Pregunta 17 · MIR 2024 — Fracaso renal tras IECA con estenosis de arterias renales

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Fumador con HTA grave de debut, soplo abdominal y deterioro brusco de la función renal (creatinina normal → 3 mg/dL) tras iniciar un IECA. Es el cuadro típico de estenosis bilateral de arterias renales (o de riñón único funcionante). En la estenosis, el FG se sostiene gracias a la angiotensina II, que contrae la arteriola eferente y mantiene la presión intraglomerular. El IECA elimina esa vasoconstricción y el FG cae. Con estenosis unilateral, el riñón sano compensa y la creatinina apenas sube. Por eso una subida tan marcada obliga a pensar en afectación bilateral. La angioTC muestra en reconstrucción coronal la aorta con placas calcificadas y las arterias renales visibles.

Por qué no las otras

• 1. Estenosis unilateral con caída del FG por el IECA. El mecanismo es correcto, pero con un riñón contralateral sano el FG global se mantiene. Solo sería esperable con riñón único o contralateral enfermo.
• 2. Nefritis intersticial por enalapril. Los IECA rara vez la causan. Sería más propia de betalactámicos, AINE o IBP, con fiebre, exantema, eosinofilia y leucocituria; aquí hay soplo y un nexo hemodinámico claro.
• 4. Fracaso renal agudo por la crisis hipertensiva. La función renal inicial era normal y empeoró precisamente cuando la PA ya estaba controlada. La HTA maligna daría además retinopatía grado III-IV y microangiopatía.

Clave para el MIR: Si la creatinina sube >30% tras iniciar IECA/ARA-II en un hipertenso vasculópata con soplo abdominal, sospecha estenosis bilateral de arterias renales (o de riñón único): pérdida del tono eferente mediado por angiotensina II.