Pregunta 129 · MIR 2026 — Neurotoxicidad por morfina en insuficiencia renal: tratamiento

Especialidad: Geriatría y cuidados paliativos · Del examen MIR 2026 (convocatoria 2025/26, examen del 24 de enero de 2026) · Preguntas MIR de Geriatría y cuidados paliativos 2026

Enunciado

Un paciente con carcinoma de pulmón avanzado recibe morfina oral de liberación prolongada, 120 mg cada 12 horas, con medicación extra frecuente, de hasta 3 ó 4 veces al día. A pesar de ello, refiere dolor persistente (EVA 7/10). En los últimos días ha presentado mioclonías, sueños vívidos y leve confusión intermitente, sin fiebre ni datos de progresión tumoral. La función renal muestra un filtrado glomerular estimado de 40 mL/min/1,73m². ¿Cuál de las siguientes estrategias es la más adecuada para optimizar el control del dolor y mejorar la sintomatología?

  1. Aumentar la dosis de morfina un 25–50 % y asociar benzodiacepinas para controlar las mioclonías.
  2. Reducir la dosis de morfina a la mitad y añadir un coadyuvante no opioide (AINE).
  3. Rotar a fentanilo transdérmico calculando la dosis equianalgésica y reduciéndola un 30–50 % por tolerancia cruzada incompleta.
  4. Suspender el opioide oral y sustituirlo por buprenorfina sublingual a dosis bajas.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

129. Un paciente con carcinoma de pulmón avanzado recibe morfina oral de liberación prolongada, 120 mg cada 12 horas, con medicación extra frecuente, de hasta 3 ó 4 veces al día. A pesar de ello, refiere dolor persistente (EVA 7/10). En los últimos días ha presentado mioclonías, sueños vívidos y leve confusión intermitente, sin fiebre ni datos de progresión tumoral. La función renal muestra un filtrado glomerular estimado de 40 mL/min/1,73m². ¿Cuál de las siguientes estrategias es la más adecuada para optimizar el control del dolor y mejorar la sintomatología?

Respuesta correcta: 3. Rotar a fentanilo transdérmico calculando la dosis equianalgésica y reduciéndola un 30–50 % por tolerancia cruzada incompleta.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

El cuadro es una neurotoxicidad inducida por opioides (mioclonías, sueños vívidos, confusión) en un paciente con dolor mal controlado. La causa es la acumulación de metabolitos de la morfina (morfina-3 y 6-glucurónido), favorecida por la insuficiencia renal (FG 40). Subir la dosis empeoraría la toxicidad. Lo indicado es la rotación de opioide a uno sin metabolitos activos de eliminación renal, como el fentanilo. Se calcula la dosis equianalgésica y se reduce un 30-50 % por la tolerancia cruzada incompleta, para evitar sobredosificación. Se mantiene un rescate con un opioide de acción rápida.

Por qué no las otras

  • 1. Escalar la morfina con benzodiacepinas añadiría más metabolitos neurotóxicos y más sedación. Además, la BZD solo enmascara las mioclonías. Subir dosis solo vale si hay dolor sin toxicidad.
  • 2. Reducir la morfina a la mitad y añadir un AINE dejaría al paciente con más dolor. El AINE, además, está desaconsejado con FG 40 por su nefrotoxicidad.
  • 4. Cambiar a buprenorfina sublingual a dosis bajas no cubre la necesidad analgésica actual, que es alta. Además, como agonista parcial puede precipitar un síndrome de abstinencia. Como alternativa en insuficiencia renal se usaría con dosis equianalgésica, no a dosis bajas.

Clave para el MIR: Mioclonías, alucinaciones o confusión con morfina, sobre todo en insuficiencia renal, indican neurotoxicidad: rotar a fentanilo, metadona o buprenorfina reduciendo la dosis equianalgésica un 30-50 %.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

‹ Pregunta 128 · MIR 2026 · Delirium hiperactivo en últimos días con insuficiencia hepática · Pregunta 130 · MIR 2026 · Cáncer de próstata metastásico en anciano: valoración previa ›

Más preguntas MIR de Geriatría y cuidados paliativos

El examen completo · MIR 2026 (convocatoria 2025/26, examen del 24 de enero de 2026)