Pregunta 61 · MIR 2015 — EPOC agudizado con acidosis respiratoria hipercápnica: tratamiento

Especialidad: Neumología · Del examen MIR 2015 (convocatoria 2014/15) · Preguntas MIR de Neumología 2015

Enunciado

Hombre de 73 años de edad, exfumador, antecedentes de HTA, obesidad grado II, diabetes tipo 2 y EPOC grave con oxigenoterapia crónica domiciliaria. Acude a Urgencias por aumento progresivo de su disnea habitual, expectoración purulenta y temperatura de 37.9°C de 4 días de evolución. Su médico de cabecera le había prescrito 2 días antes moxifloxacino, paracetamol, deflazacort, aerosolterapia y aumento del flujo de oxígeno. A la exploración física el paciente se encuentra con regular estado general, consciente, tendencia al sueño, taquipneico a 28 rpm y utilización de musculatura accesoria, temperatura 38,2°C, saturación de oxígeno de 87%, TA 115/62 mmHg, frecuencia cardiaca 110 lpm; murmullo vesicular disminuido globalmente, sibilancias y roncus dispersos y crepitantes húmedos en bases. En la analítica destaca leucocitos 16.500/uL con 14.900 neutrófilos, hemoglobina 14 g/dL, glucosa 240 mg/dL, urea 56 mg/dL, creatinina 1.3 mg/dL, Na 133 mEq/L, K 3.7 mEq/L. En el ECG se objetiva taquicardia sinusal. La gasometría arterial muestra: pH 7,29, pCO2 64 mmHg, pO2 59 mmHg, HCO3 28 mg/dL. En la radiografía de tórax no se aprecia condensación ni derrame pleural. ¿Cuál de las siguientes opciones de manejo clínico instauraría en primer lugar?

  1. Iniciar tratamiento con diuréticos intravenosos, oxígeno con mascarilla a alto flujo al 50% y seguir con el resto de tratamiento ya prescrito.
  2. Iniciar tratamiento con aerosoles de salbutamol y esteroides, añadir al tratamiento antibiótico una cefalosporina, intensificar la oxigenoterapia con oxígeno en gafas nasales a 4 litros por minuto y mantener deflazacort.
  3. Iniciar tratamiento de la acidosis con bicarbonato 1M, corregir la hiperglucemia, mantener tratamiento antibiótico y prescribir esteroides más diuréticos intravenosos.
  4. Dada la situación de gravedad del paciente se procedería a la intubación orotraqueal previa preparación (preoxigenación y premedicación) y avisar a Medicina Intensiva.
  5. Iniciar el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (modo presión positiva de dos niveles), prescribir aerosoles de salbutamol y esteroides intravenosos y mantener tratamiento antibiótico por vía intravenosa.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

¿Cuál de las siguientes opciones de manejo clínico instauraría en primer lugar?

Respuesta correcta: 5) Iniciar el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (modo presión positiva de dos niveles), prescribir aerosoles de salbutamol y esteroides intravenosos y mantener tratamiento antibiótico por vía intravenosa.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Es una agudización grave de EPOC con acidosis respiratoria hipercápnica: pH 7,29 y pCO2 64. Además tiene taquipnea, uso de musculatura accesoria y somnolencia. La indicación clásica de VMNI con BiPAP es un pH entre 7,25 y 7,35 con hipercapnia pese al tratamiento médico. Reduce intubaciones y mortalidad. El paciente está somnoliento pero consciente y colabora, así que no hay contraindicación. El resto del manejo es el estándar de la agudización: broncodilatadores inhalados (salbutamol), corticoides sistémicos y antibioterapia, porque el esputo es purulento. El HCO3 de 28 indica que la acidosis es aguda sobre crónica; no es metabólica.

Por qué no las otras

  • 1. Diuréticos y oxígeno al 50% con mascarilla. No hay datos de insuficiencia cardiaca. Un oxígeno a alta FiO2 en un hipercápnico empeora la retención de CO2 y la acidosis, y puede llevar a narcosis.
  • 2. Intensificar el tratamiento médico y subir el O2 a 4 L/min. Se queda corta: con acidosis hipercápnica y trabajo respiratorio, el O2 sin soporte ventilatorio agrava la hipercapnia. Falta la VMNI.
  • 3. Bicarbonato para la acidosis. La acidosis es respiratoria y se corrige ventilando. El bicarbonato aumenta la producción de CO2 y está contraindicado aquí. Los diuréticos tampoco están indicados.
  • 4. Intubación orotraqueal directa. Se reserva para pH <7,25 con deterioro, coma, inestabilidad hemodinámica, paro respiratorio, intolerancia o fracaso de la VMNI. Este paciente es candidato a VMNI primero.

Clave para el MIR: En la agudización de EPOC con acidosis respiratoria (pH 7,25-7,35, pCO2 >45) que persiste pese al tratamiento médico, la primera opción es VMNI con BiPAP; la IOT queda para el fracaso o las contraindicaciones.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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