificación correcta para una gastrectomía electiva con apertura controlada de la cavidad gástrica?
- a) Herida sucia
- b) Herida limpia-contaminada
- c) Herida limpia
- d) Herida contaminada
Respuesta: b) Herida limpia-contaminada. La apertura programada y controlada del tubo digestivo sin vertido macroscópico define a la herida limpia-contaminada.
- ¿Qué momento es el idóneo para administrar la profilaxis antibiótica estándar en cirugía?
- a) La noche previa a la intervención
- b) Durante las 24 horas postoperatorias
- c) Entre 30 y 60 minutos antes de incidir
- d) Nada más llegar a la sala de reanimación
Respuesta: c) Entre 30 y 60 minutos antes de incidir. Garantiza niveles tisulares máximos de antimicrobiano en piel y tejidos cuando se practica la incisión.
- ¿Cuál es el antiséptico cutáneo de primera elección sobre piel íntegra antes de la incisión?
- a) Clorhexidina alcohólica al 2 %
- b) Agua oxigenada tópica
- c) Alcohol etílico al 70 % aislado
- d) Povidona yodada jabonosa
Respuesta: a) Clorhexidina alcohólica al 2 %. La clorhexidina en base alcohólica ofrece mayor actividad bactericida y persistencia tisular residual que los yodóforos.
Bloque 1: Principios generales — Fiebre postoperatoria, abscesos y dehiscencias
Flashcards
- ¿Qué traduce un ascenso de la proteína C reactiva a partir del 4.º día tras una resección cólica?
- Sugiere fuertemente una complicación séptica oculta, primordialmente una dehiscencia anastomótica o la formación de una colección intraabdominal, lo que justifica solicitar una TC de abdomen.
- ¿Qué hallazgo radiológico simple en el 7.º día postoperatorio orienta hacia fuga anastomótica en un paciente inestable?
- La persistencia o reaparición de neumoperitoneo visible en radiografía de tórax en bipedestación o abdomen, habitualmente acompañado de signos de irritación peritoneal o shock séptico.
Preguntas tipo test
- Varón operado hace 24 horas con fiebre de 38,2 °C y taquipnea. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- a) Fascitis necrotizante
- b) Absceso intraabdominal
- c) Infección de la herida
- d) Atelectasia pulmonar
Respuesta: d) Atelectasia pulmonar. La atelectasia es la complicación febril más habitual durante las primeras 24-48 horas postoperatorias.
- En el 6.º día tras apendicectomía, el paciente presenta fiebre héctica, diarrea y tenesmo rectal. Diagnóstico más probable:
- a) Infección urinaria nosocomial
- b) Evisceración oculta
- c) Colitis pseudomembranosa
- d) Absceso pélvico
Respuesta: d) Absceso pélvico. La combinación de fiebre en agujas, diarrea y tenesmo es patognomónica del absceso localizado en el fondo de saco de Douglas.
- Un débito serohemático acuoso en «agua de lavar carne» por la herida al 7.º día tras laparotomía indica:
- a) Seroma subcutáneo sin significación patológica
- b) Dehiscencia fascial completa con riesgo de evisceración
- c) Hematoma licuado que reabsorbe espontáneamente
- d) Fístula linfática peritoneal de bajo débito
Respuesta: b) Dehiscencia fascial completa con riesgo de evisceración. Ese exudado característico traduce la rotura de la sutura aponeurótica y antecede a la evisceración visceral.
Bloque 1: Principios generales — Íleo, síndrome compartimental abdominal, complicaciones respiratorias y laparoscopia
Flashcards
- ¿En qué se diferencia el patrón del dolor del íleo paralítico respecto a la obstrucción intestinal mecánica?
- El íleo paralítico cursa con una molestia difusa, mal definida, continua y sin ruidos peristálticos, mientras que la obstrucción mecánica produce dolor cólico intermitente de gran intensidad acompañado de ruidos de lucha metálicos.
- ¿Qué hallazgo es imprescindible para diagnosticar síndrome compartimental abdominal a partir de una PIA de 23 mmHg?
- La aparición de al menos una nueva disfunción orgánica demostrable (como oliguria, insuficiencia respiratoria restrictiva o inestabilidad hemodinámica).
- ¿Por qué es obligatorio el cierre aponeurótico de los orificios de trócar de 10 mm o mayores tras una laparoscopia?
- Para prevenir la eventración o hernia postoperatoria del orificio de entrada, que puede manifestarse precozmente con incarceración de un asa intestinal o de epiplón.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la causa más frecuente de fiebre en las primeras 24 horas del postoperatorio?
- a) Atelectasia pulmonar
- b) Infección de herida quirúrgica
- c) Absceso intraabdominal
- d) Infección del tracto urinario
Respuesta: a) Atelectasia pulmonar. La atelectasia por hipoventilación es la causa más habitual de fiebre temprana (24-48 h), mientras las heridas se infectan del 4.º al 6.º día.
- ¿Qué valor de PIA define formalmente el síndrome compartimental abdominal si se asocia a disfunción de un órgano?
- a) Mayor de 20 mmHg
- b) Mayor de 8 mmHg
- c) Mayor de 12 mmHg
- d) Mayor de 15 mmHg
Respuesta: a) Mayor de 20 mmHg. La cifra canónica para definir síndrome compartimental abdominal es una PIA superior a 20 mmHg acompañada de nueva disfunción orgánica.
- ¿Por qué se utiliza preferentemente dióxido de carbono para realizar el neumoperitoneo?
- a) Por reducir la presión en la vena cava inferior
- b) Por no absorberse en el torrente circulatorio
- c) Por su alta solubilidad en sangre y ser incomburente
- d) Por ser inflamable con bisturí armónico
Respuesta: c) Por su alta solubilidad en sangre y ser incomburente. El CO₂ es inerte, no combustible y muy soluble en la sangre, lo que amortigua el impacto en caso de embolia gaseosa accidental.
Bloque 1: Principios generales — Riesgo quirúrgico, paciente anticoagulado y nutrición
Flashcards
- ¿Qué implicación tiene un paciente catalogado como ASA V si no se somete a intervención?
- Presenta una expectativa de supervivencia inferior a 24 horas tanto si se opera como si no, tratándose de un enfermo en estado terminal o moribundo.
- ¿Cuánto tiempo antes de una cirugía electiva debe suspenderse la última dosis terapéutica de HBPM en una terapia puente?
- Debe suspenderse exactamente 24 horas antes de la incisión quirúrgica (o 12 horas si se administran dosis profilácticas).
- ¿Cuáles son los tres pilares postoperatorios fundamentales en la estrategia de rehabilitación multimodal ERAS?
- La analgesia multimodal ahorradora de opioides, la reintroducción precoz de la ingesta oral en las primeras horas y la movilización activa fuera de la cama desde el primer día.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál de los siguientes parámetros se encuentra explícitamente integrado en el cálculo de la escala ASA?
- a) Enfermedad sistémica y comorbilidades
- b) Duración prevista del procedimiento
- c) Valores analíticos de hemoglobina
- d) Edad avanzada del paciente
Respuesta: a) Enfermedad sistémica y comorbilidades. La escala ASA evalúa exclusivamente el estado de salud sistémico y las comorbilidades del paciente, sin considerar edad ni factores quirúrgicos.
- En un paciente con prótesis mecánica mitral anticoagulado con acenocumarol, ¿cómo se realiza la terapia puente?
- a) Retirando acenocumarol 24 horas antes
- b) Administrando dabigatrán durante el perioperatorio
- c) Manteniendo acenocumarol con dosis reducida
- d) Sustituyendo acenocumarol por HBPM preoperatoria
Respuesta: d) Sustituyendo acenocumarol por HBPM preoperatoria. El alto riesgo tromboembólico de la prótesis mitral obliga a retirar el acenocumarol e iniciar HBPM cuando el INR baje de 2.
- ¿Cuál es el trastorno iónico principal que define clínicamente el síndrome de realimentación?
- a) Hiponatremia hipervolémica
- b) Hipercalcemia marcada
- c) Hipofosfatemia aguda
- d) Hiperpotasemia refractaria
Respuesta: c) Hipofosfatemia aguda. La captación celular de glucosa estimulada por la insulina introduce fósforo en la célula, provocando una brusca e intensa hipofosfatemia.
Bloque 2: Abdomen agudo y pared — Abdomen agudo, perforación y peritonitis
Flashcards
- ¿Qué proyección radiológica permite descartar neumoperitoneo en un enfermo con abdomen agudo que no puede mantenerse en bipedestación?
- La radiografía de tórax o abdomen en decúbito lateral izquierdo con proyección tangencial de rayo horizontal, en la que el gas libre queda retenido entre la pared costal y el parénquima hepático.
- ¿En qué se diferencia el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea del de una peritonitis secundaria a perforación apendicular?
- La peritonitis primaria se aborda con antibioterapia médica (cefalosporinas de tercera generación) y reposición de albúmina sin precisar cirugía; la secundaria requiere laparotomía o laparoscopia urgente para solventar la fuente contaminante.
Preguntas tipo test
- ¿Qué técnica radiográfica inicial detecta con mayor sensibilidad neumoperitoneo en el enfermo encamado?
- a) Decúbito lateral derecho con rayo vertical
- b) Tórax en decúbito prono oblicuo
- c) Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal
- d) Abdomen simple en decúbito supino
Respuesta: c) Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Permite visualizar el aire libre ascendido sobre la superficie hepática sin confundirlo con la cámara gástrica.
- ¿Cuál es la actitud terapéutica estándar ante una úlcera péptica perforada con vientre en tabla?
- a) Antibioterapia intravenosa exclusiva en UCI
- b) Gastrectomía total de urgencia reglada
- c) Vagotomía troncular con antrectomía obligatoria
- d) Sutura simple reforzada con parche epiploico
Respuesta: d) Sutura simple reforzada con parche epiploico. El cierre primario con epiploplastia vascularizada de Graham constituye la técnica resolutiva de elección.
- ¿Qué rasgo caracteriza a la peritonitis bacteriana primaria en el paciente cirrótico?
- a) Aislamiento monomicrobiano sin perforación visceral
- b) Infección polimicrobiana con anaerobios abundantes
- c) Obligatoriedad de laparotomía urgente exploradora
- d) Presencia constante de gas libre subdiafragmático
Respuesta: a) Aislamiento monomicrobiano sin perforación visceral. Suele originarse por translocación de una única bacteria (frecuentemente E. coli) y responde a tratamiento médico.
Bloque 2: Abdomen agudo y pared — Apendicitis aguda y tumores apendiculares
Flashcards
- ¿Por qué un tumor carcinoide de 1,2 cm localizado en la base del apéndice requiere hemicolectomía derecha en lugar de apendicectomía simple?
- A pesar de medir menos de 2 cm, la localización basal compromete el margen cecal libre y la raíz vascular, lo que imposibilita asegurar una resección oncológica R0 mediante apendicectomía simple y obliga a una hemicolectomía derecha.
- ¿Qué complicación grave define el término pileflebitis y cuál es el microorganismo causal más representativo?
- La pileflebitis consiste en la tromboflebitis supurativa y séptica del sistema venoso portal secundaria a la diseminación bacteriana desde un foco intraabdominal complicado, siendo Escherichia coli el patógeno aislado con mayor frecuencia.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la causa más común de obstrucción luminal apendicular en un paciente de 22 años?
- a) Parasitosis por oxiuros
- b) Apendicolito calcificado
- c) Hiperplasia de folículos linfoides
- d) Tumor carcinoide cecal
Respuesta: c) Hiperplasia de folículos linfoides. En adultos jóvenes la hiperplasia de folículos linfoides submucosos es la causa principal de obstrucción luminal apendicular.
- ¿Cómo se define de forma precisa el signo de Rovsing durante la exploración abdominal?
- a) Dolor en hipocondrio derecho al inspirar
- b) Dolor en fosa ilíaca derecha comprimiendo izquierda
- c) Dolor en fosa ilíaca izquierda descompresiva
- d) Dolor en muslo derecho al extender cadera
Respuesta: b) Dolor en fosa ilíaca derecha comprimiendo izquierda. El signo de Rovsing consiste en la aparición de dolor en la fosa ilíaca derecha al realizar compresión en la fosa ilíaca izquierda.
- ¿Qué conducta inicial es adecuada ante un absceso apendicular delimitado de 6 días de evolución?
- a) Antibioterapia, drenaje percutáneo y cirugía diferida
- b) Observación domiciliaria con analgésicos
- c) Hemicolectomía derecha de urgencia
- d) Apendicectomía laparoscópica inmediata
Respuesta: a) Antibioterapia, drenaje percutáneo y cirugía diferida. Los abscesos evolucionados se manejan conservadoramente con antibióticos y drenaje percutáneo, posponiendo la cirugía de intervalo a las 8-12 semanas.
Bloque 2: Abdomen agudo y pared — Hernias de la pared abdominal: anatomía y tipos
Flashcards
- ¿Cuáles son los límites anatómicos del triángulo de Hesselbach y qué variedad de hernia protruye a través de él?
- Está delimitado lateralmente por los vasos epigástricos inferiores, medialmente por el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen e inferiormente por el ligamento inguinal. A través de este triángulo protruyen las hernias inguinales directas.
- ¿Cuál es la hernia de pared abdominal más habitual en la mujer y cuál es la que mayor riesgo de incarceración presenta?
- La hernia más frecuente en la mujer es la inguinal indirecta (al igual que en el varón). La que tiene mayor propensión a la incarceración y estrangulación isquémica es la hernia crural.
- ¿En qué se diferencian las hernias epónimas de Amyand y de Garengeot?
- Ambas contienen el apéndice cecal dentro del saco herniario, pero la hernia de Amyand se localiza en el conducto inguinal y la de Garengeot en el orificio o conducto crural.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la variedad herniaria más común en las mujeres?
- a) Hernia crural o femoral
- b) Hernia inguinal directa
- c) Hernia inguinal indirecta
- d) Hernia umbilical
Respuesta: c) Hernia inguinal indirecta. La hernia inguinal indirecta es la más habitual en ambos sexos, a pesar de que la crural sea más frecuente en mujeres que en hombres.
- ¿Qué estructura anatómica forma el límite lateral del triángulo de Hesselbach?
- a) Borde del músculo recto anterior
- b) Vasos epigástricos inferiores
- c) Ligamento inguinal de Poupart
- d) Músculo oblicuo menor
Respuesta: b) Vasos epigástricos inferiores. Los vasos epigástricos inferiores delimitan el margen lateral del triángulo, separando las hernias directas de las indirectas.
- Una anciana con obstrucción y dolor en la cara medial del muslo probablemente presenta:
- a) Hernia de Petit
- b) Hernia de Spiegel
- c) Hernia crural
- d) Hernia obturatriz
Respuesta: d) Hernia obturatriz. El signo de Howship-Romberg por compresión del nervio obturador es patognomónico de la hernia obturatriz en mujeres ancianas.
Bloque 2: Abdomen agudo y pared — Tratamiento de las hernias, eventraciones y otras lesiones de la pared
Flashcards
- ¿En qué dos situaciones clínicas está indicada preferentemente la hernioplastia inguinal laparoscópica frente a la técnica abierta?
- En las hernias inguinales bilaterales (permite tratar ambos lados en la misma intervención) y en las hernias recidivadas tras una reparación previa por vía anterior abierta (evita trabajar sobre el tejido cicatricial fibroso).
- Un paciente anticoagulado presenta una masa abdominal súbita y dolorosa tras un acceso de tos; la masa permanece palpable al tensar el abdomen. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y la prueba confirmatoria?
- Se trata de un hematoma de la vaina del recto anterior del abdomen (signo de Fothergill positivo); la confirmación de elección se realiza mediante tomografía computarizada (TC).
Preguntas tipo test
- ¿Qué hallazgo contraindica de forma absoluta el intento de reducción manual de una hernia?
- a) Signos cutáneos violáceos y fiebre
- b) Ausencia de cirugías previas
- c) Evolución menor de 30 minutos
- d) Hernia inguinal indirecta en varón
Respuesta: a) Signos cutáneos violáceos y fiebre. Los cambios tróficos en la piel y la fiebre indican isquemia y necrosis tisular (estrangulación), por lo que reducirla causaría peritonitis.
- ¿Cuál de las siguientes técnicas herniarias se clasifica como una herniorrafia tisular sin malla?
- a) Técnica de Shouldice
- b) Técnica de Rives-Stoppa
- c) Abordaje TEP
- d) Técnica de Lichtenstein
Respuesta: a) Técnica de Shouldice. Shouldice es una herniorrafia anatómica que reconstruye la pared posterior imbricando la fascia transversalis sin emplear malla.
- ¿Por qué la diástasis de los músculos rectos no se opera de urgencia?
- a) Porque solo afecta a varones ancianos
- b) Porque siempre desaparece con fármacos
- c) Porque carece de anillo herniario constrictivo
- d) Porque se transforma siempre en hematoma
Respuesta: c) Porque carece de anillo herniario constrictivo. La diástasis es una debilidad difusa de la línea alba sin orificio herniario delimitado, lo que impide que las vísceras queden estranguladas.
Bloque 3: Obstrucción e isquemia intestinal — Obstrucción intestinal e íleo biliar
Flashcards
- ¿Qué traduce radiológicamente la imagen en «pilas de monedas» y en qué segmento del tubo digestivo aparece de forma selectiva?
- Traduce la dilatación patológica del intestino delgado con distensión de sus válvulas conniventes o pliegues circulares, los cuales cruzan todo el ancho de la luz intestinal a diferencia de las haustras colónicas.
- ¿En qué localización exacta del tubo digestivo suele detenerse con mayor frecuencia el cálculo responsable de un íleo biliar?
- Se impacta predominantemente en el íleon terminal, inmediatamente por encima de la válvula ileocecal, por presentar el menor diámetro y menor distensibilidad de todo el intestino delgado.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la causa etiológica más frecuente de obstrucción mecánica en el intestino delgado?
- a) Enfermedad de Crohn estenosante
- b) Adherencias o bridas postquirúrgicas
- c) Carcinoma de intestino delgado
- d) Hernia inguinal estrangulada
Respuesta: b) Adherencias o bridas postquirúrgicas. Las bridas secundarias a cirugías previas causan más del 60-70 % de las obstrucciones mecánicas de delgado.
- ¿Qué hallazgo radiológico define el éxito del protocolo diagnóstico-terapéutico con contraste hidrosoluble?
- a) Llegada del contraste a colon en < 24 h
- b) Dilatación del ciego mayor de nueve centímetros
- c) Relleno completo de todo el íleon terminal
- d) Desaparición total de los niveles hidroaéreos gástricos
Respuesta: a) Llegada del contraste a colon en < 24 h. El paso de contraste al marco colónico dentro de las primeras 24 horas confirma la desobstrucción del tracto digestivo.
- ¿Cuál de los siguientes signos sugiere con mayor firmeza estrangulación intestinal y necrosis mural?
- a) Alcalosis metabólica hipoclorémica pura
- b) Ruidos de lucha metálicos aislados
- c) Vómitos biliosos de inicio rápido
- d) Fiebre, peritonismo y acidosis láctica
Respuesta: d) Fiebre, peritonismo y acidosis láctica. La presencia de dolor continuo con signos peritoneales y acidosis láctica indica isquemia tisular y necesidad quirúrgica urgente.
Bloque 3: Obstrucción e isquemia intestinal — Vólvulos, obstrucción neoplásica de colon y pseudoobstrucción
Flashcards
- ¿Cuáles son los componentes de la tríada de Borchardt y a qué patología quirúrgica corresponde?
