Pregunta 135 · MIR 2024 — Adenocarcinoma de páncreas irresecable: tratamiento paliativo

Especialidad: Cirugía general · Del examen MIR 2024 (convocatoria 2023/24, examen del 20 de enero de 2024) · Preguntas MIR de Cirugía general 2024

Enunciado

Mujer de 62 años que consulta por dolor abdominal persistente, pérdida de peso no intencionada de 10 kg en los últimos tres meses, ictericia y acolia. En las últimas horas presenta vómitos de retención gástrica. Las analíticas muestran elevación de bilirrubina y enzimas hepáticas así como hipopotasemia. La TC abdominal revela una masa en la cabeza del páncreas y proceso uncinado que provoca obstrucción de la vía biliar, infiltración inextirpable vascular, distensión y retención gástrica. Tras estabilizarla se efectúa ecoendoscopia con biopsia que demuestra la existencia de un adenocarcinoma pancreático con estenosis infranqueable del duodeno. ¿Cuál de las siguientes es la mejor actitud terapéutica?:

  1. Doble derivación bilio-digestiva.
  2. Intervención de Whipple.
  3. Intervención de Puestow.
  4. Coledocoduodenostomía.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

135. Mujer de 62 años que consulta por dolor abdominal persistente, pérdida de peso no intencionada de 10 kg en los últimos tres meses, ictericia y acolia. En las últimas horas presenta vómitos de retención gástrica. Las analíticas muestran elevación de bilirrubina y enzimas hepáticas así como hipopotasemia. La TC abdominal revela una masa en la cabeza del páncreas y proceso uncinado que provoca obstrucción de la vía biliar, infiltración inextirpable vascular, distensión y retención gástrica. Tras estabilizarla se efectúa ecoendoscopia con biopsia que demuestra la existencia de un adenocarcinoma pancreático con estenosis infranqueable del duodeno. ¿Cuál de las siguientes es la mejor actitud terapéutica?:

Respuesta correcta: 1. Doble derivación bilio-digestiva.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Adenocarcinoma de cabeza de páncreas irresecable (infiltración vascular) con dos problemas a la vez: ictericia obstructiva y obstrucción duodenal infranqueable. El objetivo es paliativo. Hay que resolver ambas obstrucciones. Con estenosis duodenal infranqueable no se puede usar la vía endoscópica transpapilar (CPRE con prótesis biliar). La opción clásica es la doble derivación quirúrgica: hepaticoyeyunostomía (o coledocoyeyunostomía) en Y de Roux más gastroyeyunostomía. Hoy existen alternativas endoscópicas, como la prótesis duodenal más el drenaje biliar guiado por ecoendoscopia. Entre las opciones ofrecidas, la única que trata las dos obstrucciones es la doble derivación bilio-digestiva.

Por qué no las otras

  • 2. Duodenopancreatectomía cefálica (Whipple). Es la cirugía con intención curativa del tumor de cabeza de páncreas resecable. Aquí la infiltración vascular lo hace irresecable, así que no está indicada.
  • 3. Puestow: pancreaticoyeyunostomía laterolateral. Se usa en la pancreatitis crónica con conducto de Wirsung dilatado y dolor. No tiene papel en el adenocarcinoma ni resuelve la obstrucción biliar o duodenal.
  • 4. Coledocoduodenostomía: anastomosa el colédoco al duodeno, justo el segmento estenosado e infiltrado por el tumor. Además no soluciona la retención gástrica.

Clave para el MIR: Cáncer de páncreas irresecable con ictericia y obstrucción duodenal: paliar ambas. Doble derivación (hepaticoyeyunostomía + gastroyeyunostomía) o alternativas endoscópicas. El Whipple solo si es resecable.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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