Pregunta 117 · MIR 2024 — Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: tratamiento de primera línea

Por qué es la correcta y por qué no las otras

Es una IC con FEVI reducida (25 %), no isquémica, probablemente miocardiopatía dilatada o miocarditis tras un cuadro viral, con BRI. Las guías ESC 2021 recomiendan iniciar cuanto antes los cuatro pilares que reducen mortalidad y reingresos, todos con clase I: betabloqueante (bisoprolol, carvedilol, metoprolol o nebivolol), ARM (espironolactona o eplerenona), ARNI (sacubitrilo-valsartán, preferible a IECA/ARA-II) e iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina). Los diuréticos alivian la congestión, pero no cambian el pronóstico. Si persiste FEVI ≤35 % pese a 3 meses de tratamiento óptimo, con BRI y QRS ≥150 ms, se valorará además TRC.

Por qué no las otras

• 1. Incluye digoxina en lugar de ARM. La digoxina reduce hospitalizaciones pero no mortalidad. Se reserva para pacientes sintomáticos pese al tratamiento óptimo o con FA para control de frecuencia.
• 2. Sustituye el ARNI por ivabradina. La ivabradina es un fármaco de segunda línea: se añade si persiste FC ≥70 lpm en ritmo sinusal pese a betabloqueante a dosis máxima tolerada, nunca en lugar de un pilar.
• 3. Incluye milrinona, un inotrópico inhibidor de la PDE3 i.v. de uso agudo en shock cardiogénico o bajo gasto. Su uso crónico aumenta la mortalidad, así que no mejora el pronóstico.

Clave para el MIR: IC con FEVI reducida: cuatro pilares pronósticos con clase I (betabloqueante, ARM, ARNI/IECA e iSGLT2). Ivabradina, digoxina y TRC se añaden después según el contexto; los inotrópicos solo en fase aguda.