Pregunta 5 · MIR 2023 — Soplo sistólico que aumenta con Valsalva: diagnóstico

Por qué es la correcta y por qué no las otras

La clave es la respuesta del soplo al Valsalva. Al reducirse la precarga, el VI se vacía y se hace más pequeño. El septo hipertrófico y la valva anterior mitral (SAM) se acercan, así que aumenta la obstrucción dinámica del tracto de salida. Por eso el soplo sistólico paraesternal izquierdo se hace más intenso y largo. Es el comportamiento típico de la MCH obstructiva, compartido solo con el prolapso mitral. El ECG apoya el diagnóstico: criterios de HVI, con R alta en aVL y S muy profundas en V1-V3, más eje izquierdo por hemibloqueo anterior. A esto se suma disnea de esfuerzo en un paciente sin HTA ni otros factores de riesgo que expliquen la hipertrofia.

Por qué no las otras

• 1. Insuficiencia tricuspídea: es un soplo de cavidades derechas. Aumenta con la inspiración (signo de Rivero-Carvallo) y disminuye con el Valsalva, porque cae el retorno venoso. Además, el ECG no muestra datos de sobrecarga derecha.
• 2. Estenosis aórtica: también da HVI y soplo sistólico eyectivo, pero su obstrucción es fija. Con el Valsalva baja el flujo y el soplo disminuye. Aumentaría con la cuclillas o la elevación de piernas.
• 4. Insuficiencia mitral: soplo holosistólico apical irradiado a axila que disminuye con el Valsalva. La excepción es el prolapso mitral, donde el clic se adelanta y el soplo se alarga.

Clave para el MIR: Soplo sistólico que aumenta con Valsalva o bipedestación y disminuye con cuclillas o handgrip: MCH obstructiva (o prolapso mitral). Casi todos los demás soplos disminuyen con el Valsalva.