Pregunta 21 · MIR 2016 — Neumonitis por amiodarona con linfocitosis en lavado broncoalveolar

Especialidad: Neumología · Del examen MIR 2016 (convocatoria 2015/16, examen del 6 de febrero de 2016) · Preguntas MIR de Neumología 2016

Enunciado

Pregunta vinculada a la imagen nº21

Hombre de 71 años. Fumador de 2-3 cigarrillos al día hasta hace 7 años. Ha trabajado como empleado en empresa de embalaje, sin exposición a humos o polvo. Hipertensión arterial y cardiopatía hipertensiva. Hace 2 años fue diagnosticado de una fibrilación auricular paroxística y recibió tratamiento con amiodarona durante 18 meses a dosis de 200 mg/día y posteriormente 400 mg/día en los últimos 6 meses. Hace 5 meses presentó un cuadro de tos, fiebre y disnea. Se realizó una radiografía de tórax (imagen A) y recibió tratamiento antibiótico y esteroideo con mejoría. El control radiológico posterior fue normal. Acude a consulta por presentar astenia, fiebre y tos de 2 semanas de evolución. En la analítica destaca hemograma normal, proteína C reactiva 9,5 mg/dL (normal 0-1), VSG 39 mm (1ª hora). Se realiza una radiografía de tórax (imagen B) y se decide ingreso. Se realiza una broncoscopia con lavado broncoalveolar, con el siguiente recuento celular: Linfocitos 74% (cociente CD4/CD8 = 0,9), macrófagos 18%, neutrófilos 4%. La citología se informa con presencia de macrófagos espumosos. Se indica realizar una biopsia por videotoracoscopia. Ante los hallazgos clínicos, radiológicos y analíticos con los que ya contamos podemos concluir:

  1. El cuadro anatomopatológico más probable es una neumonía organizada.
  2. Una neumonitis por amiodarona parece poco probable dado que el paciente ha tomado el fármaco durante 2 años.
  3. El cociente linfocitario del lavado broncoalveolar sugiere un cuadro de sarcoidosis.
  4. El cuadro sugiere una neumonía de tipo fibrótico.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

Ante los hallazgos clínicos, radiológicos y analíticos con los que ya contamos podemos concluir:

Respuesta correcta: 1. El cuadro anatomopatológico más probable es una neumonía organizada.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Las imágenes muestran consolidaciones alveolares parcheadas y migratorias. En A se ve una consolidación en el LSD/LM. En B la afectación está en el LII/língula, tras una radiografía intermedia normal. Este patrón migratorio, junto con fiebre, PCR elevada y buena respuesta inicial a esteroides, es típico de la neumonía organizada (BOOP/NOC). El BAL con linfocitosis y CD4/CD8 bajo (<1) encaja con NO y con toxicidad farmacológica. Los macrófagos espumosos indican exposición a amiodarona, que se acumula en el pulmón. La amiodarona puede producir neumonitis intersticial, NO o fibrosis. Aquí el cuadro subagudo, recidivante y migratorio orienta a NO secundaria a amiodarona.

Por qué no las otras

  • 2. Descartar la neumonitis por amiodarona por llevar 2 años de tratamiento. Es al revés: la toxicidad depende de la dosis acumulada y suele aparecer tras meses o años, sobre todo con más de 400 mg/día.
  • 3. Atribuir el cociente del BAL a sarcoidosis. La sarcoidosis da linfocitosis con CD4/CD8 elevado (>3,5). Un cociente de 0,9 apunta a neumonitis por hipersensibilidad, NO o fármacos.
  • 4. Hablar de neumonía fibrótica. Hay consolidaciones migratorias que se resolvieron con esteroides, sin reticulación ni pérdida de volumen. La fibrosis sería irreversible y daría un patrón reticular persistente y de predominio basal.

Clave para el MIR: Consolidaciones parcheadas migratorias que responden a esteroides indican neumonía organizada. BAL con linfocitos y CD4/CD8 bajo más macrófagos espumosos sugiere toxicidad por amiodarona, dependiente de la dosis acumulada.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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