Pregunta 143 · MIR 2025 — Cáncer colorrectal metastásico MSI-H: primera línea

Por qué es la correcta y por qué no las otras

En el CCR metastásico, el estatus MSI-H/dMMR pesa más que el RAS a la hora de elegir la primera línea. Estos tumores tienen una carga mutacional altísima y muchos neoantígenos, por eso responden muy bien a los inhibidores de checkpoint. El ensayo KEYNOTE-177 comparó pembrolizumab en primera línea con quimioterapia ± anti-EGFR/anti-VEGF. Pembrolizumab duplicó la SLP (16,5 frente a 8,2 meses), dio respuestas más duraderas y tuvo menos toxicidad. Hoy son opciones de elección la inmunoterapia con anti-PD-1 (pembrolizumab) y la combinación nivolumab + ipilimumab (CheckMate 8HW). Que el tumor sea RAS nativo no cambia la decisión.

Por qué no las otras

• 1. Quimioterapia + anti-EGFR (cetuximab/panitumumab). Es la primera línea en el CCR RAS/BRAF nativo, pMMR/MSS y sobre todo de colon izquierdo. En MSI-H queda por detrás de la inmunoterapia.
• 3. Quimioterapia sola (FOLFOX/FOLFIRI). Fue el brazo control del KEYNOTE-177 y resultó inferior. Se reserva para pacientes frágiles o como base de combinaciones en tumores MSS.
• 4. Quimioterapia + antiangiogénico (bevacizumab). Es la primera línea del CCR MSS con RAS mutado o de colon derecho. En MSI-H es inferior a la inmunoterapia.

Clave para el MIR: CCR metastásico MSI-H/dMMR: la primera línea es la inmunoterapia (pembrolizumab, KEYNOTE-177), sea cual sea el RAS. El RAS/BRAF y la lateralidad solo deciden en los tumores MSS.