- Dolor epigástrico brusco, arcadas improductivas e imposibilidad demostrada para pasar una sonda nasogástrica. Es diagnóstica del vólvulo gástrico agudo.
- ¿Qué dos precauciones obligatorias deben adoptarse al pautar neostigmina intravenosa en el síndrome de Ogilvie?
- Se debe monitorizar el ritmo cardíaco mediante electrocardiograma continuo y disponer de sulfato de atropina preparado al lado de la cama para tratar una bradicardia severa inmediata si fuera necesario.
- ¿Por qué un adenocarcinoma de sigma con válvula ileocecal competente predispone a la perforación del ciego y no de la vecindad del tumor?
- Porque se comporta como un asa cerrada y, de acuerdo con la ley de Laplace (T = P × r), a una misma presión intraluminal, el segmento con mayor radio (el ciego) soporta la mayor tensión de pared, sufriendo antes isquemia y rotura.
Preguntas tipo test
- ¿Hacia qué cuadrante se orienta habitualmente el asa distendida en el vólvulo de sigma?
- a) Fosa ilíaca derecha
- b) Cuadrante inferior izquierdo
- c) Cuadrante superior derecho
- d) Cuadrante superior izquierdo
Respuesta: c) Cuadrante superior derecho. El asa sigmoidea redundante rota sobre su meso y se proyecta hacia el cuadrante superior derecho, al contrario del vólvulo de ciego.
- En un paciente con vólvulo de sigma sin peritonitis ni sepsis, ¿cuál es el paso terapéutico inicial?
- a) Hemicolectomía derecha reglada
- b) Desvolvulación endoscópica con tubo descompresivo
- c) Intervención de Hartmann urgente
- d) Administración inmediata de neostigmina
Respuesta: b) Desvolvulación endoscópica con tubo descompresivo. La descompresión endoscópica resuelve el cuadro agudo en más del 70 % de los casos, permitiendo programar la cirugía en el mismo ingreso.
- ¿A partir de qué diámetro cecal existe un riesgo inminente de perforación diastática en una obstrucción colónica?
- a) Mayor de 9 cm
- b) Mayor de 16 cm
- c) Mayor de 12 cm
- d) Mayor de 6 cm
Respuesta: c) Mayor de 12 cm. Un calibre cecal superior a 12 cm indica riesgo crítico de perforación diastática por la ley de Laplace.
Bloque 3: Obstrucción e isquemia intestinal — Isquemia mesentérica y colitis isquémica
Flashcards
- ¿Qué dos puntos de transición vascular en el marco colónico son los más expuestos a padecer episodios isquémicos por bajo gasto?
- El punto de Griffiths (en el ángulo esplénico, confluencia entre la arteria mesentérica superior y la inferior) y el punto de Sudeck (en la unión rectosigmoidea, entre la última rama sigmoidea y la arteria hemorroidal superior).
- ¿Por qué es obligado realizar una laparotomía de segunda mirada (second look) a las 24-48 horas tras operar una isquemia mesentérica aguda?
- Para reevaluar la viabilidad de los segmentos intestinales que presentaban perfusión dudosa tras la revascularización, resecando nuevas asas necróticas y decidiendo si es seguro realizar una anastomosis primaria.
- ¿Cómo se distingue clínicamente la colitis isquémica de la isquemia mesentérica aguda de origen embólico?
- La colitis isquémica cursa con dolor cólico moderado en fosa ilíaca izquierda, rectorragia precoz y estabilidad hemodinámica; la isquemia mesentérica aguda causa dolor brusco desproporcionado, sin sangrado rectal inicial y rápida evolución al shock.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la causa etiológica más habitual de isquemia mesentérica arterial aguda?
- a) Trombosis del tronco celíaco
- b) Embolia de la arteria mesentérica superior
- c) Vasoespasmo no oclusivo por ergotamina
- d) Trombosis venosa portal idiopática
Respuesta: b) Embolia de la arteria mesentérica superior. La causa más frecuente de isquemia mesentérica aguda es la embolia de la arteria mesentérica superior, originada comúnmente por una fibrilación auricular.
- ¿Qué prueba diagnóstica debe solicitarse de forma preferente ante la sospecha de isquemia mesentérica aguda?
- a) Angio-TC abdominal con contraste intravenoso
- b) Colonoscopia total con toma de biopsias
- c) Ecografía Doppler abdominal transabdominal
- d) Radiografía simple de abdomen en bipedestación
Respuesta: a) Angio-TC abdominal con contraste intravenoso. La angio-TC abdominal con contraste IV es la técnica estándar de primera línea por su alta sensibilidad para visualizar oclusiones arteriales y signos de sufrimiento mural.
- ¿Cuál de las siguientes localizaciones es la más susceptible de sufrir colitis isquémica por su anatomía arterial limítrofe?
- a) Bulbo duodenal
- b) Ampolla rectal inferior
- c) Ciego y apéndice cecal
- d) Ángulo esplénico (punto de Griffiths)
Respuesta: d) Ángulo esplénico (punto de Griffiths). El ángulo esplénico o punto de Griffiths es una zona limítrofe entre la arteria mesentérica superior y la inferior, lo que lo vuelve muy vulnerable a la hipoperfusión.
Bloque 4: Esófago y estómago — Patología esofágica benigna quirúrgica
Flashcards
- ¿En qué consiste la técnica quirúrgica estándar para tratar la acalasia y por qué es mandatorio añadir una funduplicatura parcial?
- Consiste en la miotomía de Heller laparoscópica, seccionando las fibras musculares del esófago distal y cardias. Se debe asociar una funduplicatura parcial (Dor o Toupet) porque la sección de las fibras esfinterianas induce un reflujo gastroesofágico masivo e incapacitante si no se protege la unión.
- ¿Cuál es la actitud terapéutica ante una perforación esofágica por síndrome de Boerhaave diagnosticada a las 6 horas del inicio del cuadro frente a una diagnosticada a las 36 horas?
- A las 6 horas (precoz, 24 h), debido a la necrosis y mediastinitis supurada, se realiza exclusión y derivación esofágica (esofagostomía cervical), drenaje mediastínico/pleural amplio y gastrostomía/yeyunostomía.
Preguntas tipo test
- ¿En qué estructura anatómica se origina el divertículo de Zenker?
- a) En el triángulo de Killian
- b) En el espacio subfrénico izquierdo
- c) En el hiato de Winslow
- d) En el surco traqueoesofágico derecho
Respuesta: a) En el triángulo de Killian. El divertículo de Zenker protruye en el triángulo de Killian, zona de debilidad en la pared posterior faringoesofágica.
- ¿Qué estudio está contraindicado ante la sospecha inicial no filiada de divertículo de Zenker?
- a) Manometría faringoesofágica
- b) Tomografía computarizada de cuello
- c) Endoscopia digestiva alta a ciegas
- d) Esofagograma baritado
Respuesta: c) Endoscopia digestiva alta a ciegas. La gastroscopia a ciegas entraña un riesgo muy alto de perforar el fondo del saco diverticular de Zenker.
- ¿Qué funduplicatura está indicada en ERGE si la manometría objetiva una marcada hipomotilidad del cuerpo esofágico?
- a) Gastropexia de Hill pura
- b) Funduplicatura total de Nissen
- c) Funduplicatura parcial de Toupet
- d) Técnica de Belsey-Mark IV
Respuesta: c) Funduplicatura parcial de Toupet. Toupet es una funduplicatura posterior parcial de 270° que evita la disfagia postoperatoria en pacientes con motilidad débil.
Bloque 4: Esófago y estómago — Cáncer de esófago
Flashcards
- ¿Qué pauta de radioterapia y citostáticos compone el régimen de neoadyuvancia del ensayo CROSS?
- Consiste en radioterapia preoperatoria fraccionada hasta 41,4 Gy administrada junto con carboplatino y paclitaxel semanales durante 5 semanas.
- ¿Qué hallazgo en el débito del drenaje torácico confirma la sospecha de quilotórax?
- La presencia de un líquido lechoso con una concentración de triglicéridos superior a 110 mg/dl y predominio de linfocitos al microscopio.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la prueba de mayor precisión para definir el estadio T en el cáncer esofágico?
- a) Tránsito esofagogástrico baritado
- b) PET-TC con 18-FDG
- c) TC toracoabdominal multifásico
- d) Ecoendoscopia esofágica
Respuesta: d) Ecoendoscopia esofágica. La ecoendoscopia diferencia con exactitud las capas de la pared esofágica y evalúa la infiltración en profundidad.
- ¿En qué localización tumoral la anastomosis esofagogástrica de la esofagectomía de Ivor Lewis queda emplazada?
- a) En la región intratorácica
- b) Bajo el hiato diafragmático
- c) En el músculo esternocleidomastoideo
- d) En la región cervical izquierda
Respuesta: a) En la región intratorácica. La técnica de Ivor Lewis consta de abordaje abdominal y torácico derecho con reconstrucción anastomótica intratorácica.
- ¿Qué manejo es el preferente en un carcinoma epidermoide a 30 cm de la arcada dentaria cT3N1M0?
- a) Esofagectomía directa urgente
- b) Resección endoscópica mucosa
- c) Quimiorradioterapia definitiva o CROSS
- d) Prótesis esofágica autoexpandible exclusiva
Respuesta: c) Quimiorradioterapia definitiva o CROSS. El carcinoma epidermoide de tercio medio responde magníficamente a quimiorradioterapia definitiva o a neoadyuvancia con CROSS.
Bloque 4: Esófago y estómago — Úlcera complicada, cáncer gástrico, GIST y linfoma
Flashcards
- ¿Por qué no se debe realizar una linfadenectomía reglada durante la resección de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST)?
- Porque los GIST son neoplasias mesenquimales con diseminación hematógena y peritoneal que casi nunca metastatizan en los ganglios linfáticos; por tanto, la linfadenectomía no aporta beneficio oncológico y aumenta innecesariamente la morbilidad de la intervención.
- ¿Cuál es la actitud terapéutica inicial ante un linfoma MALT gástrico de bajo grado localizado y confinado a mucosa/submucosa?
- La terapia médica de erradicación de Helicobacter pylori, la cual logra remisiones tumorales completas en la gran mayoría de los casos sin necesidad de resección quirúrgica.
- ¿Qué componentes integran el esquema de quimioterapia perioperatoria FLOT y cuál es su indicación estándar?
- Está compuesto por 5-fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel; es el tratamiento de elección perioperatorio (4 ciclos antes y 4 después de la cirugía) en cáncer gástrico resecable localmente avanzado (≥ cT2 o cN+).
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico adecuado ante un GIST gástrico de 4 cm en curvadura mayor sin metástasis?
- a) Enucleación simple sin margen tisular
- b) Gastrectomía subtotal con linfadenectomía D2
- c) Resección en cuña con márgenes libres
- d) Gastrectomía total con esplenectomía profiláctica
Respuesta: c) Resección en cuña con márgenes libres. Los GIST no invaden ganglios linfáticos; basta una resección en cuña R0 preservando intacta la pseudocápsula.
- ¿Qué esquema farmacológico compone la pauta perioperatoria FLOT en adenocarcinoma gástrico avanzado?
- a) FolFox más trastuzumab en monoterapia
- b) 5-FU, leucovorina, oxaliplatino, docetaxel
- c) 5-FU, irinotecán, leucovorina, oxaliplatino
- d) Cisplatino, epirrubicina y capecitabina
Respuesta: b) 5-FU, leucovorina, oxaliplatino, docetaxel. El acrónimo FLOT corresponde a 5-FU, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel.
- ¿Qué indicación quirúrgica prevalece actualmente en el linfoma gástrico primario?
- a) Complicaciones agudas como perforación u oclusión
- b) Todos los casos en estadio IE de Ann-Arbor
- c) Fracaso de erradicación de Helicobacter pylori
- d) Tratamiento curativo de primera línea
Respuesta: a) Complicaciones agudas como perforación u oclusión. El tratamiento del linfoma gástrico es eminentemente médico; la cirugía queda limitada a complicaciones mecánicas o perforativas.
Bloque 4: Esófago y estómago — Síndromes postgastrectomía y cirugía bariátrica
Flashcards
- ¿Qué distingue la respuesta al vómito entre el síndrome de asa aferente y la gastritis por reflujo biliar?
- En el síndrome del asa aferente el vómito es bilioso puro y calma de forma completa el dolor epigástrico cólico, mientras que en la gastritis por reflujo biliar el dolor es continuo y urente, sin experimentar mejoría tras el vómito alimentario-bilioso.
- ¿Cuáles son los déficits vitamínicos y minerales más comunes tras una gastrectomía total o subtotal extensa y por qué ocurren?
- Déficit de vitamina B12 (falta de factor intrínseco por pérdida de células parietales), de hierro (aclorhidria y derivación duodenal) y de calcio/vitamina D (exclusión del duodeno y tránsito acelerado).
- ¿Por qué un cuadro de dolor abdominal cólico postoperatorio en un paciente con bypass en Y de Roux obliga a descartar una hernia interna?
- Porque el ascenso del asa intestinal crea brechas mesentéricas (como el espacio de Petersen) por donde el intestino puede herniarse y estrangularse rápidamente, exigiendo reexploración precoz.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la medida terapéutica inicial más adecuada ante un paciente con síndrome de dumping precoz?
- a) Dieta fraccionada sin azúcares y sin líquidos intraingesta
- b) Acarbosa oral antes de las tres comidas
- c) Conversión quirúrgica inmediata a Y de Roux
- d) Octreótido subcutáneo a dosis altas
Respuesta: a) Dieta fraccionada sin azúcares y sin líquidos intraingesta. El abordaje inicial del dumping precoz es siempre dietético mediante tomas pequeñas, reducción de azúcares simples y separación estricta de líquidos y sólidos.
- ¿Qué hallazgo clínico orienta específicamente a hipoglucemia reactiva por dumping tardío frente al precoz?
- a) Diarrea explosiva y borborigmos audibles
- b) Hipotensión arterial con taquicardia refleja a los 15 minutos
- c) Aparición del cuadro a las 2-4 horas de comer
- d) Rubefacción facial y sensación de plenitud gástrica
Respuesta: c) Aparición del cuadro a las 2-4 horas de comer. El dumping tardío ocurre entre las 2 y 4 horas tras la ingesta por secreción excesiva de insulina, a diferencia del precoz que surge antes de los 30 minutos.
- ¿En cuál de las siguientes situaciones está desaconsejada la realización de una gastrectomía vertical?
- a) Paciente con déficit previo de vitamina B12
- b) Paciente con esteatosis hepática no alcohólica
- c) Paciente con IMC de 43 kg/m² sin comorbilidad
- d) Paciente con hernia de hiato y esofagitis erosiva grave
Respuesta: d) Paciente con hernia de hiato y esofagitis erosiva grave. La gastrectomía vertical incrementa la presión intragástrica y suele agravar o inducir reflujo gastroesofágico; ante esofagitis grave se prefiere el bypass en Y de Roux.
Bloque 5: Colon, recto e intestino delgado — Diverticulitis aguda y hematoma intramural
Flashcards
- ¿Cuál es la diferencia de tratamiento entre un absceso de Hinchey Ib de 2 cm y uno de 5 cm?
- El de 2 cm se maneja exclusivamente con reposo intestinal y pauta antibiótica intravenosa; el de 5 cm requiere drenaje percutáneo guiado por tomografía además de la terapia antimicrobiana.
- ¿En qué circunstancias se decide realizar una intervención de Hartmann frente a una anastomosis primaria?
- La intervención de Hartmann se indica ante peritonitis fecaloidea generalizada (Hinchey IV), sepsis grave con inestabilidad hemodinámica o marcada afectación tisular local.
- ¿Cómo se confirma y cuál es el tratamiento de primera línea del hematoma intramural inducido por anticoagulantes orales?
- Se diagnostica mediante TC abdominal con contraste que muestra engrosamiento circunferencial hiperdenso. Se trata revirtiendo la anticoagulación, suspendiendo la vía oral y manteniendo soporte hidroelectrolítico.
Preguntas tipo test
- ¿Qué hallazgo tomográfico define a la diverticulitis en estadio Hinchey II?
- a) Absceso a distancia o pélvico
- b) Aire libre subdiafragmático masivo
- c) Flemón pericólico confinado
- d) Peritonitis fecaloidea libre
Respuesta: a) Absceso a distancia o pélvico. El estadio Hinchey II corresponde a un absceso retroperitoneal, pélvico o intraabdominal distante del segmento colónico afecto.
- ¿Cuál es el tratamiento de elección para un absceso diverticular sintomático de 6 cm de diámetro?
- a) Drenaje percutáneo guiado por TC
- b) Intervención de Hartmann inmediata
- c) Antibioterapia oral ambulatoria
- d) Enema opaco descompresivo
Respuesta: a) Drenaje percutáneo guiado por TC. Los abscesos mayores de 4 cm deben evacuarse mediante punción y drenaje percutáneo guiado por TC para controlar el foco séptico.
- ¿Qué síntoma clínico sugiere directamente la existencia de una fístula colovesical?
- a) Dolor testicular irradiado
- b) Diarrea acuosa abundante
- c) Emisión de gas por la uretra
- d) Rectorragia indolora masiva
Respuesta: c) Emisión de gas por la uretra. La expulsión de aire en la orina (neumaturia) es el signo cardinal de comunicación fistulosa entre el colon y la vejiga urinaria.
Bloque 5: Colon, recto e intestino delgado — Cáncer de colon: principios oncológicos y metástasis hepáticas
Flashcards
- ¿Qué procedimiento radiológico intervencionista se indica si el volumen hepático residual estimado es inferior al 25 % en un hígado previamente sano?
- Se realiza una embolización portal percutánea selectiva de la rama que nutre los segmentos que se van a extirpar, provocando la atrofia del tumor y la hipertrofia compensadora del parénquima hepático remanente.
- ¿En qué condiciones se considera resecable una diseminación sincrónica con afectación pulmonar y hepática?
- Cuando ambas localizaciones metastásicas son técnicamente resecables con bordes R0, el tumor primario está controlado o resecado y el paciente mantiene una adecuada capacidad funcional general.
Preguntas tipo test
- ¿Cuántos ganglios linfáticos aislados se consideran el estándar mínimo para una correcta estadificación tras colectomía?
- a) Al menos 20 ganglios
- b) Al menos 6 ganglios
- c) Al menos 25 ganglios
- d) Al menos 12 ganglios
Respuesta: d) Al menos 12 ganglios. El consenso oncológico internacional fija en 12 o más ganglios analizados el mínimo necesario para descartar afectación linfática oculta.
- ¿Cuál es la prueba con mayor rendimiento diagnóstico para detectar metástasis hepáticas ocultas durante la cirugía?
- a) Tomografía por emisión de positrones
- b) Ecografía intraoperatoria hepática
- c) Resonancia magnética preoperatoria
- d) Palpación bimanual del parénquima
Respuesta: b) Ecografía intraoperatoria hepática. La ecografía intraoperatoria supera a las técnicas de imagen percutáneas y a la palpación manual al identificar lesiones menores de 1 cm no superficiales.
- ¿Qué margen distal mínimo se exige reglamentariamente en la resección con intención curativa de un tumor de colon?
- a) 5 cm
- b) 1 cm
- c) 2 cm
- d) 10 cm
Respuesta: a) 5 cm. En el colon se requiere un margen libre macroscópico distal de al menos 5 cm respecto a la neoplasia para evitar recidivas de borde.
Bloque 5: Colon, recto e intestino delgado — Cáncer de recto
Flashcards
- ¿A partir de qué distancia entre el tumor y la fascia mesorrectal en la RM se considera el margen circunferencial amenazado?
