Pregunta 231 · MIR 2017 — Derrame pleural paraneumónico: actitud diagnóstica

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Fiebre, dolor pleurítico y leucocitosis que no responden al antibiótico, con derrame que ocupa medio hemitórax. Hay que pensar en derrame paraneumónico complicado o empiema. Antes de cualquier decisión terapéutica hay que caracterizar el líquido, y eso se hace con una toracocentesis diagnóstica. Se valoran aspecto (pus = empiema), pH, glucosa, LDH, Gram y cultivo. Si el pH es menor de 7,20, la glucosa menor de 60 mg/dl, el Gram o cultivo es positivo o hay pus, se indica drenaje con tubo torácico. Sin estos datos no se puede indicar ni el drenaje ni la cirugía. La toracocentesis es el primer paso obligado ante todo derrame significativo de causa no aclarada.

Por qué no las otras

• 1. La videotoracoscopia queda para el empiema tabicado o multiloculado que no se resuelve con drenaje y fibrinolíticos. No es el primer paso sin haber analizado antes el líquido.
• 3. Cambiar el antibiótico de forma empírica no resuelve un posible empiema, que necesita drenaje. Además, sin cultivo del líquido pleural el cambio se hace a ciegas.
• 4. El tubo de drenaje urgente se indica si la toracocentesis muestra pus, pH menor de 7,20, glucosa baja o gérmenes en Gram o cultivo. También ante un derrame masivo con compromiso respiratorio, que aquí no hay.

Clave para el MIR: Ante un derrame pleural con sospecha de paraneumónico complicado, primero toracocentesis diagnóstica: el pH, la glucosa, el Gram o cultivo y el aspecto purulento deciden si hace falta tubo de drenaje.