Pregunta 115 · MIR 2020 — Derrame pleural linfocítico con ADA elevada: diagnóstico

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Mujer joven con cuadro subagudo (un mes) de tos seca, fiebre y dolor pleurítico, y derrame unilateral. El líquido es un exudado de predominio linfocítico con ADA elevada (>40-45 U/L). Esta combinación en un paciente joven es prácticamente diagnóstica de tuberculosis pleural, con alto valor predictivo en zonas de prevalencia intermedia como España. El pH algo bajo y la glucosa normal o discretamente baja también encajan. La pleuritis TB es una reacción de hipersensibilidad, por eso el cultivo del líquido rinde poco y la biopsia pleural (granulomas) confirma. Otras causas de ADA alta, como el empiema, el linfoma o la AR, no cuadran con la edad, el predominio linfocítico y la clínica.

Por qué no las otras

• 1. Insuficiencia cardiaca: produce un trasudado (criterios de Light negativos), habitualmente bilateral o derecho, sin fiebre y con ADA baja. Sería la respuesta en un paciente mayor con disnea, edemas y cardiomegalia.
• 2. Síndrome de Meigs: tumor ovárico benigno (fibroma) con ascitis y derrame, típicamente derecho y trasudativo, sin fiebre. No explica la ADA elevada ni el exudado linfocítico.
• 3. Quilotórax: líquido lechoso con triglicéridos >110 mg/dL y quilomicrones, por lesión del conducto torácico (trauma, cirugía, linfoma). No cursa con fiebre ni con ADA alta.

Clave para el MIR: Exudado linfocítico con ADA >40-45 U/L en paciente joven = tuberculosis pleural hasta que se demuestre lo contrario; la biopsia pleural con granulomas lo confirma.