Pregunta 227 · MIR 2014 — Hemotórax traumático: manejo inicial

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Politraumatizado con derrame pleural postraumático: hay que pensar en hemotórax hasta que se demuestre lo contrario. Ocupa solo el tercio inferior, lo que corresponde a un hemotórax pequeño-moderado. El paciente está algo taquicárdico, pero hemodinámicamente aceptable. El tratamiento de entrada es un tubo de drenaje torácico de grueso calibre (28-32 Fr o más), colocado en el 5º espacio intercostal, línea axilar media. Así se evacua la sangre, se reexpande el pulmón, se evita el hemotórax coagulado o el fibrotórax y se puede cuantificar el sangrado. Se acompaña de monitorización estrecha. La mayoría se resuelven así, porque el sangrado suele venir de vasos pulmonares de baja presión.

Por qué no las otras

• 1. Toracotomía urgente de entrada. No está indicada aquí. Se reserva para drenaje inicial >1.500 ml, débito >200 ml/h durante 2-4 h o inestabilidad hemodinámica persistente pese a reposición.
• 2. Abstención terapéutica. Aunque el sangrado suele autolimitarse, la sangre retenida debe evacuarse para evitar coágulo retenido, empiema y fibrotórax, y para controlar el débito.
• 4. Punción evacuadora con aguja. Es la maniobra urgente del neumotórax a tensión; no sirve para evacuar sangre, que es densa y coagula. El hemotórax requiere tubo grueso.
• 5. Quilotórax. Es raro y tardío tras traumatismo, y aparece días después. Además, la dieta restringe triglicéridos de cadena larga y se sustituyen por los de cadena media.

Clave para el MIR: Derrame pleural en traumatismo = hemotórax: tubo de tórax grueso y monitorizar débito; toracotomía si >1.500 ml inicial, >200 ml/h mantenido o inestabilidad.