- Se considera amenazado cuando la distancia tumoral o ganglionar respecto a la fascia mesorrectal es inferior o igual a 1 mm.
- ¿En qué circunstancias anatómicas y funcionales está indicada la amputación abdominoperineal de Miles?
- Está indicada ante infiltración tumoral del complejo esfinteriano, incapacidad de obtener al menos 1 cm de margen distal libre o incontinencia fecal severa previa del paciente.
- ¿Qué requisitos debe cumplir una respuesta tumoral tras neoadyuvancia para incluir al paciente en protocolo «Watch and Wait»?
- Debe confirmarse respuesta clínica completa: desaparición de induración al tacto rectal, mucosa normal o telangiectásica plana en rectoscopia y ausencia de tumor residual en RM pélvica.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la prueba diagnóstica de elección para planificar el margen de resección circunferencial en recto medio?
- a) Colonoscopia virtual por TC
- b) Ecografía endorrectal estándar
- c) Tomografía por emisión de positrones
- d) Resonancia magnética pélvica
Respuesta: d) Resonancia magnética pélvica. La RM pélvica es la técnica indicada para medir la distancia entre la masa y la fascia mesorrectal.
- ¿Qué margen mesorrectal distal libre de tumor se exige como mínimo en la resección de recto superior?
- a) 5 centímetros
- b) 10 centímetros
- c) 2 centímetros
- d) 10 milímetros
Respuesta: a) 5 centímetros. En el recto superior basta una resección mesorrectal parcial con al menos 5 cm de mesorrecto sano distal.
- ¿Cuál de las siguientes condiciones permite una escisión local transanal (TEM/TAMIS) con intención curativa?
- a) Carcinoma invasor cT2N0
- b) Lesión cT1 con adenopatía sospechosa
- c) Adenocarcinoma cT1N0 bien diferenciado
- d) Tumor con invasión linfovascular clara
Respuesta: c) Adenocarcinoma cT1N0 bien diferenciado. Solo los tumores en estadio cT1N0 de bajo riesgo histológico son candidatos a resección local sin linfadenectomía.
Bloque 5: Colon, recto e intestino delgado — Cirugía de la EII y colectomía profiláctica en PAF y Lynch
Flashcards
- ¿Cuál es la cirugía indicada ante un megacolon tóxico por colitis ulcerosa que no responde al rescate médico?
- Colectomía total o subtotal con ileostomía terminal y preservación del recto (o fístula mucosa), sin realizar reservorio ileoanal en ese acto.
- ¿Qué técnica quirúrgica se emplea de elección en la estenosis ileocecal sintomática secundaria a enfermedad de Crohn?
- Ileocecectomía reglada con resección económica de los bordes macroscópicamente afectados y anastomosis ileocólica.
- ¿En qué circunstancias se puede ofrecer una colectomía total con anastomosis ileorrectal (preservando el recto) en un paciente con PAF?
- En pacientes jóvenes con escasa carga de pólipos rectales (menos de 10-20), sin displasia rectal grave y con garantía de seguimiento endoscópico regular de por vida.
Preguntas tipo test
- ¿Qué intervención quirúrgica está indicada de urgencia en un paciente con megacolon tóxico refractario?
- a) Hemicolectomía derecha con anastomosis primaria
- b) Colectomía total con ileostomía terminal
- c) Proctocolectomía con reservorio ileoanal en J
- d) Ileostomía de descarga en asa en hipogastrio
Respuesta: b) Colectomía total con ileostomía terminal. La urgencia exige resección colónica rápida sin anastomosis ni reservorio para evitar fugas sépticas en un enfermo desnutrido e inmunodeprimido.
- ¿Cuál es la conducta recomendada ante un portador asintomático confirmado de mutación en MSH2 (síndrome de Lynch)?
- a) Proctocolectomía restauradora a los 20 años
- b) Colectomía total profiláctica inmediata
- c) Polipectomía endoscópica preventiva sistemática
- d) Colonoscopia de cribado cada 1-2 años
Respuesta: d) Colonoscopia de cribado cada 1-2 años. En el síndrome de Lynch no se practica colectomía profiláctica primaria; se inicia vigilancia colonoscópica precoz cada 1-2 años.
- ¿Cuál es el tratamiento de elección para estenosis cortas (< 10 cm) de delgado en enfermedad de Crohn sin fístulas asociadas?
- a) Derivación intestinal mediante bypass con exclusión
- b) Proctocolectomía total con ileostomía definitiva
- c) Estenoplastia según técnica de Heineke-Mikulicz
- d) Resección intestinal amplia con márgenes oncológicos
Respuesta: c) Estenoplastia según técnica de Heineke-Mikulicz. La estenoplastia permite ampliar el calibre de la luz intestinal evitando resecar tejido y previniendo el síndrome de intestino corto.
Bloque 5: Colon, recto e intestino delgado — Tumores del intestino delgado, divertículo de Meckel y ostomías
Flashcards
- ¿En qué situación clínica es indispensable administrar octreótido previo a la manipulación quirúrgica de un tumor neuroendocrino intestinal?
- Ante la sospecha o confirmación de un carcinoide funcionante para prevenir una crisis carcinoide intraoperatoria debida a la liberación masiva de serotonina.
- ¿Qué técnica diagnóstica no invasiva ofrece mayor rendimiento en un lactante con sospecha de sangrado por divertículo de Meckel?
- La gammagrafía con pertecnetato de tecnecio-99m (^99mTc), puesto que capta de forma preferente la mucosa gástrica ectópica.
- ¿Cuál es la conducta quirúrgica ante una necrosis de colostomía limitada a la mucosa por encima del plano aponeurótico?
- Manejo conservador y vigilancia estricta mediante endoscopia o inspección local, reservando la reintervención urgente para cuando la isquemia sobrepasa la fascia muscular.
Preguntas tipo test
- ¿Qué hallazgo es indispensable para la aparición de síndrome carcinoide en un tumor neuroendocrino de íleon?
- a) Afectación transmural del intestino
- b) Infiltración de la válvula ileocecal
- c) Presencia de células CD117 positivas
- d) Metástasis hepáticas funcionantes
Respuesta: d) Metástasis hepáticas funcionantes. El hígado degrada la serotonina en el primer paso portal; el síndrome carcinoide exige metástasis hepáticas o drenaje sistémico.
- ¿Cuál es la complicación más frecuente del divertículo de Meckel en pacientes adultos?
- a) Perforación libre peritoneal
- b) Transformación en adenocarcinoma
- c) Hemorragia digestiva baja
- d) Obstrucción intestinal
Respuesta: d) Obstrucción intestinal. En adultos la clínica obstructiva (por bridas, invaginación o hernia de Littré) supera ampliamente a la hemorragia, que predomina en niños.
- ¿Qué actitud quirúrgica oncológica es la adecuada ante un GIST ileal solitario de 4 cm?
- a) Resección con márgenes libres sin linfadenectomía
- b) Tratamiento exclusivo con imatinib sin resección
- c) Resección segmentaria con linfadenectomía radical
- d) Diverticulotomía y cierre simple
Respuesta: a) Resección con márgenes libres sin linfadenectomía. Los GIST tienen diseminación hematógena y no ganglionar, por lo que no precisan vaciamiento linfático sistemático.
Bloque 6: Patología anal — Hemorroides, fisura y otras patologías anales
Flashcards
- ¿En qué se diferencia la orientación de los pliegues mucosos en el prolapso hemorroidal respecto al prolapso rectal completo?
- El prolapso hemorroidal presenta pliegues mucosos dispuestos de forma radial, mientras que el prolapso rectal completo muestra pliegues concéntricos o circunferenciales.
- ¿Por qué motivo no se practica la amputación abdominoperineal de entrada en un carcinoma escamoso de canal anal?
- Porque el carcinoma epidermoide de canal anal responde de forma excelente a la quimiorradioterapia mediante el esquema de Nigro (5-fluorouracilo, mitomicina C y radioterapia), preservando el esfínter anal, quedando la cirugía radical solo como rescate.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es el tratamiento de elección para una fisura anal crónica que no responde a nitratos tópicos?
- a) Amputación anorrectal reglada
- b) Esfinteroplastia anal anterior
- c) Hemorroidectomía cerrada de Ferguson
- d) Esfinterotomía lateral interna
Respuesta: d) Esfinterotomía lateral interna. La esfinterotomía lateral interna es la técnica quirúrgica estándar de elección ante el fracaso del tratamiento farmacológico en la fisura crónica.
- Un varón consulta por un nódulo anal violáceo y muy doloroso de 24 horas de evolución. ¿Qué conducta procede?
- a) Manejo conservador exclusivo con fibra
- b) Esfinterotomía lateral interna urgente
- c) Ligadura del nódulo con bandas elásticas
- d) Escisión o trombectomía urgente local
Respuesta: d) Escisión o trombectomía urgente local. En la trombosis hemorroidal externa de menos de 72 horas, la incisión o escisión del coágulo alivia de inmediato el dolor y es el tratamiento indicado.
- ¿Qué hallazgo durante la exploración de una fisura anal orienta a una enfermedad de Crohn subyacente?
- a) Dolor intenso durante la deposición
- b) Localización en comisura posterior
- c) Presencia de hemorroide centinela
- d) Disposición lateral de la fisura
Respuesta: d) Disposición lateral de la fisura. Las fisuras en localizaciones laterales son atípicas y sugieren patologías específicas como enfermedad inflamatoria intestinal, sífilis o neoplasias.
Bloque 6: Patología anal — Abscesos, Fournier, fístulas y sinus pilonidal
Flashcards
- ¿En qué circunstancias clínicas está indicada la pauta de antibióticos tras drenar un absceso perianal?
- Se indica en pacientes inmunodeprimidos, diabéticos, con cardiopatías valvulares de riesgo, celulitis extensa circundante o signos de respuesta inflamatoria sistémica.
- ¿Cómo se orienta el trayecto de una fístula cuyo orificio externo se sitúa en el cuadrante anterior pero a 4 cm del ano?
- Constituye la excepción a la regla de Goodsall: al encontrarse a más de 3 cm del margen anal, sigue un trayecto curvilíneo hacia la línea media posterior.
- ¿Por qué las técnicas asimétricas como la de Limberg o Karydakis son ventajosas en el sinus pilonidal?
- Porque aplanan el surco interglúteo y sitúan la cicatriz quirúrgica fuera de la línea media, reduciendo drásticamente la fricción y la recidiva.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la conducta inicial obligatoria ante un absceso perianal doloroso fluctuante?
- a) Tratamiento antibiótico oral durante una semana
- b) Drenaje quirúrgico urgente mediante incisión
- c) Aplicación tópica de nitrato de glicerilo
- d) Resonancia magnética pélvica preferente
Respuesta: b) Drenaje quirúrgico urgente mediante incisión. El absceso anorrectal es una urgencia quirúrgica que requiere incisión y drenaje inmediato sin demoras farmacológicas.
- ¿Qué trayecto describe un orificio fistuloso posterior situado a 2 cm del ano?
- a) Ascendente hacia el músculo elevador
- b) Curvo hacia la línea media posterior
- c) Directo radial a la cripta anterior
- d) Recto perpendicular hacia la pared lateral
Respuesta: b) Curvo hacia la línea media posterior. Según la regla de Goodsall, los orificios externos posteriores desembocan siguiendo una trayectoria curva hacia las 6 horarias.
- ¿Cuál es el tratamiento de elección para una fístula interesfinteriana simple en un paciente sano?
- a) Sedal laxo permanente
- b) Amputación interesfinteriana
- c) Colgajo mucoso de avance rectal
- d) Fistulotomía con puesta a plano
Respuesta: d) Fistulotomía con puesta a plano. Al comprometer una mínima porción del esfínter interno, la fistulotomía cura la fístula con riesgo insignificante de incontinencia.
Bloque 7: Hepatobiliopancreático y bazo — Colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis y colangitis
Flashcards
- ¿En qué circunstancias se debe indicar colecistectomía profiláctica a un paciente con colelitiasis que nunca ha tenido síntomas?
- Se indica en caso de vesícula en porcelana, litiasis superior a 2,5 o 3 cm, pólipos vesiculares mayores a 1 cm, anemias hemolíticas crónicas (falciforme, esferocitosis), pacientes inmunodeprimidos o trasplantados y grupos poblacionales con elevada incidencia de adenocarcinoma vesicular.
- ¿Qué diferencia la tríada de Charcot de la pentada de Reynolds y qué implicación terapéutica tiene?
- La tríada de Charcot consta de fiebre con escalofríos, ictericia y dolor abdominal. La pentada de Reynolds suma hipotensión (shock séptico) y obnubilación mental, lo que define una colangitis supurativa grave tributaria de descompresión biliar urgente inmediata mediante CPRE.
- ¿Qué técnica diagnóstica está indicada ante una sospecha intermedia de coledocolitiasis antes de optar por procedimientos invasivos?
- La colangiopancreatografía por resonancia magnética (colangio-RM) o la ecoendoscopia biliopancreática, que permiten valorar la vía biliar sin riesgo de complicaciones mayores.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál de las siguientes condiciones en litiasis vesicular asintomática justifica la colecistectomía profiláctica?
- a) Vesícula calcificada en porcelana
- b) Cálculo solitario de 12 mm
- c) Pólipo de colesterol de 5 mm
- d) Diabetes mellitus bien controlada
Respuesta: a) Vesícula calcificada en porcelana. La vesícula en porcelana presenta una fuerte correlación con el adenocarcinoma vesicular, requiriendo su extirpación profiláctica.
- ¿Cuál es la conducta recomendada ante una colecistitis Tokio III en un paciente en shock?
- a) Colecistectomía abierta inmediata
- b) Manejo médico ambulatorio exclusivo
- c) Colecistostomía percutánea urgente
- d) CPRE con colocación de stent
Respuesta: c) Colecistostomía percutánea urgente. En colecistitis grado III con fallo orgánico y riesgo anestésico alto, el drenaje percutáneo es el procedimiento inicial de elección.
- ¿Qué elementos definen la pentada de Reynolds en la colangitis supurativa?
- a) Charcot más fallo renal y coagulopatía
- b) Fiebre, ascitis, ictericia, dolor y hematemesis
- c) Dolor, fiebre, leucocitosis, masa y taquicardia
- d) Charcot más hipotensión y alteración mental
Respuesta: d) Charcot más hipotensión y alteración mental. La pentada de Reynolds agrega shock séptico (hipotensión) y afectación neurológica (obnubilación) a la tríada clásica de Charcot.
Bloque 7: Hepatobiliopancreático y bazo — Tumores biliares y cirugía hepática
Flashcards
- ¿Cuáles son las condiciones funcionales y vasculares para que un paciente cirrótico con hepatocarcinoma sea candidato a resección quirúrgica en lugar de trasplante?
- Debe encontrarse en estadio Child-Pugh A con bilirrubina normal y carecer de hipertensión portal clínicamente significativa (gradiente venoso hepático 100.000/µL), además de poseer un volumen hepático remanente suficiente.
- ¿En qué consiste la clasificación de Bismuth-Corlette para el tumor de Klatskin y cómo distingue los tipos IIIa, IIIb y IV?
- Describe el compromiso longitudinal de la vía biliar hiliar: el tipo IIIa invade la confluencia y el hepático derecho; el tipo IIIb invade la confluencia y el hepático izquierdo; y el tipo IV afecta ambos conductos secundarios o es bilateral multicéntrico.
- ¿Qué hallazgo por tomografía en un absceso hepático orienta a una etiología piógena y cuál es la actitud terapéutica estándar?
- La presencia de burbujas de gas en el parénquima dentro de la cavidad necrótica del absceso, lo cual exige antibioterapia parenteral de amplio espectro contra enterobacterias y anaerobios, asociada a drenaje percutáneo guiado por imagen.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es el tratamiento de elección para un quiste hidatídico hepático clasificado ecográficamente como CE5?
- a) Aspiración percutánea mediante técnica PAIR
- b) Tratamiento exclusivo con albendazol oral
- c) Pericistectomía laparoscópica reglada
- d) Abstención terapéutica y seguimiento ecográfico anual
Respuesta: d) Abstención terapéutica y seguimiento ecográfico anual. Los quistes CE5 están completamente calcificados e inactivos, por lo que no precisan fármacos ni intervención quirúrgica.
- ¿Qué afectación biliar define al tumor de Klatskin tipo IIIb de la clasificación de Bismuth-Corlette?
- a) Confluencia hiliar con extensión al conducto hepático izquierdo
- b) Compromiso de ambos conductos hepáticos secundarios
- c) Confluencia hiliar con extensión al conducto hepático derecho
- d) Obstrucción limitada al conducto hepático común infra-hiliar
Respuesta: a) Confluencia hiliar con extensión al conducto hepático izquierdo. El tipo IIIb afecta la confluencia de los conductos hepáticos extendiéndose hacia las ramas secundarias del hepático izquierdo.
- ¿Qué criterio cumple estrictamente los límites de los criterios de Milán para trasplante en hepatocarcinoma?
- a) Cuatro nódulos de 2,5 cm sin diseminación
- b) Nódulo único de 6 cm en lóbulo derecho
- c) Dos nódulos con invasión de rama portal derecha
- d) Nódulo único de 4,5 cm sin afectación vascular
Respuesta: d) Nódulo único de 4,5 cm sin afectación vascular. Los criterios de Milán admiten un nódulo único ≤5 cm o hasta 3 nódulos ≤3 cm, sin invasión vascular ni metástasis extrahepáticas.
Bloque 7: Hepatobiliopancreático y bazo — Cáncer de páncreas
Flashcards
- ¿En qué circunstancias clínicas está formalmente indicado el drenaje biliar preoperatorio en un cáncer de páncreas?
- Se indica de forma selectiva ante colangitis bacteriana aguda, hiperbilirrubinemia severa sintomática con prurito incoercible o si el paciente debe esperar semanas para cirugía debido a neoadyuvancia.
- ¿Qué hallazgo vascular convierte a un tumor pancreático en irresecable sin necesidad de metástasis a distancia?
- La infiltración circunferencial mayor a 180° de la arteria mesentérica superior o del tronco celíaco, o la invasión venosa no reconstruible.
Preguntas tipo test
- ¿Qué actitud diagnóstica está indicada ante una masa pancreática sólida resecable en un paciente con ictericia?
- a) Punción aspiración por ecoendoscopia previa imprescindible
- b) Cirugía de resección directa sin biopsia histológica previa
- c) Biopsia percutánea guiada por ecografía obligatoria
- d) Colangiorresonancia seriada cada dos semanas
Respuesta: b) Cirugía de resección directa sin biopsia histológica previa. En lesiones resecables candidatas a cirugía inmediata no se requiere confirmación histológica preoperatoria porque no altera la decisión terapéutica.
- ¿Cuál es la complicación específica más frecuente y grave tras una duodenopancreatectomía cefálica?
- a) Isquemia de colon derecho
- b) Trombosis del eje esplenoportal
- c) Fístula biliar aislada
- d) Fístula pancreática postoperatoria
Respuesta: d) Fístula pancreática postoperatoria. La fístula pancreática es la complicación más frecuente y peligrosa del procedimiento de Whipple por el riesgo de hemorragia y sepsis secundaria.
- ¿Qué define a un tumor de páncreas como borderline a nivel del eje venoso mesentérico-portal?
- a) Trombosis completa irreversible de la vena porta
- b) Ausencia total de contacto con la vena
- c) Infiltración de la vena cava inferior irresecable
- d) Afectación mayor de 180 grados pero técnicamente reconstruible
Respuesta: d) Afectación mayor de 180 grados pero técnicamente reconstruible. El compromiso venoso superior a 180° define un estadio borderline siempre que el vaso conserve opciones de reconstrucción técnica segura.
