Pregunta 55 · MIR 2015 — Disnea y ortopnea tras infección respiratoria en EPOC: actitud

Especialidad: Cardiología · Del examen MIR 2015 (convocatoria 2014/15) · Preguntas MIR de Cardiología 2015

Enunciado

Paciente de 79 años, hipertenso, hiperlipidémico, diabético y con EPOC en tratamiento con anticolinérgicos inhalados. Presenta fibrilación auricular crónica en tratamiento anticoagulante con dicumarínicos. Tras un cuadro de 3 días de tos, expectoración amarilla y fiebre de 38°C, presenta en las últimas 24 h empeoramiento progresivo con disnea de esfuerzo, ortopnea y edemas maleolares. A la exploración destaca una TA de 170/95 mmHg, disnea con frecuencia respiratoria de 20 rpm y auscultación con sibilancias bilaterales y crepitantes en bases. Taquiarritmia a 110 lpm. Discretos edemas maleolares. ¿Cuál es el planteamiento a seguir?

  1. El paciente probablemente presente una neumonía y lo prioritario es realizar una Rx de torax para confirmarlo.
  2. Probablemente se trate de una agudización de su EPOC debido a una sobreinfección respiratoria. Reforzar el tratamiento de base con un beta-2 inhalado, corticoides y antibióticos y vigilar evolución.
  3. Es probable que tenga un componente de insuficiencia cardiaca izquierda asociada a una infección respiratoria febril. Sería prioritario el tratarlo con vasodilatadores y diuréticos además del tratamiento que corresponda a su infección respiratoria, broncodilatadores, etc.
  4. El paciente no está clasificado de la gravedad de su EPOC por lo que indicaría una espirometría inmediata para ajustar el tratamiento a la gravedad de la obstrucción. Asociaría además un antibiótico dado el cuadro aparente de sobreinfección respiratoria.
  5. Un ecocardiograma sería la primera exploración a realizar para descartar un posible componente de insuficiencia cardiaca asociado al cuadro de EPOC agudizado que presenta el paciente.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

Paciente de 79 años, hipertenso, hiperlipidémico, diabético y con EPOC en tratamiento con anticolinérgicos inhalados... ¿Cuál es el planteamiento a seguir?

Respuesta correcta: 3) Es probable que tenga un componente de insuficiencia cardiaca izquierda asociada a una infección respiratoria febril. Sería prioritario el tratarlo con vasodilatadores y diuréticos además del tratamiento que corresponda a su infección respiratoria, broncodilatadores, etc.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

El cuadro arranca como una infección respiratoria, pero en 24 h aparecen ortopnea, disnea de esfuerzo, edemas maleolares y crepitantes en bases, con HTA de 170/95 y FA rápida a 110 lpm. Son datos de insuficiencia cardiaca descompensada. La infección y la taquiarritmia actúan como desencadenantes en un paciente con mucho riesgo cardiovascular. Las sibilancias pueden ser asma cardial y no solo EPOC. El planteamiento correcto es diagnóstico clínico y tratamiento inmediato. Con TA alta, lo indicado son vasodilatadores (nitratos) y diuréticos de asa. A la vez se trata la causa: antibiótico y broncodilatadores. No hay que esperar a pruebas para empezar.

Por qué no las otras

  • 1. Neumonía como diagnóstico y Rx como prioridad. La Rx es útil, pero no es lo prioritario ni explica sola la ortopnea, los edemas y la HTA. Se trata primero y se completan las pruebas después.
  • 2. Agudización de EPOC tratada solo con β2, corticoides y antibiótico. Ignora los signos de congestión. Los corticoides retienen líquidos y los β2 empeoran la FA rápida, así que solos agravarían la IC.
  • 4. Espirometría inmediata para estadificar la EPOC. Nunca se hace en agudización: se infravalora la obstrucción. Se realiza en fase estable, al menos unas semanas tras la exacerbación.
  • 5. Ecocardiograma como primera exploración. El diagnóstico de IC aguda es clínico y el tratamiento no debe retrasarse. El eco se hace después para valorar FEVI y valvulopatías, o si la etiología no está clara.

Clave para el MIR: En el EPOC con infección respiratoria, la ortopnea, los edemas, los crepitantes y la HTA indican IC descompensada: tratar ya con diuréticos y vasodilatadores, además del tratamiento del desencadenante.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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