Pregunta 105 · MIR 2016 — Meningitis aguda con shock y coma: manejo urgente

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Sospecha de meningitis bacteriana aguda con shock y coma. El tiempo hasta el antibiótico es lo que marca la mortalidad, y el coma obliga a hacer TAC antes de la PL. Por eso no se retrasa el tratamiento: hemocultivos, fluidoterapia y antibiótico empírico inmediato, con la dexametasona justo antes o a la vez que la primera dosis. El empírico en >50 años cubre neumococo (incluido el resistente), meningococo y Listeria: ceftriaxona (o cefotaxima) + vancomicina + ampicilina. Después se hace TAC y, si no hay contraindicación, PL. El antibiótico se ajusta luego según el LCR y los cultivos.

Por qué no las otras

• 2. TAC, fondo de ojo y antibiótico guiado por el Gram del LCR. Retrasa el antibiótico en un paciente en shock. El tratamiento empírico nunca espera a la imagen ni a la PL cuando la PL se va a demorar.
• 3. Antitérmico, dopamina y antibiótico cuando esté estable. Retrasa el antibiótico, que es la medida que más cambia el pronóstico. Además, el primer paso en la hipotensión es la fluidoterapia, no el vasopresor.
• 4. Ceftazidima + aciclovir + vancomicina. No cubre Listeria, que exige ampicilina por encima de 50 años. La ceftazidima es para meningitis posquirúrgica o nosocomial por Pseudomonas. Tampoco incluye dexametasona ni hemocultivos.

Clave para el MIR: En la meningitis bacteriana grave o con indicación de TAC: hemocultivos y dexametasona + cefalosporina de 3.ª + vancomicina (+ ampicilina si >50 años) antes del TAC y la PL.