Bloque 7: Hepatobiliopancreático y bazo — Cirugía de la pancreatitis, tumores quísticos y neuroendocrinos, y bazo
Flashcards
- ¿En qué circunstancias se indica una técnica de Frey frente a una de Puestow en la pancreatitis crónica?
- La técnica de Frey se elige cuando existe dilatación del conducto pancreático asociada a una masa o afectación inflamatoria predominante en la cabeza del páncreas, ya que combina la excavación de la cabeza con la pancreato-yeyunostomía lateral.
- ¿Por qué es obligatorio rastrear y extirpar los bazos accesorios durante una esplenectomía por PTI?
- Porque los bazos accesorios retenidos (presentes en un 20-30 % de los casos) hipertrofian su tejido residual y perpetúan la destrucción periférica de plaquetas, provocando la recidiva de la trombocitopenia.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es el primer paso en el abordaje escalonado de la necrosis pancreática infectada?
- a) Laparotomía y necrosectomía abierta inmediata
- b) Pancreatectomía subtotal urgente
- c) Drenaje percutáneo o endoscópico transmural
- d) Tratamiento antibiótico indefinido sin intervenir
Respuesta: c) Drenaje percutáneo o endoscópico transmural. El abordaje step-up inicia siempre con drenaje percutáneo o endoscópico para controlar la sepsis, reservando necrosectomías mínimamente invasivas si no hay mejoría.
- ¿Qué hallazgo en el análisis del líquido quístico sugiere una neoplasia mucinosa pancreática?
- a) CEA muy bajo y células con glucógeno
- b) Amilasa baja con CEA menor a 5 ng/ml
- c) Ausencia total de mucina y detritos
- d) CEA elevado en el líquido aspirado
Respuesta: d) CEA elevado en el líquido aspirado. El antígeno carcinoembrionario (CEA) marcadamente elevado en el aspirado quístico identifica a las lesiones premalignas de tipo mucinoso.
- ¿Cuándo debe vacunarse frente a gérmenes encapsulados a un paciente intervenido de esplenectomía programada?
- a) Durante el acto quirúrgico
- b) A las 24 horas del postoperatorio inmediato
- c) Solo si presenta signos de sepsis postoperatoria
- d) Al menos 2 semanas antes de la intervención
Respuesta: d) Al menos 2 semanas antes de la intervención. La inmunización electiva se administra al menos 2 semanas previas a la cirugía para asegurar una titulación eficaz de anticuerpos séricos.
Bloque 8: Mama — Nódulo mamario, patología benigna y carcinoma in situ
Flashcards
- ¿Qué estudio de imagen inicial se indica en una paciente de 24 años con un nódulo mamario palpable?
- Ecografía mamaria, debido a la elevada densidad del tejido glandular de las pacientes jóvenes, que reduce la sensibilidad de la mamografía.
- ¿Qué conducta quirúrgica se debe tomar si un CDIS resecado demuestra un foco invasor de 4 mm en el estudio diferido?
- Se debe completar la estadificación axilar mediante biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) para evaluar la diseminación ganglionar.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la conducta estándar recomendada ante un hallazgo categorizado como BI-RADS 3?
- a) Biopsia con aguja gruesa
- b) Punción-aspiración con aguja fina
- c) Mastectomía profiláctica
- d) Control radiológico a 6 meses
Respuesta: d) Control radiológico a 6 meses. El BI-RADS 3 implica un riesgo inferior al 2 % de malignidad y se controla en 6 meses.
- ¿Qué rasgo clínico-patológico define de forma característica al tumor filodes mamario?
- a) Origen en microcalcificaciones ramificadas
- b) Histología estromal con proyecciones foliáceas
- c) Tratamiento exclusivo con radioterapia
- d) Diseminación linfática axilar obligada
Respuesta: b) Histología estromal con proyecciones foliáceas. El tumor filodes es fibroepitelial con hipercelularidad estromal típica y proyecciones en hoja.
- ¿Cuál es la principal diferencia biológica y de manejo entre el CDIS y el CLIS?
- a) El CLIS suele generar microcalcificaciones pleomórficas
- b) El CLIS requiere márgenes quirúrgicos amplios
- c) El CDIS es precursor anatómico localizado
- d) El CDIS nunca requiere radioterapia coadyuvante
Respuesta: c) El CDIS es precursor anatómico localizado. El CDIS es un precursor verdadero que exige resección con margen; el CLIS es un marcador de riesgo general bilateral.
Bloque 8: Mama — Cáncer de mama: biología, estadificación y tratamiento quirúrgico
Flashcards
- ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas actuales para realizar una cirugía conservadora en el cáncer de mama?
- La imposibilidad de obtener márgenes quirúrgicos libres con un resultado estético adecuado, la contraindicación absoluta para recibir radioterapia sobre la mama, la presencia de multicentricidad verdadera dispersa y las microcalcificaciones malignas difusas extensas.
- ¿Qué requisitos clínicos y terapéuticos exige el protocolo ACOSOG Z0011 para omitir la linfadenectomía axilar ante un ganglio centinela afecto?
- Tumor T1 o T2, axila clínicamente negativa antes de la cirugía (cN0), haber realizado cirugía conservadora, recibir radioterapia mamaria adyuvante completa y tratamiento sistémico, y presentar un máximo de 1 o 2 ganglios centinela metastásicos.
Preguntas tipo test
- ¿Qué mutación germinal se vincula con mayor frecuencia al cáncer de mama masculino y a fenotipo con receptores hormonales?
- a) BRCA2
- b) TP53
- c) BRCA1
- d) CDH1
Respuesta: a) BRCA2. BRCA2 predispone notablemente al cáncer de mama en el varón y suele generar tumores hormonodependientes, a diferencia de BRCA1 que suele ser triple negativo.
- ¿Cuál es el factor pronóstico más determinante en el cáncer de mama operable sin metástasis a distancia?
- a) La edad menor de 35 años
- b) El tamaño tumoral en milímetros
- c) El grado histológico nuclear
- d) La afectación ganglionar axilar
Respuesta: d) La afectación ganglionar axilar. El número de ganglios axilares con metástasis representa el factor individual más estrechamente correlacionado con la supervivencia y la tasa de recidiva.
- ¿Cuál de las siguientes condiciones permite plantear una cirugía conservadora mamaria?
- a) Radioterapia torácica previa a dosis plenas
- b) Imposibilidad técnica de obtener bordes libres
- c) Microcalcificaciones malignas en toda la mama
- d) Presencia de adenopatía axilar metastásica palpable
Respuesta: d) Presencia de adenopatía axilar metastásica palpable. La presencia de adenopatías metastásicas axilares no contraindica el abordaje conservador sobre la mama; solo las contraindicaciones locales o radioterápicas lo impiden.
Bloque 8: Mama — Tratamiento sistémico, linfedema, situaciones especiales y prótesis
Flashcards
- ¿Cuál es la actitud terapéutica ante una contractura capsular grado IV de Baker?
- Intervención quirúrgica consistente en capsulectomía total y recambio de la prótesis mamaria o retirada definitiva.
- ¿Qué pruebas anatomopatológicas e inmunohistoquímicas definen al linfoma anaplásico asociado a implantes mamarios (BIA-ALCL)?
- Citología o biopsia que demuestra proliferación de células T atípicas con inmunohistoquímica fuertemente positiva para CD30 y negativa para cinasa de linfoma anaplásico (ALK-).
- ¿Qué contraindicación farmacológica absoluta existe en una paciente con cáncer de mama luminal durante el embarazo?
- El tamoxifeno, debido a su elevado potencial teratogénico fetal.
Preguntas tipo test
- ¿Qué fármaco hormonal es la primera elección adyuvante en mujeres posmenopáusicas con receptores positivos?
- a) Inhibidor de la aromatasa
- b) Trastuzumab
- c) Citrato de clomifeno
- d) Tamoxifeno solo
Respuesta: a) Inhibidor de la aromatasa. En mujeres posmenopáusicas los inhibidores de la aromatasa ofrecen mayor supervivencia libre de enfermedad que el tamoxifeno.
- ¿Por qué motivo no se administran diuréticos en el tratamiento del linfedema postmastectomía?
- a) Causan trombosis arterial aguda
- b) Producen alcalosis respiratoria
- c) Inducen fallo hepático fulminante
- d) Concentran proteínas y aumentan fibrosis
Respuesta: d) Concentran proteínas y aumentan fibrosis. Los diuréticos eliminan agua vascular pero no drenan macromoléculas intersticiales, lo que incrementa la concentración proteica e intensifica la fibrosis.
- ¿Cuál es la conducta quirúrgica indicada ante un eccema de pezón persistente refractario a corticoides?
- a) Antibioterapia empírica oral
- b) Incisión y drenaje
- c) Biopsia en sacabocados (punch)
- d) Mastectomía subcutánea simple
Respuesta: c) Biopsia en sacabocados (punch). La sospecha de enfermedad de Paget mamaria exige biopsia del pezón para confirmar la infiltración por células de Paget.
Bloque 9: Tiroides y paratiroides — Anatomía quirúrgica e indicaciones de tiroidectomía en patología benigna
Flashcards
- ¿Qué estructura muscular se ve afectada si se lesiona la rama externa del nervio laríngeo superior en el polo tiroideo superior?
- Se paraliza el músculo cricotiroideo, lo que produce fatiga de la voz y pérdida de los tonos agudos.
- ¿Cuál es la conducta recomendada ante un nódulo tiroideo con resultado de PAAF Bethesda IV (sospecha de neoplasia folicular)?
- Se indica hemitiroidectomía (lobectomía tiroidea con istmectomía) para el análisis histológico de la cápsula y los vasos del nódulo.
- ¿Qué finalidad terapéutica cumple la solución de yoduro de Lugol administrada 7-10 días antes de operar una enfermedad de Graves?
- Disminuye la vascularización de la glándula y reduce su fragilidad mediante el efecto Wolff-Chaikoff, facilitando la hemostasia.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es el trayecto anatómico típico del nervio laríngeo recurrente izquierdo?
- a) Rodea la subclavia y asciende oblicuo
- b) Discurre paralelo a la carótida interna
- c) Rodea el cayado aórtico y asciende vertical
- d) Perfora directamente la glándula tiroides
Respuesta: c) Rodea el cayado aórtico y asciende vertical. El nervio laríngeo recurrente izquierdo rodea el cayado aórtico en el mediastino y asciende por el surco traqueoesofágico.
- ¿Qué técnica quirúrgica está formalmente contraindicada ante la sospecha de patología tiroidea nodular?
- a) Tiroidectomía total
- b) Lobectomía con istmectomía
- c) Hemitiroidectomía reglada
- d) Nodulectomía o enucleación
Respuesta: d) Nodulectomía o enucleación. La nodulectomía simple nunca está indicada porque deja tejido enfermo y presenta altas tasas de recidiva y complicaciones.
- ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección ante un adenoma tóxico solitario?
- a) Tiroidectomía total inmediata
- b) Tiroidectomía subtotal bilateral
- c) Nodulectomía guiada por ecografía
- d) Hemitiroidectomía del lóbulo afectado
Respuesta: d) Hemitiroidectomía del lóbulo afectado. El adenoma tóxico asienta sobre un solo lóbulo tiroideo; la lobectomía con istmectomía resuelve la hiperfunción conservando tejido sano contralateral.
Bloque 9: Tiroides y paratiroides — Carcinomas tiroideos, complicaciones e hiperparatiroidismo
Flashcards
- ¿Cuál es la conducta inmediata que debe adoptar el cirujano ante un paciente con apósito cervical tenso, disnea progresiva y estridor a las 2 horas de una tiroidectomía?
- Retirar las grapas o puntos y evacuar el hematoma en la propia cama del paciente para descomprimir la vía aérea sin esperar a entrar en el quirófano.
- ¿Qué hallazgo bioquímico define el síndrome del hueso hambriento tras la resección de un adenoma paratiroideo?
- Una hipocalcemia marcada y mantenida acompañada de hipofosfatemia intensa, generada por la rápida absorción ósea de minerales tras cesar el estímulo resortivo de la PTH.
- ¿En qué condiciones puede realizarse una paratiroidectomía selectiva unilateral en lugar de una cervicotomía bilateral exploradora?
- Únicamente cuando dos pruebas de imagen preoperatorias independientes (típicamente ecografía cervical y SPECT/TC con sestamibi) concuerdan en la localización de un adenoma único y no hay sospecha de enfermedad multiglandular.
Preguntas tipo test
- En un paciente con carcinoma medular tiroideo, ¿qué estudio es prioritario antes de la tiroidectomía?
- a) Punción de las paratiroides
- b) TC de cráneo contrastada
- c) Catecolaminas y metanefrinas fraccionadas
- d) Gammagrafía con I-131
Respuesta: c) Catecolaminas y metanefrinas fraccionadas. Debe descartarse feocromocitoma asociado en el contexto de un MEN 2 para evitar una crisis hemodinámica mortal durante la cirugía.
- ¿Cuál de las siguientes situaciones constituye criterio quirúrgico en el hiperparatiroidismo primario asintomático?
- a) Edad de 58 años sin afectación renal
- b) Filtrado glomerular de 52 ml/min
- c) Calciuria en 24 horas de 250 mg
- d) Calcio sérico 0,4 mg/dl sobre normalidad
Respuesta: b) Filtrado glomerular de 52 ml/min. Un filtrado glomerular menor de 60 ml/min es indicación quirúrgica formal según las guías internacionales.
- La lesión intraoperatoria accidental de ambos nervios laríngeos recurrentes provoca clínicamente:
- a) Estridor inspiratorio e insuficiencia respiratoria aguda
- b) Afonía completa sin dificultad respiratoria
- c) Hipo persistente por irritación frénica
- d) Reflujo nasal de líquidos con tos espasmódica
Respuesta: a) Estridor inspiratorio e insuficiencia respiratoria aguda. La parálisis bilateral deja las cuerdas vocales en posición paramedial o medial fija, bloqueando el paso de aire por la glotis.
Bloque 10: Politraumatizado — Evaluación ATLS, shock hemorrágico y control de daños
Flashcards
- ¿Cuáles son las pautas de administración y la ventana terapéutica del ácido tranexámico en el politraumatizado sangrante?
- Se administra una dosis de carga de 1 g por vía intravenosa en 10 minutos seguida de 1 g en perfusión durante 8 horas, administrándose siempre en las primeras 3 horas tras el traumatismo.
- ¿Qué hallazgos contraindican el sondaje vesical habitual y qué técnica de descompresión se efectúa en su lugar?
- La sospecha de rotura de uretra (sangre en el meato urinario, hematoma escrotal o próstata ascendida/móvil) contraindica el sondaje vesical uretral, requiriéndose una cistostomía suprapúbica.
- ¿Qué componentes integran la tríada letal del shock y en qué se convierte si se asocia hipocalcemia?
- La tríada letal está formada por acidosis, hipotermia y coagulopatía; al añadirse hipocalcemia se denomina el diamante letal o diamante de la muerte.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la primera acción prioritaria según el soporte vital avanzado en trauma (ATLS)?
- a) Control de vía aérea con protección cervical
- b) Auscultar campos pulmonares bilateralmente
- c) Canalizar dos vías periféricas gruesas
- d) Realizar toracocentesis con aguja descompresiva
Respuesta: a) Control de vía aérea con protección cervical. El protocolo ATLS estipula como primer paso ineludible asegurar la vía aérea manteniendo la inmovilización rígida de la columna cervical.
- ¿A partir de qué clase de shock hemorrágico se constata hipotensión arterial sistólica?
- a) Clase I
- b) Clase IV exclusivamente
- c) Clase II
- d) Clase III
Respuesta: d) Clase III. La clase III de shock hemorrágico (pérdida entre 30 % y 40 % de volumen) claudica los mecanismos compensatorios y presenta hipotensión.
- ¿Cuál es la relación de hemoderivados recomendada en el protocolo de transfusión masiva traumática?
- a) 3 concentrados : 1 plasma : 1 plaquetas
- b) 1 concentrado : 1 plasma : 1 pool plaquetas
- c) 4 concentrados : 2 plasmas : 1 pool plaquetas
- d) 2 concentrados : 1 plasma : 0 plaquetas
Respuesta: b) 1 concentrado : 1 plasma : 1 pool plaquetas. La estrategia hemostática moderna utiliza una proporción balanceada 1:1:1 para mitigar la coagulopatía dilucional precoz.
Bloque 10: Politraumatizado — Traumatismo torácico
Flashcards
- ¿Cuáles son los umbrales numéricos de pérdida hemática que dictan la indicación de toracotomía de urgencia en un hemotórax?
- Evacuación inmediata superior a 1.500 ml tras la inserción del tubo pleural o un sangrado continuado mayor de 200 ml/h durante 2 a 4 horas consecutivas.
- ¿Qué vaso corre mayor riesgo de hemorragia incontrolable en una herida por arma blanca localizada a 1 cm del borde esternal a nivel del 3.er espacio intercostal?
- La arteria torácica interna (arteria mamaria interna), que desciende en sentido vertical a 1-2 cm del borde lateral del esternón.
- En la rotura traumática de aorta, ¿hacia qué lado se desvían la tráquea y la sonda nasogástrica en la placa de tórax?
- Hacia el lado derecho, empujadas por el hematoma mediastínico originado en el arco aórtico descendente e istmo aórtico izquierdo.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la primera medida terapéutica ante la sospecha clínica de un neumotórax a tensión?
- a) Punción descompresiva con aguja gruesa
- b) Intubación orotraqueal con ventilación mecánica
- c) Toracotomía anterolateral izquierda emergente
- d) Radiografía anteroposterior portátil de tórax
Respuesta: a) Punción descompresiva con aguja gruesa. El neumotórax a tensión es una emergencia médica cuyo tratamiento exige descompresión con aguja inmediata sin esperar pruebas radiológicas.
- En un hemotórax traumático drenado, ¿qué criterio obliga a realizar una toracotomía urgente?
- a) Evacuación inicial mayor de 1.500 ml
- b) Drenaje inicial superior a 500 ml
- c) Presencia de neumotórax apical concomitante
- d) Sangrado de 100 ml/h durante 6 horas
Respuesta: a) Evacuación inicial mayor de 1.500 ml. La toracotomía se indica de urgencia ante una evacuación inicial >1.500 ml o sangrado activo >200 ml/h durante 2-4 horas.
- ¿Cuál de los siguientes signos radiológicos NO es compatible con una rotura aórtica traumática?
- a) Desviación de la tráquea hacia la izquierda
- b) Mediastino superior ensanchado más de 8 cm
- c) Descenso del bronquio principal izquierdo
- d) Casquete extrapleural apical izquierdo
Respuesta: a) Desviación de la tráquea hacia la izquierda. El hematoma desplaza la tráquea y la sonda nasogástrica hacia la derecha, no hacia la izquierda.
Bloque 10: Politraumatizado — Traumatismo abdominal, pelvis y otras lesiones
Flashcards
- ¿Cuáles son los tres requisitos indispensables para indicar el manejo conservador de una rotura esplénica traumática?
- Exige estabilidad hemodinámica mantenida, ausencia absoluta de signos de peritonitis en la exploración y evaluación mediante TC en un centro capacitado para cirugía urgente y radiología intervencionista las 24 horas.
- ¿A qué nivel anatómico debe colocarse la faja pélvica para estabilizar una fractura inestable de pelvis y por qué?
