Pregunta 115 · MIR 2014 — Neumonía neumocócica con fiebre persistente: actitud

Por qué es la correcta y por qué no las otras

El neumococo tiene una CMI muy baja (0,0125 mg/l): es plenamente sensible a penicilina y la dosis pautada es correcta. Si al 5.º día persiste la fiebre con un antibiótico adecuado, el problema no es el fármaco. Hay que buscar una complicación local que el antibiótico no resuelve por sí solo, y la más típica de la neumonía neumocócica es el derrame paraneumónico complicado o empiema. Se descarta con radiografía o ecografía torácica y toracocentesis si hay derrame. Si se confirma, requiere drenaje con tubo de tórax. También entran en el diagnóstico diferencial la fiebre por fármacos, la flebitis y los focos metastásicos.

Por qué no las otras

• 1. Cambiar a ceftriaxona. No es más eficaz frente a un neumococo sensible a penicilina. Solo tendría sentido ante resistencia intermedia o alta, o si se sospechara meningitis.
• 2. Añadir una quinolona. No aporta nada frente a un germen sensible ya tratado correctamente. Tampoco resolvería una colección purulenta, que necesita drenaje.
• 3. Cambiar a amoxicilina-clavulánico. El neumococo no produce betalactamasas, así que el clavulánico no añade actividad. Solo se justificaría ante sospecha de anaerobios o de H. influenzae productor.
• 5. Mantener el tratamiento esperando a que ceda. A las 72 h ya debería haber mejoría clínica. La fiebre persistente al 5.º día obliga a reevaluar y buscar complicaciones, no a esperar.

Clave para el MIR: Neumonía con antibiótico adecuado y germen sensible que no mejora en 72 h: busca complicaciones, sobre todo empiema (toracocentesis y drenaje), antes de cambiar el antibiótico.