Pregunta 121 · MIR 2016 — Atelectasia e hipoxemia refractaria: mecanismo

Especialidad: Neumología · Del examen MIR 2016 (convocatoria 2015/16, examen del 6 de febrero de 2016) · Preguntas MIR de Neumología 2016

Enunciado

121. Encontrándose de guardia médica en el Servicio de Urgencias de su hospital, tiene que atender a un paciente de 64 años de edad con insuficiencia respiratoria aguda. Su estado clínico es crítico, con baja saturación de oxígeno e inestabilidad hemodinámica. Se realiza Rx urgente de tórax que muestra atelectasia de 2/3 del pulmón derecho. Se procede a intubación orotraqueal y ventilación en modo asistido, con FiO2 de 1,0. En una gasometría arterial practicada posteriormente obtenemos estos valores: pH 7,23; PaO2 60 mmHg y PaCO2 30 mmHg. ¿Cuál es la causa de la hipoxemia?:

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  1. Cortocircuito.
  2. Hipoventilación.
  3. Baja presión de O2 inspirado.
  4. Enfermedad neuromuscular.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

121. Encontrándose de guardia médica en el Servicio de Urgencias de su hospital, tiene que atender a un paciente de 64 años de edad con insuficiencia respiratoria aguda. Su estado clínico es crítico, con baja saturación de oxígeno e inestabilidad hemodinámica. Se realiza Rx urgente de tórax que muestra atelectasia de 2/3 del pulmón derecho. Se procede a intubación orotraqueal y ventilación en modo asistido, con FiO2 de 1,0. En una gasometría arterial practicada posteriormente obtenemos estos valores: pH 7,23; PaO2 60 mmHg y PaCO2 30 mmHg. ¿Cuál es la causa de la hipoxemia?:

Respuesta correcta: 1. Cortocircuito.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

La atelectasia deja alvéolos colapsados que siguen perfundidos pero no ventilados. Es un shunt (cortocircuito) intrapulmonar: la sangre atraviesa el pulmón sin oxigenarse y se mezcla con la arterializada. El dato que lo confirma es la refractariedad al O2: con FiO2 de 1,0 la PaO2 es solo de 60 mmHg. El gradiente A-a está muy aumentado, porque la PAO2 teórica ronda los 600 mmHg. Subir la FiO2 no ayuda, ya que el oxígeno no llega a los alvéolos colapsados. Además, la PaCO2 está baja (30 mmHg), lo que descarta la hipoventilación. Lo que corrige el shunt es reclutar alvéolos (PEEP, broncoscopia si hay tapón mucoso).

Por qué no las otras

  • 2. Hipoventilación alveolar. Cursaría con hipercapnia y gradiente A-a normal, y la hipoxemia mejoraría fácilmente con O2. Aquí la PaCO2 es de 30 mmHg: el paciente está ventilado de sobra.
  • 3. Baja presión de O2 inspirado. Es la causa típica en la altitud, con gradiente A-a normal. El paciente respira FiO2 de 1,0, la máxima posible, así que queda descartada.
  • 4. Enfermedad neuromuscular. Produce hipoxemia por hipoventilación, con hipercapnia y gradiente normal. Además, el paciente está en ventilación mecánica y tiene hipocapnia, y nada en el caso la sugiere.

Clave para el MIR: Hipoxemia que no se corrige con FiO2 del 100% y gradiente A-a muy elevado = shunt (atelectasia, SDRA, neumonía, edema). La hipoventilación cursa con hipercapnia y gradiente normal.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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