- Debe colocarse centrada sobre los trocánteres mayores del fémur para lograr el vector de fuerza biomecánico adecuado que cierre el anillo pelviano y favorezca el taponamiento del sangrado retroperitoneal venoso.
- ¿En qué se diferencia clínicamente el shock neurogénico medular del shock hemorrágico característico del politraumatizado?
- El shock hemorrágico cursa con taquicardia, vasoconstricción periférica y piel fría, mientras que el shock neurogénico cursa con hipotensión acompañada de bradicardia relativa y piel caliente por pérdida del tono vasomotor simpático.
Preguntas tipo test
- ¿Qué órgano se lesiona con mayor frecuencia tras un traumatismo abdominal cerrado?
- a) Hígado
- b) Bazo
- c) Intestino delgado
- d) Páncreas
Respuesta: b) Bazo. El bazo es el órgano más frecuentemente lesionado en traumatismos cerrados, seguido por el hígado.
- ¿Cuál es la conducta inicial ante un traumatizado cerrado hipotenso con líquido libre en eco-FAST?
- a) Lavado peritoneal diagnóstico
- b) TC abdominal con contraste
- c) Laparotomía exploradora urgente
- d) Angiografía con embolización
Respuesta: c) Laparotomía exploradora urgente. La inestabilidad hemodinámica asociada a eco-FAST positiva indica hemoperitoneo activo y obliga a realizar laparotomía urgente.
- ¿Cuál es la conducta recomendada ante un hematoma retroperitoneal no pulsátil en zona 3 durante laparotomía?
- a) Ligadura de arteria aorta
- b) Nefrectomía ipsilateral
- c) No explorar quirúrgicamente
- d) Apertura e inspección vascular
Respuesta: c) No explorar quirúrgicamente. Los hematomas de zona 3 (pélvicos) no deben abrirse quirúrgicamente porque pierden el taponamiento y desencadenan sangrados incontrolables.
Bloque 11: Quemados — Clasificación, superficie quemada y tratamiento urgente
Flashcards
- ¿Qué volumen de Ringer lactato debe administrarse en las primeras 8 horas a un paciente de 80 kg con un 30 % de SCQ según la fórmula canónica de Parkland?
- El volumen total en 24 horas es 4 ml × 80 kg × 30 = 9.600 ml. La mitad corresponde a las primeras 8 horas, por lo que deben infundirse 4.800 ml calculados desde la hora del accidente.
- ¿Cuál es el antídoto específico de elección ante un gran quemado con sospecha de intoxicación por cianuro y acidosis láctica desproporcionada?
- La hidroxicobalamina intravenosa a dosis de 5 gramos en perfusión rápida durante 15 minutos en adultos.
- ¿En qué se diferencia el plano anatómico de incisión de una escarotomía respecto al de una fasciotomía?
- La escarotomía secciona únicamente la piel y dermis necrótica hasta alcanzar el tejido celular subcutáneo sin sobrepasar la fascia, mientras que la fasciotomía incide la fascia profunda para liberar las celdas musculares.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál de las siguientes características corresponde a una quemadura dérmica profunda (2º grado profundo)?
- a) Curación completa sin secuelas en 7 días
- b) Sensibilidad conservada solo a la presión
- c) Flictenas con lecho rosado hiperestésico
- d) Eritema seco sin desprendimiento epidérmico
Respuesta: b) Sensibilidad conservada solo a la presión. La quemadura dérmica profunda destruye terminaciones nerviosas superficiales, originando hipoalgesia con dolor persistente solo ante la presión profunda.
- En la regla de los 9 de Wallace para adultos, ¿qué porcentaje de superficie corporal representa una pierna completa?
- a) 18 %
- b) 36 %
- c) 14 %
- d) 9 %
Respuesta: a) 18 %. Cada extremidad inferior equivale al 18 % de la superficie corporal (9 % cara anterior y 9 % posterior).
- ¿Cuál es la medida de resucitación hídrica recomendada como objetivo de diuresis horaria en el adulto quemado?
- a) 0,5 a 1 ml/kg/h
- b) 1,5 a 2,5 ml/kg/h
- c) 0,1 a 0,3 ml/kg/h
- d) 30 ml/kg/h
Respuesta: a) 0,5 a 1 ml/kg/h. El ritmo de perfusión hídrica se modula para mantener una diuresis entre 0,5 y 1 ml/kg/h en el paciente adulto.
Bloque 11: Quemados — Tratamiento local, quemaduras eléctricas y químicas, complicaciones
Flashcards
- ¿Cuál es la actitud terapéutica adecuada ante la sospecha de rabdomiólisis grave inducida por quemadura eléctrica de alto voltaje?
- Reposición volumétrica agresiva con suero cristaloide para alcanzar una diuresis horaria de 75 a 100 mL/h, acompañada de alcalinización urinaria con bicarbonato sódico.
- ¿En qué consiste la úlcera de Marjolin y sobre qué base tisular aparece?
- Es un carcinoma epidermoide cutáneo originado sobre cicatrices crónicas o heridas inestables secundarias a quemaduras previas.
- ¿Por qué motivo no se deben realizar amputaciones inmediatas en las fases iniciales de una congelación severa?
- Porque el tejido aparentemente desvitalizado puede ser recuperable tras resolver la isquemia microvascular; se debe esperar semanas hasta la delimitación neta entre tejido viable y necrótico.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es el tratamiento inicial específico para neutralizar la intoxicación tisular por ácido fluorhídrico?
- a) Bicarbonato sódico al 8,4 %
- b) Irrigación corta con alcohol absoluto
- c) Sulfato de magnesio intravenoso directo
- d) Gluconato cálcico tópico o infiltrado
Respuesta: d) Gluconato cálcico tópico o infiltrado. El ion fluoruro quela el calcio tisular y sérico; el gluconato cálcico aporta calcio para neutralizarlo local y sistémicamente.
- En una quemadura por cemento en polvo, ¿cuál es el primer paso antes del agua?
- a) Retirar la ropa y sacudir el polvo
- b) Enfriar de inmediato con hielo picado
- c) Neutralizar con vinagre diluido
- d) Aplicar pomada de sulfadiazina argéntica
Respuesta: a) Retirar la ropa y sacudir el polvo. El contacto directo del cemento seco con agua desencadena una reacción exotérmica que agrava la quemadura química inicial.
- ¿Qué alteración histológica define a la úlcera de Marjolin?
- a) Carcinoma epidermoide sobre cicatriz
- b) Carcinoma basocelular ulcerado
- c) Melanoma nodular sobre nevus previo
- d) Sarcoma de partes blandas profundo
Respuesta: a) Carcinoma epidermoide sobre cicatriz. La úlcera de Marjolin representa una degeneración maligna en forma de carcinoma epidermoide sobre una escara o cicatriz crónica.
Bloque 12: Vascular — Aneurisma de aorta abdominal y disección aórtica
Flashcards
- ¿En qué casos clínicos de aneurisma de aorta abdominal está indicada la reparación urgente sin realizar una tomografía previa?
- En pacientes con sospecha fundada de rotura de AAA que presenten inestabilidad hemodinámica persistente o shock, trasladándose de forma directa al quirófano para laparotomía exploradora.
- ¿Qué hallazgos convierten una disección aórtica tipo B no complicada en una que requiere intervención mediante TEVAR?
- La aparición de síndromes de malperfusión visceral o de extremidades, rotura o hemotórax, dolor torácico refractario a analgesia mayor, o dilatación aórtica rápida.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es el criterio de diámetro para indicar cirugía electiva de AAA en un varón asintomático?
- a) Mayor o igual a 6,5 cm
- b) Mayor o igual a 5,5 cm
- c) Mayor o igual a 4,5 cm
- d) Mayor o igual a 5,0 cm
Respuesta: b) Mayor o igual a 5,5 cm. El umbral estándar de indicación quirúrgica electiva en varones es 5,5 cm de diámetro transversal.
- ¿Qué población diana debe recibir cribado sistemático de aneurisma de aorta abdominal según las guías clínicas?
- a) Varones no fumadores mayores de 50 años
- b) Todos los hipertensos mayores de 65 años
- c) Todas las mujeres mayores de 60 años
- d) Varones fumadores de 65 a 75 años
Respuesta: d) Varones fumadores de 65 a 75 años. El cribado ecográfico está demostrado coste-efectivo en varones de 65 a 75 años con antecedente tabáquico.
- ¿Cuál es el manejo inicial de elección en una disección aórtica Stanford B sin complicaciones?
- a) Colocación inmediata de TEVAR
- b) Tratamiento médico con betabloqueantes
- c) Cirugía abierta de urgencia
- d) Bypass aortobifemoral profiláctico
Respuesta: b) Tratamiento médico con betabloqueantes. La tipo B no complicada se trata de entrada con fármacos antihipertensivos y betabloqueantes endovenosos.
Bloque 12: Vascular — Isquemia arterial aguda y crónica, enfermedad carotídea
Flashcards
- ¿Cuál es la conducta adecuada ante un miembro en estadio Rutherford III con anestesia, parálisis y rigidez muscular?
- La amputación primaria del miembro, ya que la revascularización liberaría toxinas y potasio causando fallo multiorgánico o muerte, sin recuperar el tejido necrótico.
- ¿Qué alteración analítica del síndrome de revascularización constituye la causa más inmediata de parada cardiaca?
- La hiperpotasemia secundaria a la destrucción de los miocitos tras restablecer la circulación en el tejido isquémico.
- ¿En qué pacientes con claudicación intermitente leve a más de 150 metros (Fontaine IIa) se indica cirugía de revascularización de entrada?
- En ninguno; el estadio IIa se maneja inicialmente con tratamiento médico, modificación de factores de riesgo y ejercicio físico pautado.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál de los siguientes hallazgos clínicos orienta principalmente a embolia arterial frente a trombosis in situ?
- a) Comienzo súbito en paciente con arritmia
- b) Presencia de circulación colateral compensadora
- c) Ausencia de pulsos femorales bilaterales
- d) Historia prolongada de claudicación al caminar
Respuesta: a) Comienzo súbito en paciente con arritmia. La embolia debuta bruscamente sobre arterias sanas sin colaterales en pacientes con focos embolígenos como la fibrilación auricular.
- ¿Qué valor del índice tobillo-brazo (ITB) se considera patológico para el diagnóstico de arteriopatía periférica?
- a) Entre 1,1 y 1,3
- b) Superior a 1,4
- c) Menor de 0,9
- d) Entre 0,91 y 1,1
Respuesta: c) Menor de 0,9. Un ITB inferior a 0,9 confirma la presencia de estenosis u oclusiones arteriales hemodinámicamente significativas.
- ¿Cuál es la tríada analítica clásica del síndrome de revascularización postisquemia aguda?
- a) Hipernatremia, acidosis respiratoria y piuria
- b) Hipocalcemia, alcalosis metabólica y proteinuria
- c) Hipopotasemia, alcalosis y mioglobinuria
- d) Hiperpotasemia, acidosis y mioglobinuria
Respuesta: d) Hiperpotasemia, acidosis y mioglobinuria. La rabdomiólisis tras reperfundir el músculo libera potasio, mioglobina y ácido láctico a la circulación sistémica.
Bloque 12: Vascular — Patología vascular periférica, venosa y linfática
Flashcards
- ¿En qué consiste el signo de Stemmer y cuál es su implicación diagnóstica?
- Consiste en la imposibilidad de pellizcar y levantar el pliegue cutáneo en el dorso del segundo dedo del pie o de la mano, lo cual es característico y altamente específico de linfedema frente a otros edemas periféricos.
- ¿Cuál es la complicación clínica más frecuente y temida del aneurisma de arteria poplítea?
- La isquemia aguda de la extremidad inferior por trombosis de la luz del saco aneurismático o por microembolizaciones distales repetidas hacia los vasos tibiales.
- ¿Por qué están contraindicados los diuréticos como tratamiento de base en el linfedema mecánico?
- Porque eliminan agua libre pero no movilizan las proteínas de alto peso molecular atrapadas en el espacio intersticial, favoreciendo la concentración proteica, la fibrosis tisular y la depleción hidrosalina sistémica.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la complicación más habitual del aneurisma poplíteo?
- a) Compresión del nervio ciático mayor
- b) Formación de fístula arteriovenosa
- c) Trombosis o embolización distal
- d) Rotura a espacio retroperitoneal
Respuesta: c) Trombosis o embolización distal. A diferencia de los aneurismas aórticos, los poplíteos casi nunca se rompen; su clínica principal es la isquemia aguda por trombosis o embolización periférica.
- ¿Qué estadio clínico de la clasificación CEAP corresponde a una úlcera venosa cicatrizada?
- a) Estadio C5
- b) Estadio C3
- c) Estadio C6
- d) Estadio C4b
Respuesta: a) Estadio C5. El estadio C5 identifica a pacientes con cambios cutáneos tróficos y úlcera venosa ya cerrada o cicatrizada, mientras que C6 es la úlcera activa.
- ¿Qué fármaco está formalmente contraindicado como terapia crónica del linfedema?
- a) Antibióticos profilácticos
- b) Antiinflamatorios no esteroideos
- c) Diuréticos de asa
- d) Flavonoides orales
Respuesta: c) Diuréticos de asa. Los diuréticos eliminan agua plasmática pero no reabsorben las proteínas intersticiales, lo que incrementa la concentración oncótica tisular y la fibrosis.
Bloque 13: Tórax y plástica — Diafragma, pleura y pared torácica
Flashcards
- ¿Cuál es la principal hernia diafragmática congénita que se descubre como hallazgo radiológico incidental en el paciente adulto?
- La hernia de Bochdalek, la cual aparece como una imagen de densidad de partes blandas o asas con aire en la región posterolateral izquierda del tórax.
- ¿Cuáles son las cuatro indicaciones clásicas de cirugía mediante videotoracoscopia en un neumotórax espontáneo?
- Recidiva ipsilateral, fuga aérea continua más de 3 a 5 días con fallo de reexpansión, presentación bilateral simultánea y profesiones con cambios bruscos de presión como buceo o pilotaje.
- ¿Qué margen quirúrgico de seguridad se requiere en la resección de un condrosarcoma de la pared torácica?
- Se precisa una resección amplia en bloque con márgenes microscópicos libres de al menos 2 a 4 cm junto a las costillas adyacentes y la pleura parietal.
Preguntas tipo test
- ¿Dónde se localiza con mayor frecuencia la hernia diafragmática de Bochdalek?
- a) Hiato esofágico
- b) Foramen parasternal izquierdo
- c) Posterolateral izquierda
- d) Anterior retroesternal derecha
Respuesta: c) Posterolateral izquierda. La hernia de Bochdalek asienta en la porción posterolateral del diafragma y se da en un 85-90 % en el lado izquierdo.
- ¿Cuál es la indicación de cirugía por videotoracoscopia tras un primer neumotórax espontáneo?
- a) Edad menor de 20 años
- b) Piloto de aviación comercial
- c) Fumador habitual
- d) Tamaño mayor al 30 %
Respuesta: b) Piloto de aviación comercial. Las profesiones de riesgo como pilotos o buceadores justifican la intervención quirúrgica tras el primer episodio para evitar recidivas mortales.
- ¿Qué valor en el líquido pleural define a un derrame paraneumónico como complicado?
- a) pH inferior a 7,20
- b) pH mayor de 7,30
- c) Glucosa superior a 80 mg/dl
- d) LDH menor de 500 UI/l
Respuesta: a) pH inferior a 7,20. Un pH por debajo de 7,20 junto con glucosa < 40 mg/dl y LDH > 1000 UI/l indica infección complicada y necesidad de tubo torácico.
Bloque 13: Tórax y plástica — Injertos, colgajos, expansión tisular y cicatrización
Flashcards
- ¿En qué circunstancias anatómicas está totalmente contraindicado colocar un injerto cutáneo?
- Sobre lechos desprovistos de vascularización propia: hueso cortical sin periostio, tendón denudado sin paratenon, cartílago sin pericondrio o lechos infectados e irradiados.
- ¿Cuál es la causa patogénica de la mayor retracción tardía observada en los injertos de piel parcial?
- La marcada contracción secundaria mediada por los miofibroblastos presentes en el tejido de granulación del lecho receptor.
- ¿En qué consiste el cierre de una herida por tercera intención?
- La herida se mantiene abierta entre 4 y 5 días hasta controlar la biocarga; después se escinden los bordes y se sutura.
Preguntas tipo test
- ¿Cuál es la primera fase del prendimiento biológico de un injerto de piel libre?
- a) Revascularización activa
- b) Inosculación capilar
- c) Imbibición plasmática
- d) Contracción primaria
Respuesta: c) Imbibición plasmática. Durante las primeras 48 horas el injerto sobrevive por difusión pasiva de nutrientes desde el lecho receptor.
- ¿Qué diferencia fundamental distingue al colgajo DIEP del colgajo TRAM?
- a) El DIEP sacrifica el músculo dorsal
- b) El DIEP no requiere anastomosis microquirúrgica
- c) El DIEP se utiliza solo como colgajo aleatorio
- d) El DIEP preserva íntegro el recto abdominal
Respuesta: d) El DIEP preserva íntegro el recto abdominal. El DIEP diseca únicamente las ramas perforantes de la epigástrica inferior profunda sin extirpar el músculo recto.
- ¿Qué opción describe de forma certera la cicatriz hipertrófica frente al queloide?
- a) Tiene predilección casi exclusiva por la raza negra
- b) Invade activamente la piel sana perilesional
- c) Nunca responde a cirugías de plastia en Z
- d) No rebasa los límites de la herida original
Respuesta: d) No rebasa los límites de la herida original. La cicatriz hipertrófica se mantiene confinada dentro de los confines de la incisión original.
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APUNTES CIRUGÍA GENERAL Médico Interno Residente (MIR) AprenAI 2026-2027 13 bloques del temario: digestivo, hepatobiliar, mama, tiroides, trauma, quemados, vascular y plástica, con esquemas, 164 preguntas de test y resumen final.
