Pregunta 177 · MIR 2024 — Trombosis venosa profunda: elección de anticoagulante inicial

Por qué es la correcta y por qué no las otras

La clave es la palabra iniciar. Los antivitamina K (acenocumarol, warfarina) tardan días en ser eficaces: inhiben la síntesis de factores II, VII, IX y X, pero no actúan sobre los ya circulantes. Al principio caen antes las proteínas C y S (vida media corta) y aparece un estado procoagulante transitorio, el mismo que explica la necrosis cutánea por cumarínicos. Por eso nunca se usan solos para empezar a tratar una TVP. Hay que solaparlos con heparina o fondaparinux al menos 5 días y hasta tener un INR 2-3 en dos determinaciones. Las otras tres opciones sí sirven como tratamiento inicial y ambulatorio.

Por qué no las otras

• 1. Rivaroxabán, anti-Xa oral directo. Sirve para iniciar en monoterapia: 15 mg/12 h durante 21 días y luego 20 mg/día. Es ideal para el alta en una TVP sin TEP, igual que apixabán.
• 2. Enoxaparina, HBPM subcutánea. Actúa de forma inmediata y permite el tratamiento domiciliario. Es el estándar para iniciar, sola o como puente hasta el antivitamina K.
• 4. Fondaparinux, pentasacárido anti-Xa indirecto subcutáneo. Tiene eficacia inmediata y está aprobado para el inicio del tratamiento de TVP/TEP. Es útil además si hay antecedente de trombocitopenia inducida por heparina.

Clave para el MIR: Los antivitamina K no sirven para iniciar la anticoagulación: necesitan solapamiento ≥5 días con heparina o fondaparinux hasta INR terapéutico. Rivaroxabán y apixabán sí pueden iniciarse solos.