Pregunta 141 · MIR 2026 — Hiponatremia hipoosmolar tras cambio de antihipertensivo: diagnóstico

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Hiponatremia hipoosmolar (257 mOsm/kg), por lo que se descartan las formas iso/hiperosmolares. Paciente euvolémica, sin edemas y con Na urinario elevado (>30 mEq/L): orienta a pérdida renal de sodio o a un patrón tipo SIADH. El dato clave es temporal: hace un mes se cambió el antihipertensivo a enalapril-hidroclorotiazida, con analítica previa normal. Las tiazidas causan hiponatremia sobre todo en mujeres mayores y en las primeras semanas. El mecanismo es la inhibición del cotransportador Na-Cl del túbulo distal, que impide diluir la orina, junto con un aumento de ADH. El cuadro remeda un SIADH. El potasio normal no lo descarta.

Por qué no las otras

• 2. Insuficiencia suprarrenal: también da hiponatremia con Na urinario alto, pero el déficit mineralocorticoide se acompaña de hiperpotasemia, hipotensión y depleción de volumen. Aquí hay K normal, TA normal y una clara relación temporal con el fármaco.
• 3. Potomanía: la ingesta masiva de agua (o cerveza con poco soluto) produce hiponatremia con orina muy diluida y Na urinario bajo (<20) y osmolaridad urinaria <100. No encaja con un Na urinario de 45.
• 4. Hiperglucemia: da hiponatremia hiperosmolar (translocacional), no pseudohiponatremia. La pseudohiponatremia (hipertrigliceridemia, paraproteínas) es isoosmolar. Aquí la osmolaridad está baja, así que ninguna de las dos aplica.

Clave para el MIR: Ante una hiponatremia hipoosmolar euvolémica con Na urinario alto en una mujer mayor que ha empezado hace poco con una tiazida, sospecha hiponatremia por tiazidas. Mide siempre primero la osmolaridad plasmática.