APRE N.AI Índice Bloque 1: Principios generales 1 2 3 4 Infección quirúrgica: clasificación de heridas y prevención 8 Clasificación de las heridas quirúrgicas según la carga bacteriana 9 Factores de riesgo del huésped y clasificación ASA 10 Clasificación de la infección del sitio quirúrgico (CDC) 10 Profilaxis antibiótica perioperatoria 11 Medidas de prevención: efectivas frente a prácticas desaconsejadas 12 Fiebre postoperatoria, abscesos y dehiscencias 13 Cronología y causas de la fiebre postoperatoria 14 Complicaciones de la pared abdominal: hematoma, seroma y dehiscencia 16 Fuga anastomótica y abscesos intraabdominales 17 Íleo, síndrome compartimental abdominal, complicaciones respiratorias y laparoscopia 19 Íleo paralítico postoperatorio frente a obstrucción mecánica precoz 19 Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal 20 Complicaciones respiratorias y profilaxis tromboembólica 21 Cirugía mínimamente invasiva: laparoscopia y sus complicaciones 22 Riesgo quirúrgico, paciente anticoagulado y nutrición 24 Evaluación del riesgo quirúrgico: escala ASA 25 Manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación 25 Soporte nutricional perioperatorio 27 Protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) 28 Bloque 2: Abdomen agudo y pared 5 6 Abdomen agudo, perforación y peritonitis 33 Aproximación diagnóstica al dolor abdominal agudo 34 Diagnóstico por imagen y detección del neumoperitoneo 36 Úlcera péptica perforada y abdomen en tabla 36 Clasificación etiopatogénica de las peritonitis 37 Apendicitis aguda y tumores apendiculares 39 Fisiopatología y estadios evolutivos 40 Manifestaciones clínicas y semiología física 41 Diagnóstico y algoritmo por grupos poblacionales 42 Tratamiento quirúrgico, apendicitis evolucionada y complicaciones 43 Tumores del apéndice cecal 44 Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 1 7 8 Hernias de la pared abdominal: anatomía y tipos 46 Anatomía de la región inguinal y definiciones fundamentales 47 Hernias inguinocrurales: clasificación y diagnóstico diferencial 48 Hernias de la pared anterior y lateral (ventrales) 49 Hernias pélvicas, lumbares y hernias epónimas 50 Tratamiento de las hernias, eventraciones y otras lesiones de la pared 52 Manejo de la urgencia: hernia incarcerada frente a estrangulada 53 Técnicas de reparación en la hernia inguinal 54 Eventraciones y hernias ventrales 56 Otras patologías y diagnóstico diferencial de la pared 56 Bloque 3: Obstrucción e isquemia intestinal 9 10 11 Obstrucción intestinal e íleo biliar 61 Etiología y clasificación por tramos 62 Fisiopatología y manifestaciones clínicas 63 Diagnóstico radiológico 63 Manejo conservador y contraste hidrosoluble 64 Criterios de estrangulación y cirugía urgente 65 Íleo biliar 65 Vólvulos, obstrucción neoplásica de colon y pseudoobstrucción 67 Obstrucción colónica y fisiopatología del asa cerrada 67 Vólvulos del tracto digestivo 67 Obstrucción neoplásica de colon 70 Síndrome de Ogilvie (pseudoobstrucción colónica aguda) 71 Invaginación intestinal en el adulto 72 Isquemia mesentérica y colitis isquémica 74 Anatomía vascular esplácnica y zonas críticas 74 Isquemia mesentérica aguda (IMA) 75 Isquemia mesentérica crónica (angina intestinal) 79 Colitis isquémica 79 Bloque 4: Esófago y estómago 12 Patología esofágica benigna quirúrgica 85 Divertículos esofágicos 86 Trastornos motores: manejo quirúrgico de la acalasia 87 Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y hernia de hiato 88 Perforación esofágica y síndrome de Boerhaave 89 Cáncer de esófago 91 Tipos histológicos: carcinoma epidermoide frente a adenocarcinoma 91 Estadificación locorregional y sistémica 92 Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 2 13 14 15 Estrategia terapéutica según el estadio tumoral 92 Técnicas de esofagectomía 93 Complicaciones específicas de la esofagectomía 94 Úlcera complicada, cáncer gástrico, GIST y linfoma 95 Úlcera péptica complicada: hemorragia refractaria y estenosis pilórica 96 Cáncer gástrico: estadificación y algoritmo terapéutico 96 Principios de la resección quirúrgica y linfadenectomía D2 97 Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) 98 Linfoma gástrico primario 99 Comparativa histológica y terapéutica de las neoplasias gástricas 99 Síndromes postgastrectomía y cirugía bariátrica 101 Síndromes postgastrectomía: alteraciones funcionales y vaciamiento rápido 101 Trastornos mecánicos del muñón: asa aferente, reflujo biliar y diarrea postvagotomía 102 Cirugía bariátrica y metabólica: criterios y técnicas 104 Bloque 5: Colon, recto e intestino delgado 16 17 18 19 Diverticulitis aguda y hematoma intramural 110 Recuerdo fisiopatológico y diagnóstico de la diverticulitis aguda 111 Clasificación de Hinchey y algoritmo terapéutico urgente 112 Indicaciones de cirugía electiva y complicaciones crónicas 114 Hematoma intramural del tubo digestivo 115 Cáncer de colon: principios oncológicos y metástasis hepáticas 116 Principios oncológicos de la colectomía radical 116 Técnicas quirúrgicas según la localización anatómica 117 Enfermedad metastásica hepática 118 Estrategias en metástasis sincrónicas, conversión y diseminación pulmonar 119 Cáncer de recto 121 Estadificación locorregional y a distancia 122 Tratamiento neoadyuvante: indicaciones y esquemas 123 Principios quirúrgicos: escisión total del mesorrecto 123 Elección de la técnica radical: RAB frente a amputación de Miles 124 Cirugía local: microcirugía transanal endoscópica (TEM/TAMIS) 125 Estrategia conservadora: «Watch and Wait» 126 Cirugía de la EII y colectomía profiláctica en PAF y Lynch 127 Principios quirúrgicos en la enfermedad inflamatoria intestinal 128 Cirugía en la colitis ulcerosa: urgencia y programación electiva 128 Cirugía conservadora en la enfermedad de Crohn 129 Poliposis adenomatosa familiar (PAF) 130 Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no polipósico) 131 Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 3 20 Tumores del intestino delgado, divertículo de Meckel y ostomías 133 Tumores del intestino delgado 133 Divertículo de Meckel 134 Ostomías digestivas y sus complicaciones 135 Bloque 6: Patología anal 21 22 Hemorroides, fisura y otras patologías anales 141 1.
Anatomía quirúrgica del canal anal 142 2. Enfermedad hemorroidal 142 3. Fisura anal 145 4. Neoplasias del ano: canal anal frente a margen anal 147 5. Otros trastornos anorrectales 148 6.
Diagnóstico diferencial básico del dolor anal 148 Abscesos, Fournier, fístulas y sinus pilonidal 150 Abscesos anorrectales 150 Gangrena de Fournier 151 Fístulas anales 152 Fístula perianal en la enfermedad de Crohn 154 Sinus pilonidal 154 Bloque 7: Hepatobiliopancreático y bazo 23 24 25 26 Colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis y colangitis 157 Colelitiasis asintomática e indicaciones quirúrgicas 158 Colecistectomía laparoscópica y lesión de la vía biliar 159 Colecistitis aguda: diagnóstico, clasificación de Tokio y manejo 159 Coledocolitiasis: estratificación del riesgo y manejo terapéutico 160 Colangitis aguda bacteriana: tríada de Charcot y descompresión biliar 161 Tumores biliares y cirugía hepática 163 Ictericia obstructiva y patología biliar premaligna 164 Neoplasias del árbol biliar y vesícula 165 Infecciones hepáticas: abscesos y quiste hidatídico 166 Tumores hepáticos benignos y carcinoma hepatocelular 168 Cáncer de páncreas 171 Diagnóstico y estadificación del adenocarcinoma pancreático 171 Criterios anatómicos de resecabilidad vascular 172 Técnicas quirúrgicas y complicaciones postoperatorias 173 Estrategia terapéutica paliativa 174 Cirugía de la pancreatitis, tumores quísticos y neuroendocrinos, y bazo 175 Complicaciones locales de la pancreatitis y su manejo quirúrgico 176 Neoplasias quísticas y tumores neuroendocrinos pancreáticos 177 Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 4 Cirugía del bazo y prevención de la sepsis postesplenectomía 179 Bloque 8: Mama 27 28 29 Nódulo mamario, patología benigna y carcinoma in situ 183 Triple diagnóstico y abordaje inicial 184 Clasificación BI-RADS y algoritmos de actuación 184 Patología mamaria benigna 185 Lesiones precursoras y carcinomas in situ 186 Cáncer de mama: biología, estadificación y tratamiento quirúrgico 188 Factores de riesgo y base genética 188 Tipos histológicos y clasificación molecular 189 Estadificación TNM y factores pronósticos 190 Tratamiento quirúrgico del tumor primario: cirugía conservadora y mastectomía 191 Manejo de la axila: biopsia de ganglio centinela y criterios ACOSOG Z0011 192 Tratamiento sistémico, linfedema, situaciones especiales y prótesis 195 Tratamiento sistémico del cáncer de mama 195 Linfedema postmastectomía 196 Situaciones especiales 196 Prótesis mamarias y complicaciones 197 Bloque 9: Tiroides y paratiroides 30 31 Anatomía quirúrgica e indicaciones de tiroidectomía en patología benigna 202 Anatomía quirúrgica del compartimento tiroideo 203 Evaluación del nódulo tiroideo: Sistema Bethesda 203 Tratamiento quirúrgico de la patología hiperfuncionante 205 Carcinomas tiroideos, complicaciones e hiperparatiroidismo 207 Carcinomas tiroideos: tipos, extensión quirúrgica y seguimiento 207 Complicaciones graves de la cirugía tiroidea 209 Hiperparatiroidismo primario: indicaciones y técnica quirúrgica 209 Bloque 10: Politraumatizado 32 33 Evaluación ATLS, shock hemorrágico y control de daños 214 Evaluación primaria ABCDE y medidas complementarias 215 Evaluación secundaria y monitorización del shock 216 Clasificación del shock hemorrágico y reanimación moderna 217 Cirugía de control de daños y prevención de la tríada letal 218 Traumatismo torácico 219 Lesiones con compromiso vital inmediato 220 Criterios de toracotomía urgente en el hemotórax 221 Contusión pulmonar: causa de deterioro tardío 222 Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 5 34 Heridas penetrantes y anatomía de la arteria mamaria interna 222 Rotura traumática de aorta y otras lesiones específicas 223 Traumatismo abdominal, pelvis y otras lesiones 225 Enfoque inicial del traumatismo abdominal: cerrado frente a penetrante 225 Algoritmo de decisión: estabilidad hemodinámica, eco-FAST y TC 226 Manejo conservador de lesiones de órgano sólido y angioembolización 227 Fractura de pelvis inestable y hematomas retroperitoneales 228 Otras lesiones asociadas: nociones de TCE, traumatismo raquimedular y síndrome compartimental periférico 229 Bloque 11: Quemados 35 36 Clasificación, superficie quemada y tratamiento urgente 234 Clasificación por profundidad tisular 235 Estimación de la superficie corporal quemada (SCQ) 237 Tratamiento urgente y reanimación inicial (ABCDE) 238 Medidas complementarias y pautas no indicadas 239 Escarotomía de descompresión urgente 240 Tratamiento local, quemaduras eléctricas y químicas, complicaciones 242 Manejo local según el grado de la quemadura 242 Quemaduras eléctricas de alto voltaje 243 Quemaduras químicas 245 Complicaciones sistémicas, degenerativas y congelaciones 245 Bloque 12: Vascular 37 38 39 Aneurisma de aorta abdominal y disección aórtica 249 Aneurisma de aorta abdominal: epidemiología y cribado 250 Indicaciones de reparación electiva: cirugía abierta frente a EVAR 250 Rotura del aneurisma de aorta abdominal 251 Disección aórtica: clasificación y tratamiento 252 Isquemia arterial aguda y crónica, enfermedad carotídea 254 Isquemia arterial aguda 254 Síndrome de revascularización y síndrome compartimental 256 Isquemia arterial crónica 257 Estenosis carotídea extracraneal 257 Patología vascular periférica, venosa y linfática 259 Patología arterial periférica compresiva y aneurismática 259 Insuficiencia venosa crónica y tromboflebitis superficial 260 Linfedema: diagnóstico y escalera terapéutica 261 Bloque 13: Tórax y plástica Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 6 40 41 42 Diafragma, pleura y pared torácica 266 Hernias diafragmáticas no hiatales 267 Lectura de la radiografía de tórax en urgencias 268 Patología pleural y mediastínica 268 Tumores de la pared torácica 269 Injertos, colgajos, expansión tisular y cicatrización 270 Escalera reconstructiva 271 Injertos cutáneos: tipos, prendimiento y contraindicaciones 271 Colgajos tisulares y principales aplicaciones 273 Expansión tisular 274 Cicatrización, cicatrices patológicas y úlceras por presión 274 Resumen para repasar 277 Bloque 1: Principios generales 277 Bloque 2: Abdomen agudo y pared 278 Bloque 3: Obstrucción e isquemia intestinal 279 Bloque 4: Esófago y estómago 280 Bloque 5: Colon, recto e intestino delgado 281 Bloque 6: Patología anal 282 Bloque 7: Hepatobiliopancreático y bazo 282 Bloque 8: Mama 283 Bloque 9: Tiroides y paratiroides 284 Bloque 10: Politraumatizado 285 Bloque 11: Quemados 286 Bloque 12: Vascular 286 Bloque 13: Tórax y plástica 287 Comparativas clave 288 Soluciones de las preguntas de repaso 289 Estos apuntes pueden contener errores u omisiones.
Son un material de apoyo y no sustituyen al temario oficial ni al profesorado: contrasta la información importante. Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 7 B LOQUE 1 Principios generales 1 2 Infección quirúrgica: clasificación de 3 Íleo, síndrome compartimental heridas y prevención abdominal, complicaciones respiratorias Fiebre postoperatoria, abscesos y y laparoscopia dehiscencias 4 Riesgo quirúrgico, paciente anticoagulado y nutrición Infección quirúrgica: clasificación de heridas y prevención 1 AL ACABAR SABRÁS Clasificar una herida quirúrgica según su grado de contaminación e indicar la necesidad de profilaxis o antibioterapia.
Diferenciar los tres tipos de infección de sitio quirúrgico según los criterios anatómicos y temporales del CDC. Determinar el momento idóneo, los criterios de redosis y la duración máxima de la profilaxis antibiótica perioperatoria. Identificar las medidas de antisepsia y hemostasia recomendadas frente a prácticas desaconsejadas como el rasurado con cuchilla. PIÉNSALO ANTES DE LEER 1 ¿Por qué abrir la pared abdominal sobre una apendicitis flemonosa sin perforación no se considera una cirugía limpia-contaminada? La infección del sitio quirúrgico representa una de las complicaciones nosocomiales más frecuentes en los pacientes intervenidos.
Su prevención exige clasificar con exactitud la herida, evaluar el riesgo global del paciente y aplicar medidas asépticas protocolizadas basadas en la evidencia.
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 8 ES QUEMA 🛡️ Infección y prevención Heridas, profilaxis antibiótica y asepsia Bloque 1: Princi‐ pios generales de la cirugía 🌡️ Fiebre y complicaciones sépticas Cronología, abscesos y dehiscencias 🩺 Función visceral y laparoscopia Íleo, hipertensión abdominal y respiratorio 📋 Riesgo y soporte perioperatorio Escala ASA, coagulación y nutrición Clasificación de las heridas quirúrgicas según la carga bacteriana El riesgo de infección de una incisión depende de la presencia o entrada de microorganismos durante la intervención.
El sistema clásico del CDC y del American College of Surgeons establece cuatro categorías: Tipo de herida Definición y hallazgos intraoperatorios Riesgo Manejo antimicrobiano basal Clase I: Limpia Cirugía electiva con cierre primario. No se <2 % Sin profilaxis de rutina penetra el tracto digestivo, respiratorio ni (salvo uso de material genitourinario. No hay inflamación previa ni protésico o factores del rotura de la técnica estéril. Ejemplos: huésped). tiroidectomía, hernioplastia programada. Clase II: Apertura controlada de tracto digestivo, ~5- Profilaxis antibiótica Limpia- respiratorio o genitourinario sin vertido . 10% estándar en dosis única.
contaminada Comprende la colecistectomía programada y la enterotomía en obstrucción intestinal sin necrosis ni escape macroscópico. Clase III: Salida no controlada de contenido visceral, 15-20 Profilaxis antibiótica Contaminada herida traumática abierta reciente (<4-6 h) o % reglada (posible redosis incisión sobre un foco con inflamación aguda intraoperatoria). no purulenta (como colecistitis o apendicitis flemonosa sin perforación). Clase IV: Sucia Presencia franca de pus, perforación visceral >30-40 Tratamiento antibiótico o infectada previa o lesión traumática con tejido % terapéutico sistemático, desvitalizado de más de 4-6 h de evolución. no mera profilaxis.
La infección ya existe antes de incidir. Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 9 ERROR FRECUENTE Catalogar erróneamente dos situaciones habituales de quirófano: una enterotomía controlada durante una obstrucción mecánica sin derrame no es contaminada, sino limpia-contaminada. Por el contrario, abordar un apéndice o vesícula con inflamación aguda edematosa o fibrinoide (no purulenta) convierte la herida directamente en contaminada. COMPRUEBA 2 ¿Por qué una peritonitis purulenta secundaria a perforación diverticular se considera herida sucia y no contaminada?
Factores de riesgo del huésped y clasificación ASA Junto a la contaminación del campo, las condiciones basales del paciente condicionan el éxito cicatrizal y la tasa de complicaciones. La escala del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) permite estratificar este riesgo general perioperatorio. Esquema de la escala ASA y factores de riesgo del huésped. Una puntuación ASA elevada (ASA III o superior), la malnutrición proteica, la hipoalbuminemia, la obesidad mórbida y el tabaquismo activo multiplican el riesgo basal de infección tisular.
Clasificación de la infección del sitio quirúrgico (CDC) El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define la infección del sitio quirúrgico (ISQ) como aquella que ocurre en los primeros 30 días tras el procedimiento, periodo que se amplía a 90 días si se implanta una prótesis permanente. Categoría Planos afectados Criterios clínicos diagnósticos Infección Solo piel y tejido celular Drenaje purulento superficial, aislamiento del incisional subcutáneo. patógeno, o dolor local con eritema o calor que superficial Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test obligan a desbridar.
10 Categoría Planos afectados Criterios clínicos diagnósticos Infección Fascia muscular y tejido Salida de pus desde el plano fascial, incisional muscular adyacente. dehiscencia de la fascia deliberada por fiebre o profunda dolor local intenso, absceso comprobado en exploración o imagen. Infección de Cualquier anatomía visceral Material purulento a través de drenaje cavitario, órgano/espacio manipulada o cavidad fístula, colección o peritonitis confirmada peritoneal/pleural abierta. mediante punción guiada, reintervención o tomografía computarizada. Los patógenos más habituales en la incisión son los estafilococos cutáneos (Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis).
En cambio, las cirugías sobre el tracto digestivo bajo o biliar introducen bacilos gramnegativos entéricos (como Escherichia coli) y anaerobios como Bacteroides fragilis. COMPRUEBA 3 ¿Cuál es el margen temporal para diagnosticar una infección de sitio quirúrgico tras la colocación de una malla para hernia inguinal? Profilaxis antibiótica perioperatoria La profilaxis pretende alcanzar concentraciones tisulares de antibiótico superiores a la concentración inhibitoria mínima bacteriana en el momento de la incisión.
Su pauta debe cumplir normas estrictas para prevenir resistencias: Momento de administración: perfusión endovenosa completada en los 30-60 min antes de la incisión quirúrgica (habitualmente durante la inducción anestésica). Vancomicina o quinolonas precisan hasta 120 minutos por su velocidad lenta de infusión. Fármaco de elección: se emplea cefazolina (2 g por vía intravenosa) en la mayoría de intervenciones programadas. Si se aborda el colon o recto, se asocia metronidazol para cobertura de anaerobios. En alérgicos a betalactámicos se utiliza clindamicina o vancomicina combinadas con un aminoglucósido o aztreonam.
Redosis intraoperatoria: se administra una nueva dosis si la intervención sobrepasa 2 vidas medias del antimicrobiano (aproximadamente a las 4 h de iniciada la intervención con cefazolina) o si la hemorragia estimada es >1.500 ml. Duración del tratamiento: debe suspenderse tras finalizar la cirugía; nunca debe prolongarse más de 24 h. EJEMPLO Un paciente de 75 kg es intervenido de una sigmoidectomía reglada. Recibe cefazolina 2 g intravenosa junto a metronidazol 500 mg media hora antes de la apertura cutánea. Tras 4 horas y media de procedimiento complejo sin sangrado desmedido, el cirujano pauta una segunda dosis de 2 g de cefazolina para reponer los niveles tisulares.
