Pregunta 73 · MIR 2015 — Confusión, oftalmoparesia y ataxia: actitud prioritaria

Por qué es la correcta y por qué no las otras

La tríada de confusión aguda, oftalmoparesia (típicamente paresia del VI par bilateral) y ataxia de la marcha es la encefalopatía de Wernicke, por déficit de tiamina (B1). Es típica del alcohólico, pero también aparece en malnutrición, vómitos incoercibles o cirugía bariátrica. Es una urgencia neurológica y el diagnóstico es clínico: no se espera a la RM ni a niveles de tiamina. Hay que administrar tiamina IV de inmediato, idealmente antes de la glucosa, porque esta puede precipitar o agravar el cuadro. Tratada a tiempo, la oftalmoparesia mejora en horas. Sin tratamiento evoluciona a síndrome de Korsakoff o a la muerte.

Por qué no las otras

• 1. Encefalopatía hiperglucémica: produce disminución del nivel de conciencia, deshidratación y a veces crisis o focalidad. No da la tríada con paresia bilateral del recto externo.
• 2. Korsakoff: es la secuela crónica del déficit de tiamina, con amnesia anterógrada y confabulación, sin inicio agudo con oftalmoparesia y ataxia. Sería la respuesta si se describiera un paciente amnésico que confabula.
• 3. Infarto cerebeloso: da ataxia, vértigo, vómitos y nistagmo, a veces con hidrocefalia. La paresia bilateral de ambos rectos externos con confusión orienta a Wernicke, no a un infarto vascular.
• 5. Intoxicación por plomo: en el adulto produce neuropatía motora (mano o muñeca caída), dolor abdominal cólico, anemia con punteado basófilo y ribete gingival. La encefalopatía saturnina es más propia de niños.

Clave para el MIR: Confusión + oftalmoparesia + ataxia = Wernicke: tiamina IV inmediata, antes que la glucosa, sin esperar pruebas; si no se trata, deriva en Korsakoff.