Pregunta 129 · MIR 2023 — Tromboembolismo de pulmón con contraindicación para anticoagular

Por qué es la correcta y por qué no las otras

La paciente tiene un TEP confirmado y, en principio, precisa anticoagulación. Pero lleva solo dos días de un TCE grave con hemorragia subaracnoidea. Una hemorragia intracraneal activa o reciente es una contraindicación absoluta para anticoagular: cualquier anticoagulante podría expandir el sangrado y ser letal. Cuando hay TEV y no se puede anticoagular, la indicación clásica es el filtro de vena cava inferior. Este dispositivo retiene los émbolos procedentes de las extremidades inferiores y evita nuevos TEP mientras persista la contraindicación. Lo ideal es que sea recuperable: se retira y se inicia la anticoagulación en cuanto el riesgo hemorrágico lo permita.

Por qué no las otras

• 1. HBPM: es el tratamiento estándar del TEP hemodinámicamente estable. Aquí está contraindicada por la hemorragia intracraneal reciente, con alto riesgo de expansión del sangrado.
• 2. Rivaroxabán, un ACOD anti-Xa: se usa en TEP estable sin contraindicaciones. También es un anticoagulante, así que está contraindicado con hemorragia intracraneal activa.
• 3. Acenocumarol, un antivitamina K: requiere solapamiento inicial con heparina y tarda días en ser eficaz. Además está contraindicado por el sangrado intracraneal; se usa en el tratamiento a largo plazo, por ejemplo en portadores de prótesis valvular mecánica.

Clave para el MIR: TEV/TEP con contraindicación absoluta para anticoagular (hemorragia activa, sobre todo intracraneal) o recurrencia pese a anticoagulación correcta: filtro de vena cava inferior, preferiblemente recuperable.