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 11 COMPRUEBA 4 ¿Está indicado mantener la profilaxis antibiótica durante 48 o 72 horas para prevenir infecciones en heridas limpias con drenaje? Medidas de prevención: efectivas frente a prácticas desaconsejadas El cumplimiento de protocolos multimodales perioperatorios reduce drásticamente las infecciones de la herida quirúrgica: Intervención Práctica recomendada (correcta) Práctica desaconsejada (incorrecta) Clorhexidina alcohólica al 2 % por su Uso preferente de soluciones acuosas efecto residual y mayor poder de povidona yodada en piel íntegra no bactericida sobre piel intacta. mucosa. Manejo del vello Mantener el vello intacto.
Si Rasurado clásico con cuchilla la noche corporal interfiere, corte con maquinilla previa (produce microerosiones eléctrica justo antes de operar. dérmicas e infecta el campo). Mantener normotermia perioperatoria Permitir hipotermia intraoperatoria (>36 °C) mediante mantas de aire (genera vasoconstricción, hipoxia tisular térmico forzado. y disfunción inmune). Mantener cifras glucémicas Desentenderse de la hiperglucemia controladas (<180-200 mg/dl) intraoperatoria en diabéticos o no evitando picos o hipoglucemias. diabéticos. Asegurar normovolemia y fracciones Restricción hídrica excesiva que inspiradas óptimas de oxígeno para provoque bajo gasto y desaturación mantener la perfusión.
tisular.
clínica Antisepsia cutánea Termorregulación Control glucémico Oxigenación hística PR OC ES O Estrategia perioperatoria de prevención de ISQ 🚿 1 Prepara‐ ción preoperato‐ ria No rasurar o usar ma‐ quinilla; clorhexidina alcohólica 💉 ⚙️ 2 Profilaxis intravenosa → Cefazolina 30-60 min antes de la apertura tisular Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test → 3 Manteni‐ miento intraope‐ ratorio Normotermia, gluce‐ mia adecuada y redo‐ sis si precisa 🩹 4 Cierre y postoperatorio → Cierre aséptico y sus‐ pender profilaxis an‐ tes de 24 h 12 IDEAS CLAVE Las heridas se clasifican en cuatro tipos (limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia) en función del grado de exposición a microbiota bacteriana.
La enterotomía en una obstrucción sin perforación es una herida limpia-contaminada, mientras que cualquier incisión con inflamación aguda no purulenta se clasifica como contaminada. La profilaxis antibiótica óptima consiste en una dosis endovenosa 30-60 min antes de la incisión; se repite si el acto quirúrgico supera las dos vidas medias del fármaco o si el sangrado supera 1.500 ml. Bajo ningún concepto debe prolongarse la profilaxis antimicrobiana más de 24 h en el postoperatorio. La preparación antiséptica de elección sobre la piel íntegra es la clorhexidina alcohólica al 2 %.
El rasurado con cuchilla está absolutamente desaconsejado: si el vello estorba, se utiliza maquinilla eléctrica inmediatamente antes de intervenir. COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 5. ¿A qué categoría corresponde una incisión sobre un plastrón vesicular con inflamación aguda edematosa sin pus ni perforación? 6. ¿En qué circunstancias intraoperatorias es obligatorio readministrar una dosis del antibiótico profiláctico? 7. ¿Cuál es la diferencia en el tiempo de vigilancia diagnóstica para considerar una infección del sitio quirúrgico con o sin implante?
BLOQUE 1: PRI NCI PI OS GENERALES 2 Fiebre postoperatoria, abscesos y dehiscencias AL ACABAR SABRÁS Identificar la causa probable de fiebre postoperatoria según el intervalo de tiempo transcurrido. Reconocer las manifestaciones clínicas de una evisceración y diferenciarla de la eventración. Diagnosticar y planificar el tratamiento de un absceso intraabdominal y de una dehiscencia anastomótica. PIÉNSALO ANTES DE LEER 8 ¿Por qué un paciente operado de apendicitis gangrenosa puede consultar a los 10 días por diarrea y fiebre en picos si no tiene peritonitis generalizada?
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 13 Cronología y causas de la fiebre postoperatoria La elevación térmica tras una intervención quirúrgica constituye un motivo frecuente de alarma clínica. Su aproximación diagnóstica exige analizar el tiempo transcurrido desde el quirófano, pues cada complicación posee una ventana cronológica característica. Esquema cronológico de las complicaciones postoperatorias causantes de fiebre. Durante las primeras 24-48 horas, la causa más habitual es la atelectasia pulmonar, catalogada como la complicación postoperatoria más frecuente. Su origen radica en la hipoventilación alveolar favorecida por la anestesia y el dolor.
El tratamiento consiste en fisioterapia respiratoria con espirómetro incentivador y analgesia óptima. Si aparece fiebre fulminante con dolor desproporcionado en este periodo precoz, debe sospecharse una infección necrotizante de la herida por Streptococcus pyogenes o Clostridium spp., lo que obliga a desbridamiento quirúrgico inmediato y cobertura antibiótica intravenosa. Entre los días 3 y 5 predominan las infecciones nosocomiales. Destacan la neumonía aspirativa o asociada a ventilación mecánica, la infección del tracto urinario (asociada a sondaje vesical mantenido) y la flebitis séptica vinculada a accesos venosos periféricos o centrales.
La retirada de catéteres y la antibioterapia dirigida resuelven estos cuadros. A partir del quinto al séptimo día, el foco térmico suele residir en el sitio quirúrgico o en la cavidad peritoneal. En este lapso debutan la infección bacteriana de la herida quirúrgica por Staphylococcus aureus o bacilos gramnegativos, la dehiscencia anastomótica y los abscesos intraabdominales. La persistencia o reaparición de fiebre más allá de la primera semana también obliga a descartar enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar). Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 14 Clasificación temporal de la fiebre operatoria y manejo diagnóstico.
Periodo Etiologías Microorganismos o mecanismo Diagnóstico y manejo inicial principales < 24- Atelectasia Colapso alveolar por dolor o Radiografía de tórax, analgesia e 48 h pulmonar (más hipoventilación incentivador respiratorio. frecuente) S. pyogenes, Clostridium spp. Apertura urgente y Infección desbridamiento si hay fascitis. necrotizante precoz (rara) Días 3- Infección del tracto Sonda vesical, aspiración, Urocultivo, retirada de 5 urinario (ITU) catéteres endovenosos catéteres intravenosos y Neumonía (estafilococos, enterobacterias) antibióticos dirigidos.
nosocomial Flebitis séptica Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 15 Periodo Etiologías Microorganismos o mecanismo Diagnóstico y manejo inicial S. aureus, enterobacterias, flora anaerobia facultativa Inspección de herida (drenaje si principales Días 5- Infección de herida 10 quirúrgica Fuga anastomótica fluctúa), TC abdomino-pélvica con contraste. Absceso intraabdominal o pélvico > 10 Absceso Colecciones purulentas TC abdominopélvica, angio-TC días intracavitario complejas; estasis vascular torácica o ecografía Doppler de tabicado extremidades.
Trombosis venosa profunda / TEP COMPRUEBA 9 ¿Cuál es la sospecha principal ante un paciente con fiebre a las 18 horas de una laparotomía sin signos locales de infección? C R ONOL OG ÍA Cronología habitual de la fiebre postoperatoria Primeras 24-48 h Días 3 a 5 🫁 Atelectasia pulmonar o infecciones necrotizantes precoces por estreptococo/clostridio. 🩺 Infección nosocomial: infección urinaria, neumonía intrahospitalaria o flebitis por catéter. 🩹 Infección bacteriana de herida quirúrgica, fuga de anastomosis digestiva. Días 7 a 14+ 🌡️ Abscesos intraabdominales tabicados, absceso pélvico o complicaciones Días 5 a 7 tromboembólicas.
Complicaciones de la pared abdominal: hematoma, seroma y dehiscencia Las alteraciones en el proceso de cicatrización de la incisión parietal generan cuadros con implicaciones clínicas dispares: Hematoma: acúmulo hemático en el tejido celular subcutáneo por hemostasia insuficiente. Si genera compromiso compresivo (frecuente en cirugía cervical sobre la tráquea) o presenta sobreinfección, requiere apertura y evacuación. Seroma: acumulación de linfa y suero en zonas con despegamiento tisular amplio, como la región inguinal, mastectomías o amputaciones abdominoperineales. Los sintomáticos se tratan mediante punción-aspiración estéril.
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 16 Infección de la herida quirúrgica: suele manifestarse hacia el 5.º-7.º día postoperatorio. El dolor local persistente o progresivo es su síntoma más precoz, seguido de eritema, calor y fluctuación purulenta. El tratamiento angular es mecánico: apertura de la sutura cutánea, drenaje del exudado y lavados locales. Los antibióticos sistémicos solo se indican si existen signos de sepsis, celulitis periférica extensa o prótesis biológicas/sintéticas subyacentes. Dehiscencia parietal y evisceración: la dehiscencia simple consiste en la separación de los planos superficiales con fascia íntegra.
La evisceración implica la disrupción completa de todos los planos de la pared abdominal, incluida la aponeurosis, con exteriorización de asas intestinales. El signo patognomónico de la rotura aponeurótica oculta es la salida de líquido serohemático («agua de lavar carne») a través de los puntos de sutura cutánea hacia el 5.º-10.º día postoperatorio. Factores como desnutrición, tos persistente, vómitos, íleo o infección local multiplican este riesgo. La eventración, a diferencia de la evisceración aguda, representa un defecto fascial crónico y consolidado en el tiempo (véase «Bloque 2: Abdomen agudo y pared — Tratamiento de las hernias, eventraciones y otras lesiones de la pared»).
ERROR FRECUENTE Confundir la evisceración con una eventración o con una infección banal. La salida de líquido rosado acuoso («agua de lavar carne») no es exudado seroso de una herida normal: delata una rotura de la fascia profunda. La evisceración requiere cobertura húmeda estéril del intestino expuesto y reintervención quirúrgica urgente en quirófano para reconstruir la pared, dado que presenta una mortalidad cercana al 20 %. Fuga anastomótica y abscesos intraabdominales La fuga de una anastomosis gastrointestinal libera contenido intraluminal hacia el peritoneo.
Esto desencadena una peritonitis generalizada o, si los mecanismos de defensa logran delimitar el vertido mediante epiplón y asas vecinas, un absceso intraabdominal. El riesgo de dehiscencia anastomótica aumenta de manera notable hacia los tramos distales del tracto digestivo. Presenta una incidencia baja en el intestino delgado, pero alcanza su cénit en la resección anterior baja y las anastomosis coloanales. En el esófago, la fuga anastomótica durante los primeros 10 días suele provocar mediastinitis grave. El cuadro clínico de la fuga suele debutar entre el 5.º y el 7.º día (con un intervalo frecuente entre el 7.º y el 14.º día en anastomosis colorrectales).
Se caracteriza por dolor abdominal persistente, taquicardia inexplicable, distensión e íleo prolongado. En la analítica, la proteína C reactiva (PCR) alcanza su pico fisiológico hacia el 2.º o 3.º día; la ausencia de descenso o un ascenso neto a partir del 4.º día obliga a sospechar complicación séptica intraabdominal. DEFINICIÓN El absceso pélvico es una colección purulenta localizada en el fondo de saco de Douglas. Suele complicar cirugías con vertido bacteriano, como una apendicitis gangrenosa perforada o una fuga de sutura rectal. Su curso clásico asocia fiebre en agujas, leucocitosis con desviación izquierda, diarrea y tenesmo rectal por irritación directa de la ampolla rectal.
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 17 La detección radiológica de neumoperitoneo persistente en bipedestación transcurrida una semana de una intervención intestinal, en un paciente con deterioro clínico o datos de shock séptico, apoya firmemente el diagnóstico de fuga activa o perforación secundaria. La tomografía computarizada (TC) abdominopélvica con contraste intravenoso y oral/rectal representa la técnica diagnóstica de referencia para confirmar colecciones o fugas. El tratamiento de elección ante un absceso delimitado sin peritonitis difusa combina antibioterapia de amplio espectro intravenosa y drenaje percutáneo guiado por ecografía o TC.
La cirugía abierta o laparoscópica queda reservada para pacientes inestables, colecciones con múltiples tabiques no drenables o fallo del abordaje percutáneo. COMPRUEBA 10 ¿Por qué un absceso pélvico tras apendicectomía puede manifestarse con diarrea y tenesmo? IDEAS CLAVE La atelectasia pulmonar es la causa más frecuente de fiebre en las primeras 24-48 horas postoperatorias y se trata con fisioterapia respiratoria. Las infecciones de herida habituales aparecen hacia el 5.º-7.º día; el dolor local es el síntoma inicial más precoz y su manejo angular consiste en la apertura y drenaje.
La secreción de líquido serohemático en «agua de lavar carne» entre el 5.º y 10.º día avisa de dehiscencia de la fascia profunda y evisceración inminente. El riesgo de fallo anastomótico aumenta cuanto más distal se sitúa la sutura en el colon, alcanzando su frecuencia máxima en anastomosis coloanales y rectales bajas. El absceso pélvico típicamente cursa con picos febriles («fiebre en agujas»), tenesmo y diarrea; el tratamiento estándar es drenaje percutáneo guiado por TC y antibióticos. COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 11. ¿Qué traduce un ascenso de la proteína C reactiva a partir del 4.º día tras una resección cólica? 12.
¿Qué hallazgo radiológico simple en el 7.º día postoperatorio orienta hacia fuga anastomótica en un paciente inestable? Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 18 BLOQUE 1: PRI NCI PI OS GENERALES Íleo, síndrome compartimental abdominal, complicaciones respiratorias y laparoscopia 3 AL ACABAR SABRÁS Distinguir el íleo paralítico postoperatorio de la obstrucción mecánica precoz según su clínica, radiología y manejo. Identificar los criterios diagnósticos y el tratamiento urgente del síndrome compartimental abdominal. Reconocer las causas cronológicas de fiebre postoperatoria y pautar la profilaxis tromboembólica adecuada.
Explicar las repercusiones hemodinámicas del neumoperitoneo y el manejo de las complicaciones específicas del abordaje laparoscópico. PIÉNSALO ANTES DE LEER 13 ¿Por qué un paciente operado hace pocas horas del abdomen presenta omalgia derecha a pesar de no haber recibido ningún traumatismo en el hombro? Íleo paralítico postoperatorio frente a obstrucción mecánica precoz La alteración del tránsito tras una intervención abdominal supone un reto diagnóstico habitual. El íleo paralítico adinámico consiste en la ausencia transitoria de peristaltismo fisiológico sin una barrera física intraluminal ni extrínseca.
Aparece por una combinación de manipulación quirúrgica, reflejos simpáticos inhibitorios, inflamación local y fármacos como los opioides. El retorno de la motilidad fisiológica sigue una secuencia temporal predecible: Intestino delgado: reanuda su actividad precozmente, en las primeras 24 horas. Estómago: recupera el vaciamiento entre las 24 y 48 horas. Colon: presenta la respuesta más tardía, restableciendo el peristaltismo normal a las 48-72 horas. Cuando la distensión y la detención de heces y gases persisten más allá de 3 a 5 días, se considera íleo prolongado.
Debe diferenciarse de la obstrucción mecánica postoperatoria precoz, secundaria habitualmente a bridas tempranas, incarceración en orificios herniarios o fugas anastomóticas.
Parámetro Íleo paralítico adinámico Obstrucción mecánica precoz Dolor abdominal Molestia sorda difusa, mal Dolor cólico intenso y recurrente con delimitada y continua espasmos Silencio abdominal o ruidos Ruidos metálicos de lucha y bazuqueo hidroaéreos muy disminuidos temprano Auscultación Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 19 Parámetro Íleo paralítico adinámico Obstrucción mecánica precoz Radiología simple Gas distribuido por todo el tracto, Niveles hidroaéreos en escalera con incluido marco cólico y ampolla ausencia de gas distal rectal Prueba diagnóstica Tránsito con contraste hidrosoluble TC abdominal con contraste intravenoso de elección (descarta stop) (localiza el punto de corte) Manejo inicial Soporte hidroelectrolítico, retirada Sonda nasogástrica descompresiva, de opioides, movilización precoz fluidoterapia y reevaluación quirúrgica si no resuelve COMPRUEBA 14 ¿Por qué el colon es el último segmento del tubo digestivo en recuperar el peristaltismo tras una laparotomía?
Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal La cavidad peritoneal se comporta como un compartimento elástico cerrado. La presión intraabdominal (PIA) normal en pacientes adultos oscila entre 0 y 5 mmHg, pudiendo alcanzar hasta 7 mmHg en sujetos críticos o con sobrepeso. El método de referencia para monitorizarla es la medición indirecta de la presión intravesical mediante sonda Foley. Se infunden como máximo 20 a 25 ml de suero salino isotónico templado. La medición se hace al final de la espiración y en decúbito supino completo.
Se definen dos entidades con repercusión clínica y terapéutica directa: Hipertensión intraabdominal (HIA): elevación mantenida y patológica de la PIA × 1 mmHg persistente → PIA ≥ 12 mmHg. Síndrome compartimental abdominal (SCA): elevación mantenida de la PIA > 20 mmHg (con o sin presión de perfusión abdominal inferior a 60 mmHg) que asocia la aparición de una nueva disfunción orgánica. DEFINICIÓN El síndrome compartimental abdominal requiere la coexistencia de una PIA confirmada superior a 20 mmHg junto con el fracaso de al menos un órgano diana (renal, respiratorio o cardiovascular). La cifra aislada de presión no define por sí sola el síndrome.
La estratificación de la HIA guía las intervenciones terapéuticas: 1. Grado I: PIA de 12 a 15 mmHg. 2. Grado II: PIA de 16 a 20 mmHg. 3. Grado III: PIA de 21 a 25 mmHg. 4. Grado IV: PIA mayor de 25 mmHg.
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 20 C AUS AS Y C ONS EC UENC IAS 💧 Resucitación masiva con 🫘 Insuficiencia renal Edema tisular difuso y acumulación de líquido en tercer espacio Compresión venosa y parenquimatosa con caída de la tasa de filtrado glomerular fluidos 🦠 Íleo paralítico y peritonitis Distensión de asas intestinales y edema peritoneal inflamatorio 🩹 Empaquetamiento oligúrica → Fisiopatología del síndrome compartimental abdominal abdominal Cierre a tensión de la pared abdominal tras cirugía de control de daños → 🫁 Hipoventilación y acidosis Elevación diafragmática con caída de compliance pulmonar e hipoxemia 🫀 Colapso hemodinámico Compresión de vena cava inferior y descenso marcado del retorno venoso El aumento tensional genera una cascada multisistémica: Aparato cardiovascular: compresión de la vena cava inferior con caída del retorno venoso, descenso del gasto cardíaco y sobrecarga retrógrada en extremidades inferiores.
Aparato respiratorio: elevación de las cúpulas diafragmáticas, disminución de la distensibilidad pulmonar, hipercapnia e hipoxemia secundaria a atelectasias basales. Función renal: compresión de la vena y del parénquima renal junto con la caída del filtrado glomerular, provocando oliguria que no responde a sobrecarga de volumen. Tracto gastrointestinal: hipoperfusión mesentérica con isquemia mucosa y traslocación bacteriana.
El tratamiento del SCA establecido que no responde a medidas médicas (descompresión gastrointestinal con sondas, relajación neuromuscular y evacuación de ascitis) exige la realización inmediata de una laparostomía descompresiva , dejando el abdomen abierto mediante sistemas de presión negativa para prevenir el daño orgánico irreversible. COMPRUEBA 15 Un paciente en reanimación con PIA de 22 mmHg mantiene diuresis conservada, tensión estable y normocapnia. ¿Presenta síndrome compartimental abdominal? Complicaciones respiratorias y profilaxis tromboembólica Las complicaciones pulmonares constituyen la principal causa de morbilidad médica postquirúrgica.
