Pregunta 195 · MIR 2019 — Monoartritis aguda de rodilla con líquido inflamatorio: conducta

Especialidad: Reumatología · Del examen MIR 2019 (convocatoria 2018/19, examen del 2 de febrero de 2019) · Preguntas MIR de Reumatología 2019

Enunciado

Hombre de 50 años con antecedente de ingreso reciente por cuadro de hemorragia digestiva aguda. Acude a urgencias por cuadro agudo de dolor de rodilla que comienza esa noche, con enrojecimiento e impotencia funcional, dolor al roce y febrícula. En la exploración tiene también signos inflamatorios en primera articulación metatarsofalángica. Se realiza analítica general con hemograma normal, creatinina e iones normales y PCR 2 mg/dL. El líquido sinovial es amarillento no filante y con 5000 leucocitos/mm3 con 85% de polimorfonucleares y glucosa de 101 mg/dL. ¿Qué le parece lo más correcto a realizar?

  1. Artrocentesis para hacer una tinción de Gram y cultivo del líquido articular y examinar el líquido al microscopio de luz polarizada.
  2. Solicitar determinación de ácido úrico e iniciar tratamiento empírico con colchicina y alopurinol.
  3. Solicitar una radiografía simple y una gammagrafía ósea con tecnecio 99m.
  4. Solicitar 2 hemocultivos e iniciar tratamiento antimicrobiano con ceftazidima intravenosa.

Solución

Según la plantilla definitiva del Ministerio de Sanidad

¿Qué le parece lo más correcto a realizar?

Respuesta correcta: 1. Artrocentesis para hacer una tinción de Gram y cultivo del líquido articular y examinar el líquido al microscopio de luz polarizada.

Por qué es esta y no las demás lo ves al responderla aquí, y sin límites con Premium

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Es una monoartritis aguda con afectación de la 1.ª MTF: muy sugestiva de gota, pero con febrícula y PCR elevada no se puede descartar una artritis séptica. El líquido es inflamatorio (5000 leucocitos, 85% PMN, glucosa normal), no purulento, y eso tampoco excluye infección. Ante toda artritis aguda, la prueba clave es el análisis del líquido sinovial: Gram y cultivo para descartar infección y microscopio de luz polarizada para buscar cristales. Los cristales de urato son en aguja y con birrefringencia negativa; los de pirofosfato son romboidales y con birrefringencia positiva. Así se llega al diagnóstico de certeza antes de tratar.

Por qué no las otras

  • 2. Ácido úrico y colchicina con alopurinol. La uricemia puede ser normal en la crisis y no diagnostica. Además, el alopurinol no se inicia en plena crisis. El diagnóstico exige ver cristales.
  • 3. Radiografía y gammagrafía con Tc-99m. No aportan el diagnóstico de una artritis aguda. La Rx puede mostrar condrocalcinosis o erosiones crónicas, pero no sustituye al estudio del líquido sinovial.
  • 4. Hemocultivos y ceftazidima i.v. El tratamiento empírico se plantearía si el líquido fuera séptico (>50.000 leucocitos, glucosa baja) o hubiera sepsis. Antes hay que tomar Gram y cultivo, y la ceftazidima no cubre bien S. aureus.

Clave para el MIR: Ante una monoartritis aguda, el primer paso es la artrocentesis con Gram, cultivo y luz polarizada: el diagnóstico de gota o de pseudogota es por cristales, y siempre hay que descartar infección.

Respóndela aquí como en el examen: corrección al momento y la explicación de por qué es la correcta y por qué no las demás.

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