Pregunta 197 · MIR 2019 — Trastorno ácido-base tras reanimación con suero salino

Especialidad: Anestesia y urgencias · Del examen MIR 2019 (convocatoria 2018/19, examen del 2 de febrero de 2019) · Preguntas MIR de Anestesia y urgencias 2019

Enunciado

Una mujer de 22 años, previamente sana, sufre un politraumatismo secundario a un accidente de tráfico. Se queja de dolor torácico, está hipotensa y el equipo de emergencias le pauta oxigenoterapia, analgesia y 6 litros de suero salino isotónico para remontar la presión arterial. Ya en el hospital se aprecian múltiples fracturas costales en la Rx de tórax. En la analítica tiene sodio de 135 mmol/L, potasio de 3,8 mmol/L, cloro de 115 mmol/L y bicarbonato de 18 mmol/L. En los gases arteriales pCO2 de 39 mmHg y pH de 7,28. ¿Con esta información, cuál de las siguientes explicaciones es la acertada?:

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  1. Es probable que el tratamiento analgésico le haya adormilado y eso justificaría la acidosis respiratoria por hipoventilación.
  2. La paciente tiene una acidosis metabólica hiperclorémica que se puede explicar por el aporte de volumen.
  3. Se trata de una acidosis metabólica compensada con una alcalosis respiratoria.
  4. El cuadro es compatible con una acidosis metabólica con anión gap alto. Podría tratarse de una acidosis láctica secundaria a mala perfusión tisular por la hipotensión inicial.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

¿Con esta información, cuál de las siguientes explicaciones es la acertada?:

Respuesta correcta: 2. La paciente tiene una acidosis metabólica hiperclorémica que se puede explicar por el aporte de volumen.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

El pH de 7,28 indica acidemia. El HCO3 de 18 está bajo y la pCO2 no está elevada, así que el trastorno primario es una acidosis metabólica. El anión gap es Na − (Cl + HCO3) = 135 − (115 + 18) = 2, es decir, normal-bajo. Por tanto es una acidosis hiperclorémica, con un cloro de 115 claramente alto. Encaja con la infusión masiva de suero salino 0,9 %: 6 litros aportan mucho cloro y diluyen el bicarbonato. La compensación esperada (Winter: 1,5 × 18 + 8 = 35 ± 2) sería una pCO2 de 33-37. La pCO2 de 39 está algo por encima, compatible con hipoventilación leve por el dolor de las fracturas costales, pero no cambia el diagnóstico principal.

Por qué no las otras

  • 1. Acidosis respiratoria por hipoventilación tras la analgesia: exigiría una pCO2 elevada (>45) y un HCO3 normal o alto. Aquí la pCO2 es normal y el HCO3 está bajo, así que el trastorno primario es metabólico.
  • 3. Acidosis metabólica compensada con alcalosis respiratoria: con pH de 7,28 no está compensada. Además, una pCO2 de 39 no es alcalosis respiratoria; ni siquiera alcanza la compensación esperada (33-37).
  • 4. Acidosis metabólica con anión gap alto (láctica por hipoperfusión): el AG calculado es 2, no está elevado. La acidosis láctica por shock daría AG >12 con un cloro normal, no hipercloremia.

Clave para el MIR: Ante una acidosis metabólica, calcula siempre el anión gap: si es normal con Cl alto, piensa en hipercloremia, y tras grandes volúmenes de suero salino 0,9 %, en acidosis dilucional/hiperclorémica.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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