La atelectasia es la complicación postoperatoria más frecuente y la causa habitual de fiebre en las primeras 24-48 horas, como se ha visto en «Bloque 1: Principios generales — Fiebre postoperatoria, abscesos y dehiscencias». A la hipoventilación por dolor y anestesia se suma la inmovilidad en decúbito. Su abordaje se basa en la analgesia suficiente para permitir incursiones torácicas profundas y en la fisioterapia respiratoria mediante incentivador volumétrico.
Si la atelectasia persiste sin expandirse, favorece la sobreinfección y el desarrollo de neumonía nosocomial entre el segundo y tercer día Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 21 postoperatorio, que representa la segunda causa de infección nosocomial en servicios quirúrgicos y precisa antibioterapia empírica dirigida. ERROR FRECUENTE Asumir que un pico febril a las 18 horas de una colectomía se debe a infección del sitio quirúrgico o dehiscencia de sutura. Salvo infecciones fulminantes por Streptococcus pyogenes o clostridios, la herida quirúrgica se infecta hacia el 5.º-7.º día y los abscesos intrabdominales aparecen hacia el 5.º-7.º día.
La causa inicial es siempre la atelectasia. La inmovilización, el trauma tisular y el estado protrombótico inducido por la agresión quirúrgica aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP). La prevención sistemática combina: Medidas mecánicas: movilización precoz, medias de compresión gradual y compresión neumática intermitente intra y postoperatoria. Medidas farmacológicas: heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea ajustada al peso y a la función renal, iniciada habitualmente entre 2 y 12 horas antes de la cirugía o en las primeras 612 horas del postoperatorio según el riesgo hemorrágico del procedimiento.
Cirugía mínimamente invasiva: laparoscopia y sus complicaciones El abordaje laparoscópico permite acceder a la cavidad peritoneal a través de orificios de pequeño calibre (2 a 12 mm). Disminuye la agresión inflamatoria, el dolor postoperatorio, la formación de adherencias y la estancia hospitalaria, reduciendo la incidencia de íleo paralítico frente a la vía abierta. Para generar el espacio de trabajo se realiza el neumoperitoneo mediante la insuflación de gas a una presión controlada de 12-15 mmHg . Se utiliza dióxido de carbono (CO₂) por reunir cuatro propiedades fisicoquímicas clave: 1. Es químicamente inerte. 2. Resulta incomburente (no explota con electrocauterio ni bisturí armónico). 3.
Presenta una altísima solubilidad en sangre, facilitando su eliminación alveolar y reduciendo la gravedad en caso de embolia accidental. 4. Es incoloro. El neumoperitoneo con CO₂ induce cambios hemodinámicos y ventilatorios. La elevación de la presión intraabdominal comprime el lecho esplácnico y la vena cava, reduciendo el retorno venoso y aumentando el riesgo de TVP intraoperatoria. Paralelamente, la absorción peritoneal difusa del gas ocasiona hipercapnia y acidosis respiratoria compensadora, requiriendo hiperventilación mecánica por parte del anestesiólogo.
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 22 Esquema de conceptos fundamentales, variantes técnicas y complicaciones de la cirugía mínimamente invasiva. Las complicaciones derivadas específicamente de la técnica laparoscópica abarcan: Lesiones por aguja de Veress o primer trócar: perforación inadvertida de asas fijas o distendidas y punción de grandes vasos retroperitoneales (aorta, cava o vasos ilíacos). Es el momento más crítico de la intervención. Enfisema subcutáneo: difusión de CO₂ al tejido celular subcutáneo por mala colocación o desplazamiento de los trócares de acceso. Embolia gaseosa masiva: inyección intravascular directa del gas insuflador.
Cursa con colapso hemodinámico fulminante, cianosis y soplo cardíaco en rueda de molino. Su manejo urgente exige desinsuflar de inmediato y colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza declive (posición de Durant). Neumotórax o neumomediastino: paso de gas al tórax a través de defectos congénitos o iatrogénicos del hiato o diafragma. Dolor en hombro: síntoma típico referido en el postoperatorio precoz (2.º-3.º día) debido a la irritación de las terminaciones del nervio frénico en el peritoneo diafragmático por gas residual.
Hernia de los orificios de entrada: protrusión visceral en incisiones de trócar; exige el cierre meticuloso de la aponeurosis en todo puerto igual o superior a 10 mm. COMPRUEBA 16 ¿Cuál es la primera maniobra que se debe realizar ante la sospecha de una embolia gaseosa masiva intraoperatoria por CO2? Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 23 IDEAS CLAVE El íleo paralítico postoperatorio es un trastorno motor transitorio y difuso; el intestino delgado recupera el tono a las 24 h, el estómago a las 24-48 h y el colon a las 48-72 h. La medición vesical es el método estándar para monitorizar la presión intraabdominal; se considera hipertensión si la PIA ≥ 12 mmHg .
El síndrome compartimental abdominal se define por una PIA > 20 mmHg asociada a nueva disfunción orgánica y su tratamiento de elección es la laparostomía descompresiva. La atelectasia es la complicación postoperatoria más frecuente y la causa habitual del pico febril precoz en las primeras 24-48 horas. El neumoperitoneo laparoscópico se realiza con CO₂ a 12-15 mmHg por ser un gas inerte, incomburente, incoloro y altamente soluble en sangre. COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 17. ¿En qué se diferencia el patrón del dolor del íleo paralítico respecto a la obstrucción intestinal mecánica? 18.
¿Qué hallazgo es imprescindible para diagnosticar síndrome compartimental abdominal a partir de una PIA de 23 mmHg? 19. ¿Por qué es obligatorio el cierre aponeurótico de los orificios de trócar de 10 mm o mayores tras una laparoscopia? BLOQUE 1: PRI NCI PI OS GENERALES Riesgo quirúrgico, paciente anticoagulado y nutrición 4 AL ACABAR SABRÁS Clasificar correctamente a un paciente en la escala de riesgo anestésico ASA identificando sus limitaciones. Pautar el algoritmo de retirada y terapia puente con HBPM en pacientes anticoagulados y antiagregados. Establecer la indicación y vía de soporte nutricional reconociendo el riesgo del síndrome de realimentación.
Enumerar los componentes fundamentales del protocolo ERAS en el pre, intra y postoperatorio. PIÉNSALO ANTES DE LEER 20 ¿Por qué un ayuno prolongado previo a la cirugía puede ser más perjudicial para el paciente que ingerir líquidos dos horas antes? Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 24 Evaluación del riesgo quirúrgico: escala ASA La estimación del riesgo perioperatorio permite predecir la morbimortalidad y optimizar las comorbilidades antes de una intervención. La clasificación más extendida procede de la Sociedad Americana de Anestesiología (escala ASA).
Grado Estado sistémico del paciente Ejemplo clínico habitual Paciente sano, sin patología médica Adulto joven no fumador que acude por hernia orgánica ni psiquiátrica. inguinal no complicada. Enfermedad sistémica leve o moderada, Hipertensión arterial controlada, diabetes bien controlada y no incapacitante. mellitus sin afectación de diana, obesidad leve. Enfermedad sistémica grave que limita la Diabetes mal controlada con retinopatía, EPOC actividad pero no es incapacitante . moderada, infarto de miocardio antiguo (>3 ASA ASA I ASA II ASA III meses).
ASA IV ASA V ASA VI Enfermedad sistémica grave e Angina inestable, insuficiencia cardíaca incapacitante que supone una amenaza congestiva descompensada, insuficiencia renal constante para la vida. en diálisis inestable. Paciente moribundo cuya expectativa de Rotura de aneurisma aórtico abdominal en supervivencia no supera las 24 horas sin shock refractario, traumatismo masivo cirugía. exsanguinante. Paciente en muerte cerebral Donante multiorgánico en quirófano. diagnosticada cuyos órganos se extraen para donación. Si la intervención se realiza de urgencia, se añade el sufijo «E» a cualquier categoría (por ejemplo, ASA III-E).
ERROR FRECUENTE La escala ASA no tiene en cuenta la edad del paciente, sus valores analíticos ni la complejidad técnica de la intervención. Un anciano de 85 años sin patologías previas es un ASA I. Factores intrínsecos como la cirugía toracoabdominal, la urgencia o la duración prolongada incrementan el riesgo real, pero no modifican por sí mismos el grado ASA numérico. COMPRUEBA 21 ¿Por qué un paciente con angina de reposo se clasifica como ASA IV y no ASA III? Manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación El manejo antitrombótico perioperatorio equilibra dos riesgos opuestos: el sangrado intraoperatorio frente a la trombosis arterial o venosa debida a la retirada del fármaco.
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 25 Antivitamina K y terapia puente Los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol y warfarina) requieren suspensión previa debido a su prolongada vida media: 1 Suspensión del fármaco oral: Se retira el acenocumarol 3-4 días antes de la cirugía (la warfarina precisa 5 días). El objetivo es alcanzar un INR por debajo de 1,5 en el momento de la incisión. 2 Terapia puente con HBPM: Se instaura cuando el INR desciende de 2,0 en pacientes de alto riesgo tromboembólico (prótesis mitral mecánica, fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc elevado o tromboembolismo venoso reciente <3 meses).
Se administra heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas. 3 Retirada preoperatoria de la heparina: La última dosis terapéutica de HBPM se pauta 24 horas antes de la incisión (12 horas si se emplean dosis profilácticas). 4 Reintroducción postoperatoria: La HBPM se reinicia a las 24-48 horas tras comprobar una hemostasia adecuada. El anticoagulante oral se reintroduce habitualmente a las 24-48 horas, manteniendo la heparina hasta registrar dos controles consecutivos con INR en rango terapéutico. PR OC ES O Terapia puente con HBPM en antivitamina K 1 💊 Suspensión de AVK Retirar acenocumarol 3 a 4 días antes de la intervención.
2 💉 Inicio de HBPM Comenzar heparina a dosis terapéutica cuando INR baje de 2. 3 ⏱️ Suspensión prequirúrgica Última dosis de HBPM 24 horas antes de la incisión. 4 🔪 Acto quirúrgico Intervención con INR menor a 1,5 y hemostasia cuidadosa. 5 🔄 Reanudación combinada HBPM y AVK a las 24-48 h; retirar HBPM con INR adecuado. Anticoagulantes orales directos (ACOD) Los inhibidores directos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) poseen un inicio y fin de acción rápidos. No requieren monitorización del INR ni terapia puente habitual con heparina: Cirugía con bajo riesgo de sangrado: Suspender 24 horas antes si el aclaramiento renal es adecuado.
Cirugía con alto riesgo hemorrágico: Suspender 48 horas antes (hasta 72 horas con dabigatrán si existe aclaramiento de creatinina reducido). Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 26 Manejo de los antiagregantes plaquetarios El ácido acetilsalicílico (AAS) administrado en prevención secundaria se mantiene habitualmente durante el perioperatorio. Solo se suspende (5-7 días antes) en procedimientos de nula tolerancia al sangrado, como neurocirugía o cirugía del polo posterior ocular.
Los inhibidores del receptor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) se interrumpen de 5 a 7 días antes de intervenciones programadas electivas para evitar hemorragias graves, salvo presencia de stents coronarios muy recientes que obliguen a demorar la cirugía. COMPRUEBA 22 ¿En qué pacientes anticoagulados con acenocumarol es obligatorio instaurar terapia puente con HBPM? Soporte nutricional perioperatorio La desnutrición duplica la tasa de complicaciones postoperatorias y triplica la mortalidad.
La pérdida involuntaria de peso (>10 % en seis meses), un índice de masa corporal bajo (<18,5 kg/m²) y una albúmina sérica inferior a 30 g/l definen a los pacientes quirúrgicos subsidiarios de soporte específico. Nutrición enteral frente a parenteral La regla de oro del soporte clínico dicta: «si el intestino funciona, debe utilizarse». La nutrición enteral preserva la barrera mucosa, previene la translocación bacteriana y genera menos complicaciones infecciosas metabólicas que la parenteral.
Característica Nutrición Enteral (NE) Nutrición Parenteral (NP) Indicación Tracto digestivo funcionante con ingesta Fracaso o imposibilidad absoluta principal oral insuficiente (<60 % de las necesidades de utilizar el tubo digestivo (íleo durante más de 7 días). prolongado, fístula de alto débito, obstrucción mecánica). Vías de acceso Sonda nasogástrica (SNG), nasoyeyunal o Vía venosa periférica (osmolaridad enterostomías (gastrostomía/yeyunostomía <800 mOsm/l, corta duración) o percutánea o quirúrgica). catéter venoso central (NP total prolongada).
Complicaciones Diarrea, distensión abdominal, Bacteriemia asociada a catéter, típicas broncoaspiración (con SNG), neumotórax al canalizar la vía, desplazamiento de la sonda. atrofia vellositaria, colestasis intrahepática. Inmunonutrición Consiste en fórmulas suplementadas con sustratos bioactivos (arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos). Su administración durante 5-7 días antes de cirugías oncológicas digestivas mayores reduce la incidencia de infecciones de herida y la estancia hospitalaria global.
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 27 Síndrome de realimentación Es un trastorno metabólico potencialmente mortal producido al reintroducir hidratos de carbono de forma brusca en pacientes desnutridos crónicos. La glucosa estimula la secreción de insulina, provocando la captación intracelular masiva de iones. DEFINICIÓN El síndrome de realimentación se caracteriza por una hipofosfatemia severa aguda , acompañada de hipopotasemia, hipomagnesemia y déficit de tiamina (vitamina B1). Puede desencadenar arritmias cardíacas fatales, fallo respiratorio por parálisis diafragmática y encefalopatía de Wernicke.
PARA RECORDARLO Antes de reintroducir la nutrición en un paciente con inanición prolongada o alcoholismo, es obligatorio administrar tiamina intravenosa y corregir los niveles plasmáticos de fósforo, potasio y magnesio, iniciando el aporte calórico de forma progresiva. COMPRUEBA 23 ¿Cuál es la alteración electrolítica analítica más característica del síndrome de realimentación? Protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) Los programas de rehabilitación multimodal quirúrgica o sistemas fast-track integran medidas basadas en la evidencia destinadas a atenuar la respuesta biológica al estrés quirúrgico y acelerar la recuperación funcional del paciente.
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 28 ES QUEMA Estrategia perioperatoria del protocolo ERAS 📋 Fase Preoperatoria Optimización y reducción del estrés metabólico ☕ Ayuno abreviado Líquidos claros hasta 2 h y carga hidrocarbonada 🚫 Sin preparación de colon Evita deshidratación y cambios electrolíticos 🏥 Fase Intraoperatoria Minimizar agresión quirúrgica y dolor 🔬 Cirugía laparoscópica Abordaje mínimamente invasivo prioritario ✂️ Evitar sondas y drenajes Omisión rutinaria de SNG y drenajes 🚶 Fase Postoperatoria Recuperación acelerada y fisiológica 🥣 Nutrición precoz Tolerancia oral de líquidos en primeras horas 🛏️ Movilización inmediata Sedestación y deambulación el mismo día Medidas preoperatorias Información al paciente: Reduce la ansiedad y fomenta la colaboración activa postquirúrgica.
Optimización médica: Corrección de la anemia, cese del tabaco y alcohol al menos cuatro semanas antes. Ayuno abreviado: Líquidos claros hasta 2 horas antes de la inducción y sólidos hasta 6 horas antes. Se evitan los ayunos nocturnos prolongados tradicionales. Carga de carbohidratos: Bebidas ricas en hidratos de carbono complejos 2-3 horas antes para disminuir la resistencia periférica a la insulina. Evitar la preparación mecánica de colon sistemática: No reduce las infecciones y favorece la deshidratación y los desequilibrios hidroelectrolíticos. Medidas intraoperatorias Abordaje mínimamente invasivo: Preferencia por la laparoscopia para disminuir el traumatismo de la pared.
Analgesia multimodal: Empleo de bloqueos locorregionales y catéteres epidurales torácicos para minimizar el uso de opioides parenterales (que inducen íleo). Fluidoterapia guiada por objetivos: Evita tanto la hipovolemia como la sobrecarga hídrica, que edematiza los tejidos y compromete las suturas. Normotermia activa: Mantenimiento de la temperatura por encima de 36 °C para preservar la cascada de coagulación. No colocar sondas ni drenajes de forma rutinaria: Omisión de la sonda nasogástrica (SNG) preventiva y uso restrictivo de drenajes intraabdominales.
Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 29 Medidas postoperatorias Retirada precoz de sondajes: Extracción de la sonda vesical en las primeras 24 horas para reducir el riesgo de infección urinaria. Inicio precoz de la tolerancia oral: Oferta de líquidos en las primeras 6 horas postoperatorias para estimular la motilidad intestinal (véase «Bloque 1: Principios generales — Íleo, síndrome compartimental abdominal, complicaciones respiratorias y laparoscopia»). Movilización y deambulación precoces: Paciente fuera de la cama el mismo día de la cirugía para reducir la morbimortalidad respiratoria y las complicaciones tromboembólicas.
IDEAS CLAVE La escala ASA cuantifica el estado fisiológico global pero no incluye la edad, el tipo de cirugía ni pruebas analíticas aisladas. El acenocumarol se suspende 3-4 días antes de la intervención y requiere terapia puente con HBPM en pacientes de alto riesgo embólico. Los anticoagulantes orales directos no precisan terapia puente; se suspenden 24 a 48 horas antes según el riesgo de hemorragia. La vía enteral siempre tiene preferencia sobre la parenteral siempre que el tracto digestivo conserve su capacidad de absorción. El síndrome de realimentación cursa típicamente con hipofosfatemia severa debida a la secreción reactiva de insulina.
Los protocolos ERAS reducen las complicaciones evitando el ayuno prolongado, la sonda nasogástrica rutinaria y promoviendo la movilización y nutrición precoces. COMPRUEBA LO QUE HAS APRENDIDO 24. ¿Qué implicación tiene un paciente catalogado como ASA V si no se somete a intervención? 25. ¿Cuánto tiempo antes de una cirugía electiva debe suspenderse la última dosis terapéutica de HBPM en una terapia puente? 26. ¿Cuáles son los tres pilares postoperatorios fundamentales en la estrategia de rehabilitación multimodal ERAS? Test · Bloque 1 Rodea la respuesta correcta. Las soluciones están al final. 27.
¿Cuál es la clasificación correcta para una gastrectomía electiva con apertura controlada de la cavidad gástrica? a) Herida sucia b) Herida limpia-contaminada c) Herida limpia d) Herida contaminada Apuntes de Cirugía general MIR con esquemas y test 30 28. ¿Qué momento es el idóneo para administrar la profilaxis antibiótica estándar en cirugía? a) La noche previa a la intervención b) Durante las 24 horas postoperatorias c) Entre 30 y 60 minutos antes de incidir d) Nada más llegar a la sala de reanimación 29. ¿Cuál es el antiséptico cutáneo de primera elección sobre piel íntegra antes de la incisión?
a) Clorhexidina alcohólica al 2 % b) Agua oxigenada tópica c) Alcohol etílico al 70 % aislado d) Povidona yodada jabonosa 30. ¿Qué práctica en el manejo del vello aumenta más el riesgo de infección del sitio operatorio? a) No retirar el vello b) Rasurado con cuchilla la víspera c) Separación suave del pelo con gasas d) Corte con maquinilla eléctrica 31.…