Pregunta 95 · MIR 2015 — Insuficiencia suprarrenal con ACTH elevada: diagnóstico

Por qué es la correcta y por qué no las otras

El cuadro clínico (pérdida de peso, astenia, anorexia, amenorrea) encaja con una insuficiencia suprarrenal. El cortisol basal está bajo y no sube tras estimular con ACTH (de 108 a 123 nmol/l, muy lejos del umbral normal de unos 500-550). Eso indica que la glándula no responde. La ACTH plasmática está muy elevada (48 pmol/l, unas cuatro veces el límite superior): la hipófisis está intacta y aumenta su secreción al perder la retroalimentación negativa del cortisol. Cortisol bajo con ACTH alta y sin respuesta a la estimulación es el patrón de la enfermedad de Addison. En una mujer joven, la causa más probable es la adrenalitis autoinmune. La amenorrea puede deberse a la propia enfermedad sistémica o a un fallo ovárico autoinmune asociado (SPA).

Por qué no las otras

• 2. Insuficiencia suprarrenal secundaria, por déficit hipofisario de ACTH. En ella la ACTH estaría baja o inapropiadamente normal, no elevada. Además, la hiperpigmentación y el déficit mineralocorticoide suelen faltar.
• 3. Insuficiencia terciaria por déficit hipotalámico de CRH. También cursa con ACTH baja o normal, y responde a la estimulación con CRH. La ACTH muy alta la descarta.
• 4. Corticotropinoma (enfermedad de Cushing). La ACTH estaría alta, pero con cortisol elevado e hipercortisolismo clínico (aumento de peso, estrías), justo lo contrario de este caso.
• 5. Pedir más pruebas no es necesario. Cortisol bajo, ausencia de respuesta a ACTH y ACTH alta forman un patrón concluyente de insuficiencia primaria. Lo siguiente sería buscar la etiología (anticuerpos anti-21-hidroxilasa), no confirmar el diagnóstico.

Clave para el MIR: Cortisol bajo + ACTH alta = insuficiencia suprarrenal primaria. Cortisol bajo + ACTH baja o normal = secundaria o terciaria. Cortisol alto + ACTH alta = Cushing hipofisario o ACTH ectópica.