Pregunta 139 · MIR 2023 — Fracaso renal con hipercalcemia y anemia: causa

Especialidad: Hematología · Del examen MIR 2023 (convocatoria 2022/23, examen del 21 de enero de 2023) · Preguntas MIR de Hematología 2023

Enunciado

139. Varón de 73 años que acude a urgencias por dolor en zona lumbosacra que irradia hacia ambos flancos e hipogastrio de dos semanas de evolución que no cede con ibuprofeno a dosis altas. Tiene antecedentes de hipertensión, aneurisma de aorta infrarrenal y hernia discal L5-S1. Refiere pérdida de 6 kg de peso en el ñltimo mes. Exploración: Regular estado general, palidez mucocutánea y puñopercusión renal dudosa bilateral, sin otros hallazgos. Analítica: Hb 8,2 g/dL, VCM 81 fL, leucocitos 6.330 (fórmula normal), glucosa 89 mg/dL, urea 228 mg/dL, creatinina 5,4 mg/dL, Na 134 mEq/L, K 5,1mEq/L, Ca 11,3 mg/dL, proteínas totales 8,2 g/dL, albúmina 3,0 g/dL, PCR 0,54 mg/dL. Orina: proteínas 30 mg/dL con proteinuria estimada 1,5 g/24h. Sedimento de orina: leucocitos 20-30/campo, eritrocitos >50/campo. ±Qué diagnóstico le parece más probable como causa del fracaso renal?:

  1. Nefropatía intersticial aguda por analgésicos.
  2. Mieloma múltiple.
  3. Pielonefritis aguda.
  4. Progresión del aneurisma aórtico con afectación bilateral de las arterias renales.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

139. ¿Qué diagnóstico le parece más probable como causa del fracaso renal?:

Respuesta correcta: 2. Mieloma múltiple.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Varón mayor con dolor óseo lumbar que no cede con AINE, pérdida de peso, anemia, hipercalcemia (11,3 mg/dL) e insuficiencia renal avanzada. El dato fino es el gap proteico: proteínas totales 8,2 con albúmina 3,0, es decir, unos 5,2 g/dL de globulinas, lo que sugiere un componente monoclonal. Es el cuadro CRAB completo (hiperCalcemia, insuficiencia Renal, Anemia y lesiones óseas, Bone). La proteinuria de 1,5 g/24 h con tira poco positiva (30 mg/dL) encaja con cadenas ligeras, que la tira reactiva apenas detecta. La PCR casi normal y la ausencia de fiebre van en contra de un proceso infeccioso. Lo más probable es mieloma múltiple con riñón de mieloma.

Por qué no las otras

  • 1. Nefritis intersticial por analgésicos/AINE. Explicaría la leucocituria y el FRA, pero no la hipercalcemia, la anemia previa, el gap proteico ni la pérdida de peso. Pensar en ella ante exantema, eosinofilia o eosinofiluria tras iniciar un fármaco.
  • 3. Pielonefritis aguda. Cursaría con fiebre, leucocitosis con neutrofilia y PCR elevada, y aquí la PCR está casi normal. Además, una pielonefritis bilateral rara vez causa un FRA tan grave con hipercalcemia y anemia.
  • 4. Isquemia renal bilateral por progresión del aneurisma aórtico. Daría un FRA brusco, con HTA o dolor abdominal agudo, y no explicaría la hipercalcemia, la hiperproteinemia ni el síndrome constitucional. Sospecharla ante un aneurisma disecante o trombosado con caída brusca del FG.

Clave para el MIR: Anciano con dolor óseo, anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal y gap proteico (proteínas totales − albúmina > 4 g/dL): piensa en mieloma múltiple (CRAB).

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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