Pregunta 189 · MIR 2025 — Somnolencia y alucinaciones con morfina e insuficiencia renal

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Paciente con morfina a dosis estable y buen control del dolor que desarrolla insuficiencia renal (FG 26 mL/min). La morfina se elimina por vía renal a través de sus metabolitos activos, la morfina-6-glucurónido (sedante) y la morfina-3-glucurónido (neuroexcitadora). Al caer el filtrado se acumulan. El resultado es la neurotoxicidad inducida por opioides (NIO): somnolencia, alucinaciones (típicamente táctiles o visuales), mioclonías, delirium e hiperalgesia. La actitud es reducir la dosis (en torno al 50%), hidratar y, si persiste, rotar a un opioide más seguro en IR (fentanilo, buprenorfina, metadona). El cuadro aparece justo con el deterioro renal, y eso orienta a esta causa.

Por qué no las otras

• 1. Metástasis cerebrales, con TC y aumento de corticoides. Son raras en el adenocarcinoma de páncreas y no hay focalidad neurológica. El desencadenante evidente es la caída del FG con morfina.
• 2. Psicosis esteroidea con retirada de corticoides. Es posible con dexametasona, pero suele dar euforia, insomnio o agitación, no somnolencia intensa. Además, no explica la relación con el deterioro renal.
• 3. Delirium hipoactivo tratado con neurolépticos. Puede ser la forma de presentación, pero lo prioritario es tratar la causa reversible (el opioide acumulado). Los neurolépticos solo serían sintomáticos y no de entrada.

Clave para el MIR: Morfina + insuficiencia renal = acumulación de metabolitos glucurónidos → neurotoxicidad (somnolencia, alucinaciones, mioclonías). Se trata reduciendo la dosis o rotando a fentanilo, buprenorfina o metadona.